6例高位小腸壞死早產(chǎn)兒Bishop-Koop 腸造口術后護理

郭躍華，黨雁，章朋，劉姝

（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 護理學教研室，山東 濟南250014）

小腸壞死在出生體質(zhì)量＜1 500 g 的早產(chǎn)兒中發(fā)病率約占1%～5%[1]，50%的患兒需要手術干預，常采用病變小腸切除一期吻合術或小腸造口術。 小腸壞死的早產(chǎn)兒常在敗血癥狀態(tài)下緊急手術， 術后腸道麻痹會使腸道中積聚大量液體，消化液分泌量高，營養(yǎng)狀況差，行病變腸管切除一期吻合，容易導致吻合口破裂[2]，小腸造口距Treitz 韌帶距離≤60 cm 被定義為高位造口，因造口位置過高，容易造成大量腸液及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，在術后2～3 周水電解質(zhì)紊亂達高峰[3]，術后死亡率在20%～50%[4]。 國內(nèi)外學者采用各種胃腸道重建術以降低吻合口的壓力及減少短腸對患兒造成的傷害，如多處腸管內(nèi)減壓引流、活瓣式小腸造口術、雙腔造口術腸液回輸?shù)萚5-6]。Bishop-Koop術是將患兒病變小腸切除后， 將近端小腸斷端與遠端腸管一側行端側吻合， 并將遠端腸管端提出腹壁外成形造口，對高位節(jié)段性多發(fā)壞死灶患兒，可最大程度地保留較多腸管，術后早期開放造口，對消化液進行分流，小腸吻合口起到減壓作用，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受后封堵造口，使腸道保持連續(xù)性，解決了造口患兒出院后造口護理相關問題，減輕了護理難度及強度[7]。我科于2019 年5 月—2020 年4 月對6 例高位小腸壞死早產(chǎn)兒行Bishop-Koop 腸造口術，效果較好，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

6 例患兒中，男4 例，女2 例，年齡7～21 d，出生胎齡26＋5～32 周，出生體質(zhì)量780～1 450 g，術前均出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失、呼吸窘迫及低灌注狀態(tài)，其中1 例出現(xiàn)便血，2 例出現(xiàn)腹壁紅腫， 影像學檢查結果示腸壁積氣、腸管擴張，1 例合并氣腹，實驗室檢查結果包括血小板減少、白細胞增多或減少、CRP 持續(xù)性增高、代謝性酸中度，根據(jù)新生兒壞死性小腸結腸炎 （necrotizing enterocolitis,NEC） 修正Bell 分期標準，診斷NEC Ⅲ期,具有手術指征[8]，6 例患兒術中見小腸壞死段距Treitz 韌帶約15～35 cm，其中2 例發(fā)現(xiàn)節(jié)段性多發(fā)壞死病灶， 行小腸壞死切除吻合＋Bishop-Koop 腸造口術，6 例在小腸25～45 cm 處行造口。本組6 例患兒，2 例提前行Ⅱ期造口還納術，3 例恢復良好封堵造口出院， 擇期行造口還納術，1例放棄治療后死亡。

2 術后護理

2.1 嚴密觀察病情

2.1.1 氣道護理 （1）呼吸支持策略。 術后規(guī)范用氧，維持患兒SpO2在90%～95%[9]，過早拔管使用無創(chuàng)正壓通氣易導致患兒腹脹， 從而有吻合口破裂的風險，本組6 例患兒中，5 例術后氣管插管接呼吸機輔助呼吸5～7 d，1 例持續(xù)氣管插管至放棄治療，均無漏氣、脫管等并發(fā)癥。 （2）保持氣道通暢，按需吸痰。 本組患兒均抬高床頭15°，利于呼吸，防止消化液反流。按需吸痰，當患兒SpO2波動，排除脈氧探頭脫落、光療影響、患兒肢體活動等因素影響，聽診痰鳴音、觀察氣管插管壁有無痰液、呼吸機波形出現(xiàn)鋸齒狀改變，給予淺吸痰，即吸痰管插入深度為插管插入深度加附加裝置長度， 嚴格無菌操作， 吸引壓力＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），時間＜10 s，每次吸引＜3 次[10]，吸痰前后增加基礎氧濃度10%～20%30～60 s，本組6 例患兒氣管插管期間痰液為白色稀薄樣痰，體溫穩(wěn)定，無呼吸機相關性肺炎發(fā)生。（3）經(jīng)鼻高流量吸氧。 本組患兒拔除氣管插管后給予經(jīng)鼻高流量吸氧，流量2～8 L/min，氧濃度控制在21%～30%，37℃加溫，相對濕度100%，維持患兒最佳的SpO2及氣道舒適度，本組5 例患兒氧療14～50 d 停氧，無早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生。

