臨床活用金匱思維治療情志類疾病體會

莊子凡 續(xù)冠勝 王詩源

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)學(xué)理論對情志類疾病的論述極其豐富，早在兩千多年前已對情志的致病性有了充分的認(rèn)識。如《素問·調(diào)經(jīng)論》中“邪之生也，或生于陰，或生于陽。生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，《素問·湯液醪醴論》中“精神弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”的論述，均強調(diào)形神統(tǒng)一，心身共調(diào)，注重情志因素對健康的重要性，這些理論一直在臨床上發(fā)揮著指導(dǎo)作用。爾后歷代醫(yī)家的長期醫(yī)療實踐，也大大推動了情志醫(yī)學(xué)的發(fā)展。如東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著《金匱要略》一書，雖然沒有獨立章節(jié)討論情志類疾病，但對其診治的論述穿插于全書之中。其中記載的百合病、臟燥病、肝著病以及胸痹病、產(chǎn)后嘔吐等病證均與情志因素密切相關(guān)，仲景分別采用百合地黃湯、甘麥大棗湯、旋覆花湯、瓜蔞薤白桂枝湯、竹皮大丸等經(jīng)典名方進行治療，用藥精煉準(zhǔn)確，為后世情志類疾病的診治提供了思路和方法?，F(xiàn)選取應(yīng)用金匱思維治療的情志類疾病驗案4則，結(jié)合臨床實際，總結(jié)《金匱要略》診治情志類疾病的經(jīng)驗，以期為仲景思想診治情志類疾病的臨床應(yīng)用提供參考。

1 以“悲傷欲哭”為主要表現(xiàn)的產(chǎn)后抑郁癥

王某，女，37歲，2020年4月3日初診?；颊叨ギa(chǎn)后半年，情緒低落，不愿與人交流，自覺無精打采、困倦、易流淚和哭泣，夜間因照顧嬰兒，睡眠質(zhì)量差，夢多。自述經(jīng)常感到心情壓抑、郁悶，心悸心慌，易受驚嚇。于省級精神衛(wèi)生中心進行“愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postpartum Depression Scale，EPDS）” 的產(chǎn)后抑郁測評篩查，診斷為產(chǎn)后抑郁癥，并建議患者停止哺乳，服用氟西汀抗抑郁治療?；颊卟荒芙邮芡Ｖ共溉椋燹D(zhuǎn)求中醫(yī)治療。刻下：面部表情淡漠，問及病情便淚流不止，善太息，自述乏力，母乳不足，納差，二便尚可，舌淡紅苔薄白，脈沉細。辨證屬心陽不足、氣血兩虛，治以桂枝加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減。處方：生甘草15g，大棗12枚，生麥芽30g，桂枝15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），合歡皮12g，夜交藤15g，炒白芍15g，夏枯草10g，石菖蒲10g，射干10g，浙貝母10g，當(dāng)歸20g。 共7劑，水煎服，一日兩次。

2020年4月10日二診?；颊邇H服用7劑藥后，自述悲傷欲哭癥狀減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，體力稍欠。舌脈如前。在原方基礎(chǔ)上加麥冬15g、黃芪15g。共7劑，服法同前。

2020年4月17日三診?；颊叻幒缶裼鋹?，心情舒暢，體力增強，母乳增多，無明顯不適，舌質(zhì)淡苔薄白，脈滑?；颊咭罄^續(xù)服藥以鞏固療效，遂予二診方5劑，服法同前。后電話來告，諸癥穩(wěn)定。

按：產(chǎn)后抑郁癥屬于臨床常見病，其病因、發(fā)病機制目前尚不十分明確。本病輕者可不治而愈，重者可發(fā)展為嚴(yán)重的精神疾患，不利于產(chǎn)婦的身心健康，甚至影響嬰兒的情感、性格及認(rèn)知能力等，對家庭和社會危害較嚴(yán)重[1]。此患者主癥為“悲傷欲哭”，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》指出：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂?！痹摶颊呦蹈啐g產(chǎn)婦，氣血虧虛，精虧血少，無端悲傷哭泣、心慌，易受驚嚇，均可責(zé)之于“血氣少”。《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄?！薄案尾匮峄辍?，血虛則肝無所藏，魂不能隨神往來而不安；“肺藏氣，氣舍魄”，氣虛則肺不斂，魄不能并精而出入故不藏，所以會導(dǎo)致神氣不寧的精神病變。

