非侵入性腦刺激在腦卒中康復(fù)中的研究進(jìn)展

王藝霏，何佳佳，田浩

在世界范圍內(nèi)，腦卒中是導(dǎo)致全球成人死亡的第二大原因，也是導(dǎo)致殘疾的第三大原因。隨著醫(yī)療水平及科普的進(jìn)步，越來越多的人在腦卒中后幸存，但經(jīng)常需要全面的康復(fù)治療，以減少損害和提高生活質(zhì)量。對那些腦卒中后存活下來的人來說，其繼發(fā)的功能障礙不僅影響到個(gè)人及其家庭，而且還增加了衛(wèi)生單位資源和社區(qū)服務(wù)的負(fù)擔(dān)。眾所周知，神經(jīng)細(xì)胞不可再生，但可以通過調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連接來實(shí)現(xiàn)功能上的改變，此為神經(jīng)可塑性。神經(jīng)可塑性是腦卒中功能損傷后恢復(fù)的基礎(chǔ)。這為我們通過非侵入性腦刺激技術(shù)調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性而改善腦卒中后繼發(fā)功能障礙提供了依據(jù)。

非侵入性腦刺激技術(shù)(Noninvasive brain stimulation，NIBS)是相對于侵入性腦刺激(deep brain stimulation，DBS)而言，指使用非侵入、無創(chuàng)傷的方式穿透過顱骨對腦組織加以刺激，以達(dá)到激動(dòng)/抑制相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生一定應(yīng)用效果。廣義上來講，聲、光、電、磁等信號(hào)，只要能穿透顱骨向神經(jīng)組織施加刺激的，都可以稱之為非侵入性神經(jīng)刺激技術(shù)。目前研究應(yīng)用較多的是通過放置在頭部的刺激裝置(線圈、電極等)，利用磁、電等原理和手段，經(jīng)過頭顱作用于腦組織的一類技術(shù)，最具代表性的為經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)。非侵入性腦刺激技術(shù)由于其便捷、易行、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用前景廣闊。本文就這兩種技術(shù)在腦卒中康復(fù)中應(yīng)用的作用原理及研究進(jìn)展做一綜述。

1 常見非侵入性腦刺激技術(shù)

1.1 經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS) TMS提供了一種無需侵入性手術(shù)即可在大腦中誘發(fā)電流的方法，它使用電磁感應(yīng)作為一種高效、無痛的方式，在大腦中產(chǎn)生電流，使目標(biāo)神經(jīng)元群放電。根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)定律，磁場可以無衰減地通過頭皮或頭骨穿透大腦，并在大腦皮層實(shí)時(shí)地產(chǎn)生亞或閾上電流。來自經(jīng)顱磁刺激的單一脈沖可以在刺激部位的神經(jīng)元中觸發(fā)動(dòng)作電位。最常見的刺激部位是初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層(motor area，M1)，可以通過表面肌電圖電極從患側(cè)肢體肌肉中記錄下運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials,MEPs)。經(jīng)顱磁刺激的強(qiáng)度，是根據(jù)每個(gè)病人的運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold,MT)的興奮性量身定制的。MT增加，通常在M1或皮質(zhì)脊髓束受到損壞(例如腦卒中或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病)時(shí)被檢測到，而在運(yùn)動(dòng)通路過度興奮(如癲癇)時(shí)則被檢測到降低。TMS主要有三種刺激模式：單脈沖刺激、雙脈沖刺激、重復(fù)刺激。重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是指在相同的皮質(zhì)區(qū)域以不同的頻率和序列間隔進(jìn)行一系列連續(xù)刺激，包括高頻(HF-rTMS)刺激(> 1 Hz)和低頻(LF-rTMS)刺激(1Hz)[1]。改變經(jīng)顱磁刺激的刺激頻率可達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的，高頻率刺激可產(chǎn)生刺激部位神經(jīng)興奮效果，低頻率則產(chǎn)生抑制效果。

