臨床護(hù)士失禁性皮炎照護(hù)能力的研究進(jìn)展1

張 煜

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100020）

失 禁性皮 炎（incontinence-associated dermatitis, IAD），是一種特殊類(lèi)型的接觸性刺激性皮炎，見(jiàn)于大小便失禁患者，是指由于大小便失禁導(dǎo)致的皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)地暴露于尿液或糞便中所造成的炎性反應(yīng)與皮膚損傷，主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生皮膚剝脫或伴有感染[1]。因不同護(hù)理環(huán)境和研究背景，失禁性皮炎的發(fā)生率和患病率也有所不同[2]。有研究表明在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，大便失禁患者中失禁性皮炎的發(fā)生率可達(dá)到50%[3]。IAD不僅會(huì)使患者受損皮膚區(qū)域疼痛、瘙癢或燒灼感，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4、5]，此外，若未給予及時(shí)正確的處置，IAD還會(huì)增加導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，使感染率和死亡率增加[6、7]。故在臨床上護(hù)理人員對(duì)失禁性皮炎的照護(hù)能力，即如何早期識(shí)別失禁性皮炎高危人群，及早提供預(yù)防措施和正確處置，避免并發(fā)癥的發(fā)生，就顯得尤為重要。本文從IAD照護(hù)能力的現(xiàn)狀和影響因素等方面進(jìn)行綜述。以期為今后制訂具體的臨床護(hù)士失禁性皮炎照護(hù)能力的干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 失禁性皮炎照護(hù)能力的概念及內(nèi)容

照護(hù)能力是指照護(hù)者給予病人協(xié)助、照顧和進(jìn)行護(hù)理的能力[8]。良好而專(zhuān)業(yè)的照護(hù)能力可以改善患者的健康狀況，提高患者的生活質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為知識(shí)、決策、操作三方面構(gòu)成照護(hù)能力的基本要素[9]，將照護(hù)者的照護(hù)能力具體化為：尋求疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理技能，滿(mǎn)足患者安全等需求的能力。在失禁性皮炎的護(hù)理過(guò)程中，評(píng)估作為首要步驟，即護(hù)理人員應(yīng)用觀(guān)察、溝通等技巧，收集患者的相關(guān)資料，根據(jù)所收集到的信息結(jié)合自身知識(shí)進(jìn)行判斷和決策，再給予患者實(shí)施不同的照護(hù)，包括清潔、保護(hù)、隔離等護(hù)理行為。盡管照護(hù)能力的內(nèi)容略有不同，但包括了照護(hù)能力的基本要素。因此，本綜述中臨床護(hù)士的失禁性皮炎照護(hù)能力是指護(hù)士對(duì)失禁性皮炎患者的評(píng)估、鑒別、給予預(yù)防及護(hù)理的能力。

2 臨床護(hù)士失禁性皮炎照護(hù)能力現(xiàn)狀

2.1 失禁性皮炎評(píng)估能力 在失禁性皮炎的護(hù)理過(guò)程中，評(píng)估是預(yù)防和護(hù)理失禁性皮炎的第一步驟，正確的評(píng)估是識(shí)別IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)已受損皮膚正確處置的前提。臨床上常因缺乏IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以及相關(guān)工具的使用知識(shí)，導(dǎo)致無(wú)法有效預(yù)防和改善患者皮膚損傷狀況[10]。賈靜等[11]對(duì)鎮(zhèn)江市7所醫(yī)院的330名臨床護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失禁性皮炎的基本概念、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具等知識(shí)的知曉度不足30%。周秀華[12]對(duì)北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院110名護(hù)士進(jìn)行IAD知識(shí)的認(rèn)知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不知曉IAD的定義及評(píng)估量表的護(hù)士均高達(dá)90%以上。

2.2 失禁性皮炎與壓力性損傷鑒別能力 研究發(fā)現(xiàn)，臨床上護(hù)士對(duì)于IAD與壓力性損傷兩者的鑒別存在不同程度的困惑。Defloor等[13]在2006年，選擇56例IAD和PI圖片，對(duì)473名護(hù)士進(jìn)行圖片的鑒別考核，結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)兩者的識(shí)別一致性較差。比利時(shí)學(xué)者Beeckman等[14]通過(guò)調(diào)查來(lái)自5個(gè)歐洲國(guó)家的1 452護(hù)士對(duì)IAD和PI的圖片鑒別情況，結(jié)果僅有22%的護(hù)士可以正確鑒別。韓國(guó)學(xué)者Lee等[15]采用“壓力性損傷和失禁性皮炎視覺(jué)觀(guān)察鑒別表”對(duì)602名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，最終平均得分僅為（11.15±4.90）分（總分21分），說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)于IAD與PI的鑒別能力處于較低水平。

