助產(chǎn)士門診臨床實踐專家共識的構(gòu)建

翟巾幗，陳小荷，沈健，熊永芳，馬冬梅，王芳，黃群，田瑞華，余桂珍，陳改婷，羅碧如，張宏玉1，楊明暉1，姜梅1，徐鑫芬，1

（1.南方醫(yī)科大學 護理學院助產(chǎn)系，廣東 廣州510515；2.南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院 護理部，廣東 佛山528000；3.深圳市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳518000；4.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州510000；5.湖北省婦幼保健院 護理部，湖北 武漢430000；6.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 杭州310000；7.上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院 護理部，上海200000；8.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京100000；9.東莞市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞523000；10.邯鄲市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 邯鄲056000；11.四川大學華西第二醫(yī)院 護理部，四川 成都610000；12.華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 護理部，四川 成都610000；13.海南醫(yī)學院 國際護理學院，海南 ?？?70100；14.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 昆明650000；15.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 護理部，北京100000；16.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院海寧分院，浙江 杭州314400）

助產(chǎn)士門診作為國內(nèi)助產(chǎn)士為孕產(chǎn)婦提供服務(wù)的新型模式, 是為有自然分娩意愿和條件的孕婦提供高質(zhì)量、人性化的妊娠期、分娩期及產(chǎn)后保健和咨詢的工作單元。研究表明，助產(chǎn)士門診的開設(shè)能夠幫助孕產(chǎn)婦建立良好的分娩意向， 改善分娩方式及結(jié)局，提升醫(yī)療護理質(zhì)量；并促進孕婦角色轉(zhuǎn)化和母乳喂養(yǎng)，改變孕婦不良的生活方式，改善分娩方式，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[1-6]。 當前我國各地開展情況和效果不一，仍普遍缺乏基礎(chǔ)和經(jīng)驗[7]，因此，為了進一步優(yōu)化分娩結(jié)局指標，如降低會陰側(cè)切率等[8]，以滿足孕產(chǎn)婦、 家庭及社會對孕產(chǎn)期母兒保健服務(wù)的需求[9]，中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會選取助產(chǎn)專業(yè)的專家，依據(jù)最新的循證學依據(jù)，充分復習國內(nèi)外文獻，參考境外、國外指南及專業(yè)技術(shù)規(guī)范，并結(jié)合國內(nèi)外助產(chǎn)士門診運營的經(jīng)驗及孕產(chǎn)婦孕期的生活習慣、 文化理念及醫(yī)療環(huán)境等因素而制定此專家共識。通過此專家共識的制定，以期為助產(chǎn)士門診工作提供科學的、基于循證的理論依據(jù)，形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的助產(chǎn)士門診實踐指引。

1 方法

1.1 成立《助產(chǎn)士門診臨床實踐專家共識》制訂小組和專家咨詢組 《共識》制訂小組由9 名成員組成，包括臨床助產(chǎn)專家2 名，助產(chǎn)管理專家2 名，助產(chǎn)教育專家1 名，?？浦a(chǎn)士1 名，衛(wèi)生統(tǒng)計學人員1 名，助產(chǎn)研究生2 名。 該小組成員主要負責查閱國內(nèi)外文獻，專家咨詢函的編制，專家意見的匯總及修訂等。1.2 咨詢專家的納入與排除標準 納入標準：（1）專家在助產(chǎn)士門診的實施和推廣中擔任重要職責；（2）其所在醫(yī)院已開展助產(chǎn)士門診，在國內(nèi)具有一定的代表性。 （3）高級職稱/?？浦a(chǎn)士，從事助產(chǎn)相關(guān)工作年限≥15 年。 共遴選浙江省、廣東省、湖北省、北京市、四川省、河北市、海南省、云南省等8 個省市的15 名專家參與問卷咨詢。 其中主任護師7 名，副主任護師4 名，教授1 名，主管護師1 名，博士5 名，碩士7 名。

1.3 專家咨詢問卷的編制 在系統(tǒng)地檢索國內(nèi)外研究證據(jù)的基礎(chǔ)上， 盡可能地借鑒已有的助產(chǎn)士門診服務(wù)共識和相關(guān)國際組織推薦[10-14]，撰寫《助產(chǎn)士門診臨床實踐專家共識》咨詢函初稿。內(nèi)容包括專家咨詢說明書和問卷正文部分。 咨詢說明書包研究的目的、意義及咨詢步驟；問卷正文包括助產(chǎn)士門診的評估、孕產(chǎn)婦照顧2 個部分；采用的判定標準如下：1=很不重要，2=不重要，3=一般，4=重要，5=很重要，并在其他欄注明修改意見。 對專家對各條目的重要性及權(quán)重占比進行評價，并提出可添加項建議。