1.2 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS) tDCS是非侵入性腦刺激的一種形式，通過放置在頭皮上的電極向腦組織傳遞低振幅的直流電(通常為0.5～4mA，最常應(yīng)用1～2mA)。tDCS陽極與陰極間形成的恒定電場能對大腦皮層神經(jīng)元產(chǎn)生影響，促使鈉鉀泵轉(zhuǎn)運(yùn)及局部跨膜離子濃度發(fā)生變化。其作用是調(diào)節(jié)刺激區(qū)域的興奮性并改變觸發(fā)動(dòng)作電位的概率，但與經(jīng)顱磁刺激不同，tDCS不誘導(dǎo)動(dòng)作電位，它的作用被認(rèn)為主要是調(diào)節(jié)性的，通過改變膜的極性來改變觸發(fā)動(dòng)作電位的幾率，以調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性[2]。tDCS比TMS的刺激部位更分散[3]。多數(shù)情況下，陽極tDCS使神經(jīng)元的靜息膜電位去極化，從而提高自發(fā)神經(jīng)元放電的速度并增加皮層興奮性，而陰極tDCS通過將靜息膜電位向超極化方向移動(dòng)，從而降低神經(jīng)元的興奮性。

2 非侵入性腦刺激技術(shù)應(yīng)用原理

2.1 作用機(jī)制 非侵入腦刺激技術(shù)的作用機(jī)制較復(fù)雜，尚不完全清楚。目前較為公認(rèn)的機(jī)制有以下幾方面。

2.1.1 調(diào)節(jié)大腦可塑性 人腦的結(jié)構(gòu)和功能可隨內(nèi)外環(huán)境的變化而發(fā)生適應(yīng)性改變。誘導(dǎo)大腦可塑性發(fā)生改變的主要機(jī)制包括神經(jīng)細(xì)胞軸突的側(cè)枝出芽、新生的側(cè)枝建立新的突觸聯(lián)系、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)及受體的變化、腦組織膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量的變化等。當(dāng)掌握某種新的運(yùn)動(dòng)技能后，大腦中相關(guān)的神經(jīng)功能區(qū)、核團(tuán)及細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)均可發(fā)生可塑性變化[4]。根據(jù)赫布理論，突觸前神經(jīng)元向后神經(jīng)元持續(xù)重復(fù)刺激可致傳遞效能增強(qiáng)，可能是通過構(gòu)建新的連接或經(jīng)歷代謝變化而提高溝通能力的。此為突觸可塑性的一個(gè)體現(xiàn)。NIBS能夠增強(qiáng)海馬突觸的可塑性，通過誘導(dǎo)長時(shí)程增強(qiáng)(long-term potentiation;LTP)和上調(diào)神經(jīng)可塑性相關(guān)蛋白，如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)或N-甲基-D-天冬氨酸受體(N- methyl -d- aspartate receptor，NMDARs)實(shí)現(xiàn)。海馬突觸可塑性可直接影響海馬功能,尤其是學(xué)習(xí)和記憶能力的建立和維持。多個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)NIBS抑制性刺激可使腦源性神經(jīng)因子的表達(dá)降低，且可通過影響刺激皮層區(qū)的遞質(zhì)水平，如N-甲基-D-天冬氨酸(N- methyl -d- aspartate，NMDA)和γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid，GABA)，調(diào)控大腦神經(jīng)元活性[5]。NIBS可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，為其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。

2.1.2 影響膜電位和離子通道 NIBS可直接作用于膜電位和離子通道，使神經(jīng)元的靜息電位發(fā)生改變，從而調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，發(fā)揮調(diào)控神經(jīng)元活動(dòng)的作用。

2.1.3 調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡 缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)，腦缺血半暗區(qū)(Semidark area of cerebral ischemia，CIP)神經(jīng)元發(fā)生可逆損傷，引起的神經(jīng)炎癥可加重腦損傷程度，從而將損傷轉(zhuǎn)為不可逆。在腦卒中繼發(fā)神經(jīng)炎癥反應(yīng)的病理生理過程中，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮著重要作用。活化的膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)釋放多種有毒物質(zhì)，如炎性細(xì)胞因子、一氧化氮、活性氧等，使CIP的微環(huán)境惡化，加劇神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加重缺血損傷。NIBS在腦卒中超急性期通過影響小膠質(zhì)細(xì)胞極化、抑制CIP星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化和抑制炎癥反應(yīng)而降低梗死面積和神經(jīng)元凋亡，從而加速功能恢復(fù)。近期研究發(fā)現(xiàn)NIBS治療可以顯著降低CIP中促炎細(xì)胞因子的水平(如IL-1β、IL-6、TNF-α)，提高抗炎因子IL-10的水平，與既往研究一致[6]。

