腸道準(zhǔn)備在經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢中的臨床進(jìn)展

張娟 何凡

前列腺穿刺活檢是前列腺癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方案，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是目前最廣泛采用的方案之一。一項(xiàng)來自歐美10年流行病學(xué)大數(shù)據(jù)調(diào)查資料顯示，穿刺術(shù)后感染、出血、尿潴留等引起的需住院治療的發(fā)生率為14%～18%，術(shù)后感染率為8.5%～10.3%，其中膿毒血癥發(fā)生率為0.5%～1%，術(shù)后感染是引起穿刺后患者住院的常見原因[1]。目前，預(yù)防性使用抗生素和腸道準(zhǔn)備是穿刺前最常見的準(zhǔn)備方案，預(yù)防性使用抗生素已經(jīng)形成共識并以指南的方式推薦，然而穿刺前是否需要腸道準(zhǔn)備，以及采用何種方案，并沒有形成共識[2]。本文通過文獻(xiàn)檢索，總結(jié)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案與穿刺后感染相關(guān)性的最新進(jìn)展，探討穿刺前腸道準(zhǔn)備對術(shù)后感染防控的臨床意義，以期更好的指導(dǎo)臨床工作。

一、腸道準(zhǔn)備方式

前列腺穿刺術(shù)前常見的腸道準(zhǔn)備方案有灌腸、服用瀉藥、直腸內(nèi)壁消毒以及聯(lián)合藥物等方式[3]。灌腸可以稀釋腸道內(nèi)定植的菌落量，從而減少穿刺術(shù)中細(xì)菌入血等風(fēng)險。使用瀉藥穿刺術(shù)后感染發(fā)生率和灌腸相比無差異。但是瀉藥準(zhǔn)備時間更長，對于門診老年患者，服用瀉藥量過大，耐受性較差，而灌腸方案具有更好的耐受性[4]。也有學(xué)者認(rèn)為選擇稀釋量少的瀉藥可以解決老年患者服藥耐受性差的問題[5]。直腸消毒方案是指對穿刺區(qū)肛周皮膚以及直腸內(nèi)壁黏膜實(shí)施消毒，以降低穿刺術(shù)后的感染率。一項(xiàng)薈萃分析提示采用聚維碘酮消毒直腸明顯減少了穿刺術(shù)后的感染率，是確切有效的腸道準(zhǔn)備方案[6]。然而，采用上述單一方案仍存在感染風(fēng)險，聯(lián)合應(yīng)用腸道準(zhǔn)備方案也許能更有效的降低穿刺術(shù)后的感染率。Zhang等[7]報道聯(lián)合方案(瀉藥+灌腸)對比單獨(dú)方案(瀉藥或灌腸)后，采用聯(lián)合方案可以獲得更低的感染率。早期研究中多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為灌腸、服用瀉藥以及直腸消毒的任何一種方案都比未實(shí)施腸道準(zhǔn)備的方案效果好[8]。早期研究多是在沒有使用抗生素情況下比較腸道準(zhǔn)備和非腸道準(zhǔn)備方案感染率的差異，目前研究表明預(yù)防性使用抗生素后，即使穿刺前未實(shí)施傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備，穿刺術(shù)后感染率并沒有明顯增加[9-10]。而且多數(shù)不執(zhí)行腸道準(zhǔn)備的醫(yī)師卻并不排斥使用聚維碘酮消毒直腸來降低穿刺術(shù)后的感染風(fēng)險。因此，從準(zhǔn)備時間、患者耐受性以及經(jīng)濟(jì)等方面考慮，單純采用直腸內(nèi)壁消毒表現(xiàn)更優(yōu)，臨床中值得推薦。