1.4 實施專家咨詢及咨詢會議召開 本研究采用電子郵件結(jié)合紙質(zhì)問卷發(fā)放、 回收的方式進行2 輪專家咨詢。 共識小組成員對咨詢專家所提出的修改意見進行分析，并查證相關(guān)循證醫(yī)學支撐依據(jù)；召開專家咨詢會議，對各條目進行逐條提議、探討、修訂、校對，最終確定《助產(chǎn)士門診臨床實踐專家共識》。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行描述性統(tǒng)計分析。 其中計數(shù)資料用例、百分比表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示。專家積極系數(shù)采用咨詢問卷的有效回收率來表示， 專家意見集中程度采用指標重要性賦值的均數(shù)和滿分比表示， 專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示， 專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)表示。

1.6 函詢結(jié)果 第1 輪函詢發(fā)放問卷17 份， 回收有效問卷15 份，專家積極系數(shù)94%，其中7 名專家提出了建設(shè)性意見，專家的權(quán)威系數(shù)為0.85。 對第1 輪專家咨詢的結(jié)果整理分析后， 刪除重要程度（4分及以上）的選擇率＜80%且滿分率（5 分）的選擇率＜50%的條目，進一步修訂，形成第2 輪咨詢問卷。第2 輪函詢發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，專家積極系數(shù)為100%。 專家的權(quán)威系數(shù)為0.88。

2 《共識》內(nèi)容

2.1 評估

2.1.1 環(huán)境評估 （1）診室：有獨立診室，使用面積不少于12 m2，空氣流通；溫馨舒適，空氣流通清新，能滿足隱私保護。 （2）衛(wèi)生學標準：熟悉診室衛(wèi)生要求，符合醫(yī)院感染管理制度建設(shè)，定期監(jiān)測。

2.1.2 人員評估 （1）人員資質(zhì)：由熱愛助產(chǎn)專業(yè)且具有正確生育理念、具有主管護師及以上技術(shù)職稱、有助產(chǎn)士門診工作內(nèi)容密切相關(guān)的專業(yè)培訓經(jīng)歷，在產(chǎn)前、產(chǎn)房、母嬰?yún)^(qū)工作≥10 年、具備中高級核心勝任能力的資深助產(chǎn)士[15]。 （2）人員職責：為孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后連續(xù)性服務(wù)；提供孕產(chǎn)婦健康咨詢及正常分娩教育； 協(xié)助制定分娩計劃并進行服務(wù)預約；提供情感支持和心理疏導；完善各項資料建檔，有針對的跟進隨訪等。（3）理念與態(tài)度：具有正確的生育理念，能幫助孕產(chǎn)婦識別問題、自我監(jiān)測、自我管理并適時尋求幫助[7]。

2.1.3 基礎(chǔ)條件評估 （1）有開設(shè)助產(chǎn)士門診的相關(guān)準入規(guī)定并嚴格遵守； 有規(guī)范的管理制度和績效考核規(guī)定。 （2）基本配置。 如產(chǎn)科檢查床、體質(zhì)量秤、血壓計、多普勒胎心儀、骨盆外測量尺、皮尺、墊巾、快速手消毒液等；配置各種示教模型:骨盆模型、乳房模型、新生兒模型、會陰模型、子宮模型等；配備各種助產(chǎn)評估表，如妊娠圖表、BMI 孕期體質(zhì)量管理曲線自測圖表、新生兒過敏風險篩查表、母乳喂養(yǎng)評估表、陰道分娩評估表、心理評估表等；配備各類健康教育及服務(wù)宣傳冊， 如產(chǎn)房圖片、 自然分娩相關(guān)知識、母乳喂養(yǎng)知識、分娩服務(wù)模式等。（3）有完整高效的醫(yī)療機構(gòu)運行系統(tǒng)。

2.2 孕產(chǎn)婦照護

2.2.1 基本原則 （1）遵守出診基本規(guī)范：具有豐富臨床經(jīng)驗的助產(chǎn)士出診，經(jīng)過上崗培訓，考核合格；行為規(guī)范應(yīng)遵守醫(yī)務(wù)人員道德標準和醫(yī)院門診管理規(guī)定。 （2）遵守連續(xù)性照護原則：實施連續(xù)性團隊護理，為孕產(chǎn)婦提供生理、心理和社會支持；關(guān)注雙方的需要[16]。 （3）重視母嬰服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進：持續(xù)完善助產(chǎn)士門診工作制度，并持續(xù)改進；對母嬰結(jié)局進行評價。