2.1.2 腹部體征及腸道并發(fā)癥觀察 術后與手術醫(yī)生詳細溝通，了解患兒腸道壞死程度及術式，每班次測量腹圍并記錄，觀察有無腹壁發(fā)亮、發(fā)紅、腹壁靜脈顯露、張力高、異常包塊等表現(xiàn)，評估胃腸減壓引流液性質(zhì)、顏色、量，每3 h 聽診腸鳴音，記錄術后首次排便時間及大便性質(zhì)、量，腹脹會引起膈肌上抬，胸腔容量減小，影響呼吸，本組均未發(fā)生呼吸受限，6例患兒均于術后24 h 出現(xiàn)腸鳴音，造口及肛門排少量淺咖色黏液便，2 例患兒術后12～14 d 出現(xiàn)嘔吐綠色胃內(nèi)容物、腹脹、黏液血便，給予禁食、胃腸減壓、抗感染治療后減輕，1 例距Treitz 韌帶30 cm、回盲部10 cm 節(jié)段性多發(fā)壞死病灶的患兒術后14 d造口及肛門持續(xù)排血便， 腹脹明顯， 考慮腸粘連狹窄，預再次行剖腹探查術，家屬放棄治療。

2.2 引流及導管護理 使用3 M Multipore 彈性柔棉寬膠帶“E 字型”固定法固定造口處“T 型”引流管，采用80～100 mmHg 負壓間斷吸引“T 型管”引流液；使用較常規(guī)鼻飼管大一號（8-10）F 的胃管進行持續(xù)胃腸減壓，每3 h 使用注射器回抽胃潴留物，確保引流通暢， 開奶后關閉胃腸減壓； 使用3 M Multipore彈性柔棉寬膠帶“大I 型”固定法固定腹腔引流管，每2～3 h 采用擠捏法或排擠法擠壓引流管， 負壓球壓力調(diào)至-7～-5 kpa[10]，當負壓球內(nèi)液體吸引至球體2/3 時， 打開負壓球下端與引流袋連接的止水夾，擠壓負壓球使引流液緩慢排至引流袋， 本組1 例患兒負壓引流球始終處于充氣狀態(tài)， 通知醫(yī)生后考慮與縫線固定時穿透導管漏氣所致，常壓下每3 h 擠壓，未發(fā)生堵管；使用3M Multipore 彈性柔棉寬膠帶“雙Y 字型”固定氣管插管；使用紙尿褲兩側粘貼約束患兒肢體，防止拔管；本組患兒導管固定良好，引流通暢，無非計劃性拔管發(fā)生；高舉平臺法固定尿管，每日生理鹽水棉球清潔尿道口，24 h 后拔除[11]，無尿路感染。

2.3 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

2.3.1 輸液護理 圍術期結合術中失血量、 腸道感染程度、有無合并腸穿孔、創(chuàng)面不顯性失水、胃腸減壓量、腹腔引流量、造口丟失量、肛門排便量、尿量、氣道水分丟失、 合并動脈導管未閉等因素合理補充液量及熱量，使用PICC 輸液，外周留置針輸注血液制品，前3 d 維持尿量在2～3 mL/（kg·h），本組1 例患兒合并動脈導管未閉，液量維持在110 mL/（kg·d），5 例液量維持在150～180 mL/（kg·d），嚴格控制補液順序、速度，術后前3 d 每3 h 計算出入量，無水腫、脫水、心動過速、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