“血氣少者屬于心”說明了邪哭的病位及病因?！鹅`樞·本神》云“心氣虛則悲”，肝雖藏血，肺雖主氣，但心仍是氣血生化之源的主宰?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺……”說明心之氣血虛少將導(dǎo)致肝肺失去濡養(yǎng)，從而可引起魂魄不安。尤怡[2]《金匱要略心典》曰：“人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝?！壁w以德[3]謂“目開則神存于中而應(yīng)事，目合則神散于外而妄行”，如今心神虛弱，肝魂失去主宰，則精氣不能上注于目，故而可見“合目欲眠”而不能熟睡，魂魄雖系肝肺所藏，而實際則為神所主、精所御。心神不斂，精氣渙散，則魂魄失統(tǒng)，魂不入舍，魄不安宅，故神魂魄三者必然浮蕩無依，出現(xiàn)“夢遠行而精神離散，魂魄妄行”等一系列精神錯亂癥狀。

針對心氣虛，《金匱要略》中用甘麥大棗湯治療?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！备墅湸髼棇傺a心氣之藥，心氣上輸下貫，氣機舒暢，則臟躁之癥緩解[4]。結(jié)合本病主要病機為情志抑郁，五志化火，陰精不足，故治療宜養(yǎng)心氣、寧心神、補脾精。“肝苦急，急食甘以緩之”，本方中大棗、甘草味甘平，滋養(yǎng)脾精并柔肝緩急?！独坠谥扑幮越狻吩唬骸皸椫肫⒄?，經(jīng)所謂五味入口，甘先歸脾是也。心則生脾者也，宜并入之?！盵5]23小麥甘而潤，有養(yǎng)肝生陰作用。甘麥大棗湯合以桂枝加龍骨牡蠣湯，二方合用共舉補心脾之陽、固肝腎之陰之功。

2 以“臥起不安”為主要表現(xiàn)的不寧腿綜合征

張某，女，46歲，2020年4月13日初診?；颊呤叨嗄辏肽陙黼p下肢出現(xiàn)難以忍受的蟻行感，有時會有灼熱或瘙癢感，呈對稱性，以小腿肌肉最常見，大腿或上肢偶爾也可出現(xiàn)。休息時尤其是夜間臥床時癥狀更明顯，必須走動、不斷踢腿、活動關(guān)節(jié)或者按摩腿部，才能有所緩解。曾于三甲醫(yī)院診斷為“不寧腿綜合征”，服用抗焦慮藥物阿普唑侖、美多巴等1個月后，癥狀無明顯緩解。來我院就診時，患者精神緊張、焦慮，雙下肢輕度水腫，眠差，納可，小便可，大便稍干，舌淡紅苔薄白，脈沉緩略滑。辨證屬心陽不足、氣血兩虛，治以黃芪桂枝五物湯合百合地黃湯加減。處方：百合15g，生地30g，黃芪30g，桂枝15g，防己20g，炒白芍30g，甘草12g，夜交藤30g，木瓜15g，合歡皮30g，鉤藤30g，大棗10枚，川牛膝12g。共14劑，水煎服，一日兩次。

2020年4月27日二診。患者服藥14劑后，自述夜間腿部癥狀減輕，水腫消失，時有瘙癢，夜間明顯，舌淡紅苔薄白，脈沉緩。前方收效，治宗前法，加強祛風(fēng)止癢之力，加防風(fēng)12g、僵蠶15g。續(xù)進14劑，服法同前。

2020年5月11日三診。藥后諸癥消失，夜臥安穩(wěn)，舌脈同前。處方代茶飲：黃芪6g，防風(fēng)3g，百合9g，生地9g。共5劑，以增后效。后因他病來診，告知腿部癥狀再無復(fù)發(fā)。