2.1.4 增加大腦血流量 NIBS可通過改變皮質(zhì)興奮性影響神經(jīng)-血管耦合或調(diào)節(jié)腦血管反應(yīng)性，改善腦卒中后損傷大腦的血液灌注及腦代謝，挽救缺血半暗帶可逆轉(zhuǎn)的腦組織，從而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用[7]。

2.1.5 調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) tDCS誘導(dǎo)的皮層下網(wǎng)絡(luò)的同步和共振，可以增強(qiáng)腦內(nèi)不同區(qū)域的功能連通性，對腦卒中康復(fù)有很大幫助。

2.2 三種腦卒中功能恢復(fù)的作用模型

2.2.1 交互性半球間抑制(reciprocal interhemispheric inhibition，rIHI) 正常大腦中，兩側(cè)大腦半球作為相對獨(dú)立的功能單位，通過胼胝體與對側(cè)形成聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)相互抑制而達(dá)到半球間的功能平衡。有研究發(fā)現(xiàn)，一側(cè)大腦半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1區(qū))可以通過興奮性神經(jīng)元胼胝體與對側(cè)抑制性酪氨酸能的中間神經(jīng)元形成的突觸將抑制信號(hào)作用于對側(cè)大腦半球M1區(qū)，實(shí)現(xiàn)半球間抑制[8]。腦損傷后，大腦半球間平衡被打破，患側(cè)半球自身興奮性降低的情況下，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的過度抑制，使患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性進(jìn)一步降低，使功能障礙難以恢復(fù)。NIBS可增加患側(cè)興奮性，抑制健側(cè)興奮性，使大腦半球間的皮質(zhì)興奮性達(dá)到新的平衡，促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

2.2.2 代償模型 代償模型認(rèn)為未患病的半球活動(dòng)可能有助于腦卒中后的功能恢復(fù)，即健側(cè)大腦半球網(wǎng)絡(luò)中的活動(dòng)代替了受損區(qū)喪失的那些功能。在NIBS的應(yīng)用上，認(rèn)為病變側(cè)皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)連接減少，可通過進(jìn)一步促進(jìn)和激活健側(cè)大腦皮質(zhì)來代償。這與交互性半球間抑制模型支持的治療模式完全相反。

2.2.3 “雙相平衡”恢復(fù)模型 由于腦卒中事件發(fā)生時(shí)間、殘留功能、病變大小和位置的變化即個(gè)體差異的存在，近幾年引入了結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備概念來將前兩種模型合并成一個(gè)新的模型——“雙相平衡”恢復(fù)模型。結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備描述了患側(cè)半球運(yùn)動(dòng)區(qū)和皮質(zhì)脊髓束的剩余功能，可預(yù)測個(gè)體患者的恢復(fù)程度。該模型將大腦半球間的平衡和功能恢復(fù)與病變未累及的結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備聯(lián)系起來，通過評估卒中后神經(jīng)通路和連接的保留程度，決定使用哪種策略。結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備的數(shù)量決定了半球間抑制模型是否優(yōu)于代償模型：當(dāng)結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備高時(shí)，選擇半球間抑制模型策略；結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備少的患者中選用代償模型則更能有利于恢復(fù)。