2.3.2 有創(chuàng)血壓監(jiān)測 圍術期患兒血流動力學不穩(wěn)定，為減少頻繁抽血化驗，避免袖帶血壓人工加壓、減壓、 袖帶寬度及松緊等外界因素的影響引起的測量誤差，本組4 例患兒采用橈動脈置管，2 例采用腋動脈置管，進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，使用1 U/mL 肝素鈉鹽水加壓泵入，泵速0.5～1.0 mL/h，血壓平穩(wěn)留置3～5 d，2 例橈動脈置管患兒于留置第3 天出現(xiàn)指端青紫，考慮與患兒側枝循環(huán)差導致肢體缺血有關，拔除后按壓止血， 溫濕敷后緩解，4 例無并發(fā)癥，計劃拔除。

2.4 營養(yǎng)支持

2.4.1 腸外營養(yǎng)管理 圍術期合理實施腸外營養(yǎng)可促進傷口愈合和組織、臟器功能恢復，腸外營養(yǎng)配置人員經(jīng)過嚴格培訓，在層流潔凈工作臺配置，選用側孔針頭， 減少微粒產(chǎn)生， 營養(yǎng)素成分按順序合理配置，使用小兒氨基酸及多種油脂肪乳，4℃冰箱冷藏，使用不含鄰苯二甲酸二酯、終端濾器1.2～5.0 μm 的輸液裝置,輸注腸外營養(yǎng)時避免陽光直射[12]，使用抗菌藥物前后生理鹽水2 mL 沖洗輸液裝置， 脂肪乳劑與電解質(zhì)分組輸注，24 h 內(nèi)勻速輸入， 本組患兒未發(fā)生藥物變性渾濁， 血糖平穩(wěn)，2 例患兒術后第14、第20 天發(fā)生腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積，結合膽紅素分別為92.9 μmol/L、229.8 μmol/L，遵醫(yī)囑給予熊去氧膽酸30 mg/（kg·d）口服至出院后，動態(tài)復查肝功能。

2.4.2 腸內(nèi)營養(yǎng) （1）術后早期開奶：在胃腸減壓液無色清亮，約術后5～7 d，選擇水解蛋白配方乳或母乳開奶，微量鼻飼喂養(yǎng)，1～2 mL/次，每2～3 h 間歇泵奶，30 min 內(nèi)泵入，觀察喂養(yǎng)耐受性，當出現(xiàn)腹脹、嘔吐時及時通知醫(yī)生，本組微量喂養(yǎng)時均耐受。 （2）緩慢加奶階段：微量喂養(yǎng)耐受后逐漸增加奶量，添加速率15～20 mL/（kg·d）， 泵奶時給予安撫奶嘴非營養(yǎng)性吸吮，10 min/次，每天3 次，每2 h 開放封堵造口，逐步提高腸道適應能力，觀察大便性質(zhì)及腹部體征，2 例患兒于造口術后20 d、27 d，奶量增至20～24 mL 時出現(xiàn)水樣便，給予再次禁食，于造口術后24 d、31 d 提前行造口還納術，Ⅱ期小腸吻合術后第5 天開奶，喂養(yǎng)順利。（3） 經(jīng)口喂養(yǎng)：矯正胎齡至34 周時帶胃管經(jīng)口試喂，喂養(yǎng)時評估患兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)性，出現(xiàn)SpO2下降時暫停喂奶，拍背刺激呼吸及排空胃內(nèi)氣體[13]，待患兒呼吸平穩(wěn)后再次哺喂，根據(jù)患兒喂養(yǎng)成熟水平，逐步增加經(jīng)口喂養(yǎng)量，減少鼻飼喂養(yǎng)量，直至拔除胃管，5 例患兒于術后22～58 d實現(xiàn)經(jīng)口足量喂養(yǎng)，無反流誤吸、腹瀉等并發(fā)癥。

2.5 傷口、造口及周圍皮膚護理 每天使用0.5%碘伏消毒傷口，待干后覆蓋百克瑞敷料促進濕式愈合，本組1 例患兒發(fā)生傷口脂肪液化，清創(chuàng)換藥后20 d愈合。術后24 h 開放造口，觀察造口顏色，造口周圍皮膚涂3 M 液體敷料及防漏膏，使用嬰兒集尿器收集造口大便，漏液時隨時更換，喂養(yǎng)耐受后使用無菌棉球封堵造口，本組患兒均無造口黏膜分離、造口回縮、腸管脫垂、造口周圍皮膚損傷等并發(fā)癥。