二、腸道準(zhǔn)備藥物

因腸道準(zhǔn)備方式不同，選擇的藥物不同，使用的劑型和用量也不同，適用人群和療效存在一定差異。常用瀉藥是以聚乙二醇為代表的等容積性瀉藥，優(yōu)點(diǎn)是使用簡單方便。和灌腸相比，二者穿刺術(shù)后的感染率相近，但缺點(diǎn)是部分患者服藥時耐受性較差，花費(fèi)相對較高[4]。此外，瀉藥準(zhǔn)備時間相對較長，實(shí)際使用中因個體腸道排空能力差異，腸道準(zhǔn)備結(jié)果差異較大。為進(jìn)一步降低穿刺術(shù)后感染率，以瀉藥作為腸道準(zhǔn)備方案時，往往也需要聯(lián)合灌腸。因此，近年報道中較少單獨(dú)使用瀉藥作為前列腺穿刺前準(zhǔn)備。研究表明，聯(lián)合使用灌腸和瀉藥，穿刺術(shù)后感染率的發(fā)生低于單獨(dú)使用瀉藥[7]。常用灌腸藥物有磷酸鹽、肥皂水、甘油以及聚維碘酮等，聯(lián)合含消毒藥物的灌腸相比較單藥，普通灌腸可以獲得更好的感染控制率，如磷酸鹽聯(lián)合聚維碘酮的灌腸方式[11-12]。更多的研究表明，使用消毒藥物聚維碘酮能獲得更好的感染控制率，僅僅直腸消毒，也可達(dá)到效果。單純的聚維碘酮具有簡便、準(zhǔn)備步驟少、價格低廉的優(yōu)勢[13]。此外，在瀉藥、灌腸以及聚維碘酮消毒兩組或者多組聯(lián)合的腸道準(zhǔn)備中，使用聚維碘酮的實(shí)驗(yàn)組可以明顯降低術(shù)后感染率的發(fā)生。在聚維碘酮栓劑和灌腸兩種方案的對比中，栓劑在減少感染率方面比灌腸效果更好[14]。直腸消毒方案中除聚維碘酮外，含有氯己定以及比沙可啶藥物的直腸劑型也很常用，取得和聚維碘酮相似的臨床效果[15-16]。

三、腸道準(zhǔn)備時機(jī)

腸道準(zhǔn)備方式不同，時機(jī)選擇也不同，必要時需要個體化方案。傳統(tǒng)認(rèn)為在嚴(yán)格限制飲食的同時進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對降低穿刺后感染率有利。如瀉藥方案中，建議在穿刺前1天做好禁食準(zhǔn)備，同時在該方案中需要確認(rèn)清空腸道后再行穿刺[17]。而常規(guī)灌腸的方案，穿刺前準(zhǔn)備時間多數(shù)在1～4 h，但也有研究表明即刻灌腸效果也可達(dá)到目的[9,18]。在一項(xiàng)對住院患者的研究中，在穿刺前12 h和穿刺前2 h實(shí)施2次灌腸方案更能明顯降低穿刺術(shù)后感染率[19]。對于選擇直腸消毒的方案，常用的是聚維碘酮，多采用手工消毒、膠囊注射或者配合灌腸的方式[13,18]。對于具有高危穿刺感染風(fēng)險的患者，如糖尿病患者，準(zhǔn)備時間可以適當(dāng)延長，聯(lián)合處理方案可以獲得更安全的效果。前列腺穿刺對象多為老年患者，選擇安全、便捷的腸道準(zhǔn)備方案，可以提高患者穿刺耐受性，更長的時間和更復(fù)雜的腸道準(zhǔn)備并不一定能降低感染率[20]。聚維碘酮腸道準(zhǔn)備方案穿刺前1 h或者穿刺前即刻執(zhí)行均可，適合人群更廣泛。

四、腸道準(zhǔn)備程度及與感染的關(guān)系

腸道準(zhǔn)備程度沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的腸道準(zhǔn)備方案會帶來腸道條件的差異，殘存糞漬是腸道準(zhǔn)備中經(jīng)常發(fā)生的現(xiàn)象[21]。采用灌腸或者瀉藥方案，直腸內(nèi)黏液分泌量較多，而采用直腸消毒方式，腸道內(nèi)黏膜產(chǎn)生黏液量少，穿刺界面相對干燥，有利于減少穿刺術(shù)后的感染風(fēng)險。研究認(rèn)為評價腸道準(zhǔn)備是否達(dá)標(biāo)對穿刺感染風(fēng)險影響較大，因此直腸指檢以及超聲確定腸道內(nèi)清潔后方可執(zhí)行穿刺。確認(rèn)腸道內(nèi)清潔的穿刺組比沒有經(jīng)過上述方式確認(rèn)的對照組，穿刺后感染率更低，對于腸道準(zhǔn)備不充分的患者建議推遲穿刺[22]。一項(xiàng)薈萃分析提示單純使用聚維碘酮進(jìn)行肛門周圍消毒不能起到降低感染的風(fēng)險，執(zhí)行聚維碘酮的直腸內(nèi)灌腸消毒準(zhǔn)備才是關(guān)鍵[23]。直腸消毒方式相較于灌腸操作更加簡便，即使在腸道準(zhǔn)備不充分的情況下也可執(zhí)行，采用聚維碘酮直腸消毒準(zhǔn)備也是一種補(bǔ)救方案。