2.2.2 工作內(nèi)容

2.2.2.1 評估 （1）快速評估：評估孕產(chǎn)婦生命體征及有無危急癥狀； （2）一般情況評估：包括年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、藥物過敏史、既往史等；（3）?？魄闆r評估：包括孕產(chǎn)次、流產(chǎn)、引產(chǎn)史、既往分娩史、末次月經(jīng)、核實預產(chǎn)期、早期安胎史、胎動情況及胎位、胎兒大小等。評估對妊娠分娩知識的知曉程度、生育觀念與服務(wù)需求。 （4）轉(zhuǎn)診?？魄闆r評估：包括既往是否有不良產(chǎn)科病史、妊娠劇吐、嚴重妊娠合并癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、精神疾病等情況評估。

2.2.2.2 照護 （1）備孕及妊娠早期照護：①產(chǎn)前檢查與孕期保健，包括查看產(chǎn)科檢查記錄及報告，進行早孕知識教育；流產(chǎn)的認識和預防知識教育；營養(yǎng)和生活方式的指導； 孕期疫苗的接種； 避免高強度工作、 高噪音環(huán)境和家庭暴力； 改變不良的生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）；不適癥狀管理及保持心理健康等[12，13，17-18]。②建議妊娠6-13＋6周，14-19+6周，20-24 周，25-28 周，29-32 周，33-36 周，37-41 周（每周1 次），共11 次產(chǎn)前檢查。 有高危因素者, 應(yīng)酌情增加次數(shù)。 ③推算預產(chǎn)期 （expected date of cenfinement，EDC）。 ④提供妊娠早期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項目及備查項目。（2）妊娠中期照護：①包括描述胎動現(xiàn)象及出現(xiàn)時間， 說明胎動的意義并教會孕婦數(shù)胎動；告知妊娠中期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項目及備查項目；按“孕期保健（產(chǎn)檢）計劃”指導完成規(guī)范產(chǎn)檢；根據(jù)產(chǎn)檢結(jié)果，正確預測胎兒宮內(nèi)儲備能力；根據(jù)母兒情況和需要，實施咨詢、指導和轉(zhuǎn)介等[13-17]。 ②妊娠中期健康教育內(nèi)容：包括早產(chǎn)的認識和預防；需要時妊娠期糖尿病飲食指導；評估有無不良的生活習慣、運動鍛煉、旅行、工作、體質(zhì)量增加及性生活等是否合理，并有計劃的制定目標；補充鈣劑；協(xié)助孕婦及家屬選擇分娩方式及制定分娩計劃；指導注意胎動及計數(shù)胎動。 ③子宮增大與胎兒發(fā)育評估。 （3）妊娠晚期照護：①告知妊娠晚期產(chǎn)檢常規(guī)保健內(nèi)容、必查項目及備查項目。查看產(chǎn)科檢查記錄及報告， 評估孕期高危因素； 解讀各項產(chǎn)科檢查結(jié)果；正確判讀胎心監(jiān)護圖形，包括非應(yīng)激試驗、縮宮素激惹試驗和產(chǎn)時胎心監(jiān)護圖形。 ②分娩準備教育[18-19]，包括分娩前生活方式的指導；評估孕婦體質(zhì)量增加是否合理； 生殖道感染性疾病的篩查和護理指導；臨產(chǎn)的癥狀及處理；理解產(chǎn)程經(jīng)過及生理需求的滿足；學習分娩疼痛與緩痛技巧；家庭支持；指導完成《分娩計劃》制訂；做好分娩準備；協(xié)助進行三早一晚；等。 必要時，轉(zhuǎn)介到產(chǎn)房，了解分娩場所情況，熟悉環(huán)境，與孕婦結(jié)成伙伴關(guān)系等[20-25]。 ③新生兒免疫接種指導。 （4）產(chǎn)褥期照護：包括產(chǎn)褥期保健的咨詢與指導和延續(xù)性護理， 如產(chǎn)婦營養(yǎng)需求與飲食指導、個人衛(wèi)生指導、子宮復舊的原理及過程、惡露性質(zhì)及傷口觀察、產(chǎn)后疼痛的分辨及應(yīng)對措施、產(chǎn)后排尿的指導及尿潴留和泌尿系感染的預防、 調(diào)整胃腸功能及便秘的預防和處理、產(chǎn)后避孕、心理疏導及早期發(fā)現(xiàn)抑郁癥等[20-24，26-27]；提供母乳喂養(yǎng)的支持及乳房保健知識；產(chǎn)后康復運動指導；新生兒常規(guī)護理及疫苗接種知識；其他異常情況的及時轉(zhuǎn)介，如產(chǎn)后出血[28-29]。