3 非侵入腦刺激在卒中后各項(xiàng)功能障礙的應(yīng)用

3.1 卒中后運(yùn)動(dòng)障礙 根據(jù)國際上最新的國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)合會(huì)關(guān)于rTMS治療用途的指南，LF-rTMS刺激健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層可能在急性運(yùn)動(dòng)性腦卒中中產(chǎn)生有利影響，并且在慢性運(yùn)動(dòng)性腦卒中中可能效果更為顯著。HF-rTMS刺激患側(cè)也可能對急慢性運(yùn)動(dòng)性卒中有治療作用。rTMS可改善手的靈活性[9]，主要表現(xiàn)為提高手指的協(xié)調(diào)性和有效操縱物體的能力。腦卒中患者的步行和平衡能力經(jīng)常受損，而rTMS可有效幫助步行和平衡功能的恢復(fù)[10]。痙攣是腦卒中后的另一種常見并發(fā)癥，rTMS已被提出可作為緩解痙攣的康復(fù)工具[11]。此外，在卒中后運(yùn)動(dòng)障礙方面，經(jīng)顱磁刺激技術(shù)不僅能用于康復(fù)治療，還可以用于評估運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)檢測不僅可以評價(jià)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能損傷的程度，也是判斷預(yù)后的重要客觀指標(biāo)。若梗死部位累及到了錐體束或大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，則MEP的異常率高，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙越難恢復(fù)。國內(nèi)外多項(xiàng)研究均證實(shí)MEP波形消失或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長的患者，較MEP波形正?；颊甙c瘓程度重，預(yù)后更差[12]。Keying等[13]驗(yàn)證了tDCS可以促進(jìn)腦缺血模型大鼠腦室下區(qū)域(Subventricular region，SVZ)中的神經(jīng)干細(xì)胞(Neural stem cells，NSC)的增殖，加速NSC從SVZ向缺血紋狀體遷移，顯著加速了運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)。陽極tDCS刺激慢性卒中患者患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)可以促進(jìn)患肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，陰極tDCS刺激患側(cè)M1區(qū)有助于上肢較重癱瘓的慢性卒中患者上肢功能的恢復(fù)[14]。陰極陽極刺激對比發(fā)現(xiàn)陰極tDCS更有利于手功能的恢復(fù)。tDCS也被證明對腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)能力和學(xué)習(xí)能力有益[15]。然而與上肢相比，下肢M1區(qū)在半球間裂中更內(nèi)側(cè)更深， tDCS電極相對于皮質(zhì)區(qū)的尺寸較大，可能使電流擴(kuò)散，且tDCS本身刺激部位就較分散，刺激易影響到對側(cè)半球。下肢M1代表區(qū)的深度可能對傳統(tǒng)tDCS應(yīng)用中電流的穿透和深度構(gòu)成挑戰(zhàn)。

3.2 卒中后單側(cè)空間忽視 單側(cè)空間忽視(Unilateral Spatial Neglect，USN)是一種對側(cè)空間意識(shí)障礙，常伴隨單側(cè)大腦損傷。TMS在USN的應(yīng)用上多用于抑制健側(cè)大腦半球，通過半球間抑制改善患側(cè)大腦功能。Brighina 等[16]將低頻rTMS(1Hz)作用于單側(cè)空間忽視患者的健側(cè)大腦半球，發(fā)現(xiàn)有明顯的治療效果。后人重復(fù)類似試驗(yàn)也有確切效果[17]。對近些年經(jīng)顱磁刺激治療USN研究的案例進(jìn)行分析，50%的這些研究被評為高質(zhì)量研究。使用tDCS治療USN的研究較少。在初步研究中，對患側(cè)半球進(jìn)行單次興奮性刺激(陽極tDCS)或?qū)?cè)半球行抑制性刺激(陰極tDCS)可提高USN患者完成直線二等分及其他任務(wù)能力，tDCS應(yīng)用于后頂葉皮層的可用于調(diào)節(jié)視覺空間處理，而這種效果是通過影響半球間交互網(wǎng)絡(luò)來發(fā)揮的。在雙盲隨機(jī)交叉研究中,Sunwoo等[18]比較了單一模式與雙模式的影響(即陽極作用于患側(cè)半球，同時(shí)陰極作用于健側(cè)半球),發(fā)現(xiàn)單雙模tDCS 治療USN都是安全有效的。另一項(xiàng)雙盲，單例，交叉研究[19]，采用雙頂葉tDCS的組合方法(陽極應(yīng)用于右后頂葉皮質(zhì)，陰極應(yīng)用于左后頂葉皮質(zhì))和認(rèn)知訓(xùn)練的聯(lián)合方法，顯示雙頂葉tDCS比單側(cè)的標(biāo)準(zhǔn)治療更能改善USN，且治療后3個(gè)月仍觀察到有益作用。這些發(fā)現(xiàn)也表明經(jīng)顱直流電刺激誘發(fā)的半球間頂葉平衡調(diào)節(jié)可用于臨床改善忽視患者的視覺空間注意缺陷。