按：不寧腿綜合征指的是人體神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)感覺運動障礙，表現(xiàn)為休息狀態(tài)時或夜間雙下肢出現(xiàn)不適癥狀，需通過雙腿持續(xù)活動緩解不適。其發(fā)病機制尚不明確，大部分研究認(rèn)為其與鐵離子代謝異常以及多巴胺系統(tǒng)關(guān)系密切，且與血管、中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能異常有關(guān)[6]。此患者主要臨床表現(xiàn)有“雙下肢難以忍受的蟻行感，有時會伴有灼熱或者瘙癢等感覺異常”以及“精神緊張、焦慮”，聯(lián)系《金匱要略》所載方證，可從血痹病和百合病著手進行辨治。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》提到：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！弊蟠鐚傩?，以候營氣，由脈象可知，血痹病與心肺脾胃之氣不足導(dǎo)致營衛(wèi)氣血俱虛密切相關(guān)。由于衛(wèi)陽虛而皮腠不固，衣被不嚴(yán)之處感受輕微外邪，外邪入內(nèi)，進入肌膚血脈，導(dǎo)致氣血閉阻。針對陰陽營衛(wèi)氣血俱虛的血痹病，治療宜用黃芪桂枝五物湯?！把?，陰陽俱微……黃芪桂枝五物湯主之”。此為風(fēng)邪與營陰相搏，阻礙衛(wèi)陽，血液凝滯，氣不暢行，《素問·至真要大論》云“損者溫之，逸者行之”，需用黃芪桂枝五物湯補氣活血。該方即桂枝湯去甘草加黃芪，方中黃芪甘溫，補益氣血，氣行則血行，徐彬[7]在《金匱要略論注》云“桂枝湯外證得之能解肌去邪氣，內(nèi)證得之，能補虛調(diào)陰陽”；同時去甘草，防止因其甘緩而不能外達。凡屬氣血不足、血瘀痹阻、寒凝經(jīng)脈者，皆可用黃芪桂枝五物湯溫陽散寒、益氣和血通痹[8]。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》載：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時，或有不聞食臭時；如寒無寒，如熱無熱；口苦，小便赤。諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)。”《金匱要略》中沒有明確指出百合病的病機，而綜合各家注釋和歷代醫(yī)家經(jīng)驗之談，不外乎兩點：第一是傷寒病之后，余熱傷陰，心肺陰液受損，或誤用汗吐下，或素體虛弱，兼熱病余熱未盡，耗損氣血，心肺失養(yǎng)，肺朝百脈，心主血脈，心肺受損，故“百脈一宗，悉致其病也”；第二是情志所傷，思慮過度，情志不遂，從而出現(xiàn)心神不安以及精神恍惚不定等癥狀。趙以德[9]在《金匱玉函經(jīng)二注》中提到“情志不遂，或因離絕菀結(jié)，或憂惶煎熬”，《醫(yī)宗金鑒》亦云：“傷寒大病之后，余熱未解，百脈未和；或平素多思不斷，情志不遂；或偶觸驚疑，卒臨異遇，因而行神俱病。病說百脈周于身，脈病則身病，故身形如和不和，欲臥不能臥，欲行不能行也。”[10]

針對百合病的主要病機，治療當(dāng)以養(yǎng)心潤肺，用百合地黃湯，正如“百合病不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”。方中百合味甘，入心、肺經(jīng)，養(yǎng)陰潤肺、清心安神，《本草約言》記載“百合……補中益氣，止癲狂涕淚”[11]，《雷公炮制藥性解》中提及百合“主鬼魅邪氣，熱咳吐血，潤肺寧心，定驚益智”[5]71；生地黃甘寒，清熱涼血、養(yǎng)陰生津，使腎水得補，水火既濟，心火受制，《日華子本草》謂“干地黃，安魂定魄，治驚悸”[12]，《雷公炮制藥性解》云地黃“涼心火之煩熱，瀉脾土之濕熱，止肺經(jīng)之衄血，除肝木之血熱”[5]38-39。二藥用泉水煎取，引邪熱下行。本案百合地黃湯與黃芪桂枝五物湯合用，共奏補益氣血、養(yǎng)心寧神之功。

3 以“胸悶灼熱不適”為主要表現(xiàn)的更年期焦慮癥

孫某，女，52歲，2020年6月2日初診。 患者兩年前絕經(jīng)前后出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，容易煩躁焦慮，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照更年期綜合征治療，病歷中記載處方大多為甘麥大棗湯、半夏厚樸湯、丹梔逍遙散等加減，效果不顯?；颊咦允鼋肽陙沓Ｓ行夭繚M悶不舒，善太息，自覺喘息困難，有時會牽拉后背導(dǎo)致疼痛不適，且食道及前胸處時常有灼熱感，但心電圖、胃鏡、鋇餐等檢查均無異常。最近繼續(xù)服用中藥半個月，“胸悶灼熱不適”情況加重，查看其病歷處方，皆為黃連、黃芩、蒲公英、連翹等苦寒清熱之品。現(xiàn)患者癥見畏寒肢冷，手足不溫，舌暗苔白膩，脈弦緊。辨證屬寒邪凝滯、心陽郁遏，治以瓜蔞薤白桂枝湯、茯苓杏仁甘草湯合旋覆花湯加減。處方：瓜蔞15g，薤白30g，桂枝15g，旋覆花30g（包煎），蔥白20g，茜草30g，枳殼12g，陳皮12g，茯苓15g，杏仁30g，炙甘草12g，大棗10枚，生姜5片。共7劑，水煎服，一日兩次。