穿刺前抗生素的預(yù)防性使用已經(jīng)形成共識，喹諾酮類抗生素是前列腺穿刺預(yù)防抗生素的首選。近年來關(guān)于抗生素耐藥的研究表明，喹諾酮藥物耐藥呈不斷上升的趨勢。在穿刺術(shù)后發(fā)熱患者血液培養(yǎng)的陽性病例中，70%以上對喹諾酮產(chǎn)生耐藥性[24-25]。因直腸內(nèi)定植的細(xì)菌是前列腺穿刺術(shù)后感染的重要來源，腸道準(zhǔn)備后細(xì)菌鑒別以及菌落量檢測對穿刺術(shù)后感染影響最直接。腸道內(nèi)定植的細(xì)菌是否也和耐藥相關(guān)，一項(xiàng)研究在執(zhí)行灌腸后，獲取直腸黏膜細(xì)菌培養(yǎng)菌，結(jié)果表明這種通過穿刺前直腸細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和穿刺后發(fā)熱的感染致病菌沒有相關(guān)性，與抗生素耐藥無相關(guān)性[14]。但是有研究表明穿刺術(shù)后感染增加和患者穿刺前6個月～1年使用喹諾酮類藥物呈明顯相關(guān)性[1,15]。然而采用聚維碘酮直腸消毒方式相比于灌腸方式的腸道準(zhǔn)備，更能有效降低直腸內(nèi)菌落量，穿刺術(shù)后感染發(fā)生率更低，提示聚維碘酮直腸消毒方式能有效減少腸道菌落量，降低穿刺術(shù)后感染率[26]。在不確定腸道準(zhǔn)備程度的情況下，使用聚維碘酮直腸消毒方式能更有效的控制感染效果，穿刺前使用聚維碘酮直腸消毒值得推薦。

五、腸道準(zhǔn)備的爭議

理論上穿刺前常規(guī)腸道準(zhǔn)備可以減少穿刺中腸道的細(xì)菌定植，可以有效降低穿刺感染率。隨著抗生素作為穿刺術(shù)前的常規(guī)應(yīng)用，即使沒有腸道準(zhǔn)備，穿刺術(shù)后的感染率并沒有顯著增加，穿刺前腸道繁瑣的準(zhǔn)備給患者帶來的不適感，對腸道準(zhǔn)備的必要性也提出了挑戰(zhàn)。此外，由于排空大便后，腸道內(nèi)沒有內(nèi)容物，再實(shí)施灌腸和瀉藥會刺激腸道產(chǎn)生更多的黏液，更易黏附于穿刺針，反而會增加感染風(fēng)險。因此有研究表明，灌腸和瀉藥不能明顯改善術(shù)后感染率[9-10,21]。在一項(xiàng)針對美國泌尿外科醫(yī)師實(shí)施前列腺穿刺習(xí)慣的研究中，受訪者均贊同穿刺前實(shí)施預(yù)防性抗生素，但79%的受訪醫(yī)師會同時執(zhí)行穿刺前灌腸[27]。來自韓國一項(xiàng)研究表明所有受訪者均執(zhí)行穿刺前灌腸準(zhǔn)備[28]，而來自日本的調(diào)查研究則發(fā)現(xiàn)即使在多數(shù)采用經(jīng)直腸前列腺穿刺的前提下，51%的受訪醫(yī)師不主張穿刺前灌腸準(zhǔn)備[29]?？梢娫谑欠駡?zhí)行穿刺前腸道準(zhǔn)備問題上仍具有較大的爭議。

目前，前列腺穿刺活檢仍然是前列腺癌診斷的重要步驟，在沒有新的無創(chuàng)確診手段實(shí)施之前，有創(chuàng)的前列腺穿刺活檢仍然是首選的標(biāo)準(zhǔn)方案[30]。在穿刺前預(yù)防性使用抗生素明顯減少了穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率，同時也對穿刺前的腸道準(zhǔn)備提出了挑戰(zhàn)。上述研究涵蓋了腸道準(zhǔn)備方式、選擇藥物及執(zhí)行時機(jī)等方面，均得到了不同的研究結(jié)論。目前，歐洲泌尿指南推薦穿刺前聚維碘酮腸道準(zhǔn)備，而來自韓國的指南則是推薦直腸普通灌腸，但都沒有形成統(tǒng)一規(guī)范詳細(xì)的腸道準(zhǔn)備措施，期待未來更多大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)針對穿刺前腸道準(zhǔn)備方案作出更規(guī)范細(xì)致的解答。