3.3 卒中后吞咽障礙 吞咽困難在腦卒中患者中極為常見，易引起吸入性肺炎等不良后果。近期研究發(fā)現(xiàn)，以代表吞咽肌肉的M1區(qū)域?yàn)榘悬c(diǎn)的rTMS可能有助于卒中后吞咽困難的治療，與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激相比，高頻刺激可能對患者更有利[20]。此外，小腦也是rTMS改善吞咽困難可應(yīng)用的靶點(diǎn)[21]。傳統(tǒng)吞咽困難療法結(jié)合低頻rTMS刺激健側(cè)大腦半球與可顯著改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能[22]。陽極tDCS無論應(yīng)用在健側(cè)或患側(cè)半球?qū)Ω纳谱渲泻笸萄收系K都有積極作用。有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)10天予患側(cè)大腦半球陽極經(jīng)顱直流電刺激(1mA；20min)聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽障礙治療，治療組的DOSS( dysphagic outcome and severity scale:吞咽功能障礙和嚴(yán)重程度量表)改善顯著[23]。Suntrup等[24]對卒中后吞咽困難患者的健側(cè)吞咽感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)連續(xù)4天施加陽極的經(jīng)顱電刺激(1mA，20min)，發(fā)現(xiàn)治療組的纖維內(nèi)鏡吞咽困難嚴(yán)重程度量表(fiberoptic endoscopic dysphagia severity scale，F(xiàn)EDSS)改善程度顯著高于對照組。故改善卒中后吞咽功能障礙，陽極tDCS作用于患側(cè)咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或健側(cè)吞咽感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)都是可行的。

3.4 卒中后失語 卒中后失語常為累及到優(yōu)勢半球的語言區(qū)，低頻rTMS作用于非優(yōu)勢半球(多為右側(cè)大腦半球)Broca區(qū)是當(dāng)前rTMS治療卒中后失語癥最常用的方案，這些部位與受損的優(yōu)勢半球結(jié)構(gòu)相同，通常被認(rèn)為是完好的語言網(wǎng)絡(luò)的組成部分。在許多研究中，低頻rTMS顯示出的語言改善在停止刺激后持續(xù)了數(shù)月。將rTMS(1Hz)連續(xù)10d作用于慢性卒中后失語患者的右側(cè)broca區(qū)，發(fā)現(xiàn)可提高患者的圖片命名的準(zhǔn)確性，并在第6月時(shí)效果最佳；同時(shí)功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)發(fā)現(xiàn)，長期的rTMS刺激可使激活的命名區(qū)后移，并且左半球命名區(qū)激活也增加[25]，該研究說明用低頻rTMS作用于右半球，可通過調(diào)節(jié)右半球詞語檢索區(qū)域的募集來改善命名功能，并非只是通過簡單的半球間平衡理論生效的。低頻經(jīng)顱磁刺激在改善言語功能中對命名的改善比復(fù)述或理解更有幫助[26]。高頻tTMS刺激優(yōu)勢半球的研究較少，原因可能是高頻rTMS刺激腦卒中患者的患側(cè)半球誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)更高，因而高頻TMS更多應(yīng)用于原發(fā)性進(jìn)行性失語癥患者的優(yōu)勢半球?，F(xiàn)在的證據(jù)表明，tDCS也可以改善患有慢性左半球腦卒中和非流利失語癥的人的言語功能。 為了支持語言恢復(fù)可以由周圍腦區(qū)激活驅(qū)動(dòng)的觀點(diǎn)，一些研究已經(jīng)證明陽極tDCS提高左半球的興奮性與語言的持久改善有關(guān)。Pestalozzi等[27]發(fā)現(xiàn)陽極tDCS刺激卒中后失語患者左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，提高了這些患者語言流暢性和高頻詞的命名速度。隨著研究的深入，越來越多的證據(jù)支持雙側(cè)半球刺激，即在大腦左半球施加陽極電刺激的同時(shí)右半球予陰極刺激。Meinzer等[28]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對比了單純陽極tDCS、雙半球tDCS和sham的效果，發(fā)現(xiàn)在雙側(cè)半球刺激條件下，單詞檢索得到了極大的提高。其他采用雙側(cè)刺激方法的研究也支持該觀點(diǎn)，證明對右半球Brodmann 44/45區(qū)進(jìn)行陰極tDCS和對左Brodmann 44/45區(qū)進(jìn)行陽極刺激可提高語言能力[29]。