2020年6月10日二診?；颊叻幒笮貝灠Y狀減輕，喘息順暢，胸前部灼熱感消失，心情好轉(zhuǎn)，睡眠稍有好轉(zhuǎn)，仍有入睡困難，余無不適，舌暗苔薄白，脈弦緊。前方加柴胡12g、佛手10g、生龍骨30g（先煎）、生牡蠣30g（先煎）。共7劑，服法同前，以增強疏肝解郁、寧心安神之效。

2020年6月17日三診。藥盡來告，睡眠好轉(zhuǎn)，心情暢然，舌暗苔白，脈弦緩。再予二診方7劑，間日服之，以增后效。

按：焦慮癥是指以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經(jīng)癥性障礙[13]，過分緊張、擔(dān)憂甚至恐懼是本病最突出的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)無“更年期焦慮癥”病名的記載，但可將其歸屬為情志病范疇。結(jié)合患者的癥狀及主訴，診治可以《金匱要略》中的“肝著”病辨證。肝著之病，由肝經(jīng)氣血瘀滯，運行不暢，致胸中氣機阻塞，而見胸部滿悶不舒、善太息等癥狀，是肝乘肺之證?！案沃敝械摹爸庇懈街?，肝臟氣血瘀滯，附著于肝經(jīng)循行的胸脅之處，則患者可出現(xiàn)胸部滿悶不舒之癥，捶蹈可讓氣血暫時通行，使癥狀稍有緩解。清代唐宗海[14]在《金匱要略淺注補正》中云：“蓋肝主血，肝著，即是血粘著而不散也。血生于心，而歸于肝，由胸前之隔膜，以下入胞室。今著于胸前膜隔中，故欲人蹈其胸以通之也?！蓖瑫r《金匱要略》也提出，“肝著”可用旋覆花湯，其云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！逼渥C見胸中痞滿，以手捶胸則舒，喜熱飲。旋覆花湯方中以旋覆花為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“味咸，溫。主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟寒熱，補中，下氣。 ”[15]《本草經(jīng)集注》載其：“味咸、甘，溫、微溫，冷利，有小毒。主治結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中下氣?！盵16]加以茜草涼血止血、活血化瘀，與旋覆花相須為用，有行氣活血、通絡(luò)散結(jié)之功。蔥莖通陽行氣活血，合為治療肝著要方。

患者食道及前胸有灼熱感，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》中有“心中寒者，其人苦病心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注”的論述，心為火臟，若熱郁于內(nèi)，被寒所束縛，不得釋放，故導(dǎo)致灼痛，再嚴(yán)重則會有“心痛掣背，背痛掣心”之征。臨證時綜合分析患者病情，再加入茯苓杏仁甘草湯和瓜蔞薤白桂枝湯?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之?！庇衷疲骸靶乇孕闹衅?，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，瓜蔞薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”慮其陰寒邪氣偏盛，飲停而氣機不利，故以瓜蔞薤白桂枝湯方宣痹通陽、散結(jié)止痛，加之茯苓杏仁甘草湯利水，水利則氣通。