3.5 卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI) NIBS已被提出作為認(rèn)知康復(fù)的伴隨治療。背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)是執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)的重要區(qū)域[30]，對執(zhí)行能力障礙的腦血管病患者的左側(cè)DLPFC和左側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層予高頻10 Hz rTMS刺激，發(fā)現(xiàn)兩組在韋氏成人智力量表中數(shù)字符號(hào)分測試結(jié)果均有改善，左側(cè)DLPF組的改善更為顯著，提示高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC可更好地改善患者執(zhí)行功能[31]。連續(xù)的rTMS還可以影響患者的海馬-皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，fMRI可顯示這些網(wǎng)絡(luò)的連接性增加，并伴隨記憶的改善[32]。tDCS已被證實(shí)可以通過海馬可塑性直接影響海馬功能,從而提高學(xué)習(xí)和記憶能力。tDCS預(yù)刺激后給予認(rèn)知訓(xùn)練方案對PSCI患者認(rèn)知功能、ADL能力有顯著改善，且作用優(yōu)于先認(rèn)知訓(xùn)練后tDCS刺激方案[33]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明tDCS可促進(jìn)腦缺血后小鼠海馬神經(jīng)發(fā)生和小膠質(zhì)細(xì)胞活化，促進(jìn)海馬區(qū)NSCs增殖及向神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞方向分化,改善學(xué)習(xí)記憶功能[34]。非侵入神經(jīng)刺激用于治療卒中后認(rèn)知功能障礙仍在探索階段，仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)明確其治療效果。

3.6 卒中后抑郁 ( post-stroke depression，PSD) 卒中后抑郁是卒中患者最常見的心理障礙，約三分之一的腦卒中患者都會(huì)發(fā)生。近年來，非侵入性神經(jīng)刺激技術(shù)已顯示出治療抑郁癥的療效。高頻rTMS應(yīng)用于左背外側(cè)前額葉皮層(Prefrontal cortex，DLPFC)可以改善卒中后抑郁。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)對24例慢性腦卒中患者隨機(jī)分為rTMS組(10Hz，左側(cè)DLPFC，共10 次)和假刺激組，結(jié)果顯示在干預(yù)后試驗(yàn)組患者貝克抑郁量表(Baker depression scale，BDI)和漢密爾頓抑郁評定量表(Hamilton Depression Scale score，HAM-D17) 評分均低于治療前，且試驗(yàn)組較假刺激組下降更明顯[35]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高頻 rTMS 可能是通過調(diào)節(jié)腦內(nèi) 5-羥色胺的代謝進(jìn)而改善 PSD 癥狀的。tDCS對卒中后抑郁的改善安全有效，其陽極作用靶點(diǎn)同為DLPFC。對腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為陽極tDCS組(2mA，陽極于左側(cè)DLPFC，共12次)和假刺激組，6周后HAM-D17)評分明顯低于對照組[36]。An等[37]進(jìn)行了類似的隨機(jī)對照試驗(yàn)，評價(jià)指標(biāo)為BDI量表，也得到了確切效果，證實(shí)tDCS可以降低卒中患者的抑郁，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，非侵入性腦刺激是一種可行的無創(chuàng)傷工具，有助于腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙及非運(yùn)動(dòng)障礙等不同臨床表現(xiàn)的神經(jīng)康復(fù)。還可與其他傳統(tǒng)康復(fù)方式相結(jié)合，可進(jìn)一步增強(qiáng)卒中幸存者的臨床康復(fù)和預(yù)后。然而，目前還無確切統(tǒng)一的治療參數(shù)方案?，F(xiàn)有研究的顯著異質(zhì)性，特別是在待制定的方案和結(jié)果測量方面，使很難比較不同干預(yù)措施和預(yù)期的結(jié)果。這導(dǎo)致在最佳臨床和技術(shù)設(shè)置上缺乏共識(shí)，目前較難將其標(biāo)準(zhǔn)化大規(guī)模應(yīng)用。為了克服這些局限性，未來的研究應(yīng)先對各項(xiàng)方案進(jìn)行初步評估，通過大量隨機(jī)對照試驗(yàn)篩選出效果最佳的方案，制定統(tǒng)一的操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，以便將其最終轉(zhuǎn)化為日常臨床實(shí)踐，可靠應(yīng)用于不同的群體分層。