三方合用，加減化裁，而有通陽、行氣、散結(jié)之功，淤滯之陽氣得散，氣血暢通，則以“胸悶灼熱不適”為主要表現(xiàn)的更年期焦慮癥狀遂減。

4 以“煩躁不欲飲食”為主要表現(xiàn)的神經(jīng)性嘔吐

馬某，女，22歲，2020年8月10日初診?；颊甙肽昵耙騻淇佳芯可那榫o張，飲食不規(guī)律。后考研未果，心情抑郁，常出現(xiàn)進食后不久則嘔吐之癥，精神緊張或焦慮時尤其明顯，時嘔吐清水。在省某三甲醫(yī)院診斷為神經(jīng)性嘔吐，服用多潘立酮片、甲氧氯普胺片等藥物，效果不明顯，后來我院消化內(nèi)科診治，服用中藥。查看其病歷，用補中益氣湯、半夏瀉心湯等加減，癥狀也無明顯改善，且因中藥味苦，服用后嘔吐加重，自覺難以下咽，后于身心醫(yī)學(xué)科治療。患者就診時，癥見情緒低落，煩躁焦慮，拒服湯劑，舌紅少苔，脈細數(shù)。辨證屬肝火灼胃、胃陰虧虛，治以竹皮大丸合一貫煎制蜜丸。處方：沙參30g，麥冬30g，當(dāng)歸30g，生地黃40g，枸杞子20g，川楝子20g，生竹茹30g，石膏40g，桂枝20g，甘草15g，白薇20g。 共30劑，丸如黃豆大，約3 000丸。囑咐患者少量多次服用，一開始少服，逐漸加量?；颊叻靡粋€月蜜丸后，癥狀完全消失。

按：神經(jīng)性嘔吐又稱心因性嘔吐，以嘔吐反復(fù)發(fā)作為特征，常與心理社會因素有關(guān)，無明顯器質(zhì)性病變，且女性較男性多見[17]?；颊咭蚯橹締栴}，加之飲食不規(guī)律，引起肝膽火旺，灼傷胃陰，從而導(dǎo)致胃陰虧虛，治宜清熱除煩、降逆止嘔，可選用竹皮大丸。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》曰：“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之?！薄叭橹刑摗敝笅D人產(chǎn)后虛羸，納谷減少，再加小兒無饜之吮乳，于是營陰不足，“煩亂”有焦慮煩躁、坐臥不安之意，“嘔逆”則為嘔吐之甚，癥因陰虛內(nèi)熱，困擾于胃，而致胃失和降，因此歷代醫(yī)家對于竹皮大丸病機的討論基本圍繞“胃虛、中氣虛、中焦虛”這些方面。黃元御[18]在《金匱懸解》中提到：“婦人乳子，中氣虛弱，胃土不降，相火上炎而生煩亂，濁氣熏沖而致嘔逆。”本證病機雖有中虛，治療上卻不以補虛為主，而將清熱安中、降逆止嘔作為要務(wù)。

竹皮大丸的配伍則體現(xiàn)了 “安中益氣”之治法?！端貑枴び駲C真藏論》曰：“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也?！比羝⑽笟鈾C紊亂，五臟六腑則失其濡養(yǎng)，則百病始生，故“安中”尤為重要，中氣不安則氣血化源不足。本方甘寒以清熱，方中竹茹甘寒，清熱止嘔降逆，《本經(jīng)逢源》謂之“虛熱煩渴，胃虛嘔吐之要藥”[19]，石膏清熱除煩，白薇善清陰分虛熱而不傷陰，此三味藥共用，共奏去除胃、心、陰分之邪的功效。方中內(nèi)含桂枝一分，《本草經(jīng)解》中曰桂枝“氣溫，味辛，無毒。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣”[20]，既不影響全方甘寒清熱之功效，而又能與甘味藥合用，起到扶助陽氣的作用，防止清熱藥過量而傷陰；更可輔助竹茹寒涼之品從陰引陽，助其降逆止嘔。方中重用甘草，發(fā)揮其和中扶正健脾之功，并以大棗補益脾氣?；颊呒嬗星橹静皇?，肝火灼胃，加以一貫煎化裁，更加滋陰疏肝之功，肝陰得補則胃陰更易恢復(fù)。全方蜜制成丸，丸者緩也，以丸劑緩治，亦合“緩中補虛”之意。

5 結(jié)語

以上4個病例，分別是主要表現(xiàn)為“悲傷欲哭”的產(chǎn)后抑郁癥、“臥起不安”的不寧腿綜合征、“胸悶灼熱不適”的更年期焦慮癥和“煩躁不欲飲食”的神經(jīng)性嘔吐，均屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神情志類疾病的范疇。臨證時活用金匱思維，就是遵循仲圣“但見一證便是，不必悉具”的原則，將這些病癥的典型癥狀與《金匱要略》中相關(guān)的方證條文結(jié)合起來思考，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以病證本身的臨床表現(xiàn)和患者的整體情況為辨證基礎(chǔ)，按照經(jīng)方完整的辨證論治體系，探析和拓展方藥的應(yīng)用。有的放矢地應(yīng)用金匱思維，對于臨床上情志類疾病的診療具有重要的啟示意義。