國(guó)內(nèi)學(xué)者周秀華[12]對(duì)北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院110名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)35.2%的護(hù)士完全不能回答出IAD與壓力性損傷應(yīng)該如何區(qū)分。劉歡等[16]通過(guò)對(duì)四川省某三甲醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，53.4%的護(hù)士并不清楚壓力性損傷與IAD臨床表現(xiàn)的區(qū)別。護(hù)理人員對(duì)二者的識(shí)別仍然存在較大的困難，分析原因主要有以下幾方面：① IAD與PI均易發(fā)生在臀部，因此在觀(guān)察上容易混淆；② 兩者的病因機(jī)制不同，IAD的發(fā)展是由外至內(nèi)，PI是由內(nèi)到外。但在損傷早期，即1期PI和輕度的IAD，在外觀(guān)上均表現(xiàn)為皮膚的發(fā)紅；2期PI和中度IAD則都表現(xiàn)為皮膚的部分損傷；③ IAD是導(dǎo)致PI的公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，因此IAD的高?；颊?，同時(shí)也是PI的高風(fēng)險(xiǎn)人群，且常常IAD會(huì)合并PI，這就給兩者的鑒別又增加了難度[17]。

2.3 失禁性皮炎預(yù)防與護(hù)理能力 在臨床上常常會(huì)因?yàn)樽o(hù)理人員缺乏失禁性皮炎的皮膚清潔劑防護(hù)品的使用知識(shí)，而導(dǎo)致臨床照護(hù)方法不一致，無(wú)法有效改善皮膚的發(fā)紅和破潰[10]。張芹玉等[18]采用自行設(shè)計(jì)的失禁性皮炎調(diào)查問(wèn)卷對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的300名ICU護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示對(duì)IAD照護(hù)能力較低，主要體現(xiàn)在防治措施和護(hù)理流程上。劉歡等[16]通過(guò)對(duì)四川省某三甲醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，超過(guò)50%的護(hù)士并不太清楚失禁性皮炎的處理原則。張曉雪等[19]通過(guò)對(duì)486名ICU護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士對(duì)失禁性皮炎的臨床護(hù)理能力有待提高，護(hù)理行為得分較低，在對(duì)失禁性皮炎知識(shí)的需求中，排在前三位的分別是：防治措施、評(píng)估工具、合理護(hù)理用物的選擇。

3 影響護(hù)士失禁性皮炎照護(hù)能力的因素

臨床工作中，失禁性皮炎與壓力性損傷容易被混淆。護(hù)理人員對(duì)失禁性皮炎的認(rèn)知偏低，且缺乏對(duì)失禁性皮炎嚴(yán)重程度的評(píng)估和護(hù)理規(guī)范。Lee等[15]對(duì)護(hù)理人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理給予了較好的關(guān)注，對(duì)失禁性皮炎的認(rèn)知較為缺乏，不能對(duì)失禁性皮炎進(jìn)行精準(zhǔn)防治，由此容易加重皮損。臺(tái)灣一項(xiàng)提高護(hù)理人員對(duì)成人失禁性皮炎照顧能力的專(zhuān)案中顯示，影響護(hù)理人員IAD照護(hù)能力的主要原因有：護(hù)理人員對(duì)IAD照護(hù)認(rèn)知不足，未主動(dòng)評(píng)估患者皮膚狀況、缺乏失禁性皮炎評(píng)估單及照護(hù)準(zhǔn)則、未能提供相關(guān)教育等。我國(guó)學(xué)者廖黎對(duì)50名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談的結(jié)果表明，造成IAD照護(hù)能力較低的因素主要包括：對(duì)IAD所造成的并發(fā)癥不敏感，且沒(méi)有相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)[20]。綜上所述，影響護(hù)理人員IAD照護(hù)能力的主要因素包括：護(hù)理人員對(duì)IAD認(rèn)知不足、缺乏相關(guān)知識(shí)、科室未能提供相關(guān)信息和支持。

4 提高臨床護(hù)士失禁性皮炎照護(hù)能力的干預(yù)現(xiàn)狀

目前為了在臨床工作中提高護(hù)理人員對(duì)于IAD的評(píng)估能力與臨床決策能力。國(guó)外有研究建議應(yīng)通過(guò)以下六個(gè)基本要素來(lái)進(jìn)行培訓(xùn)[21]：① 完整正常皮膚的作用及其特點(diǎn)；② IAD的定義、風(fēng)險(xiǎn)因素與病理學(xué)；③ IAD的流行病學(xué)、帶來(lái)的危害、對(duì)照護(hù)者產(chǎn)生的影響、IAD與壓力性損傷的關(guān)系；④ IAD的識(shí)別，以及與Ⅰ期、Ⅱ期PI的臨床鑒別；⑤ 皮膚的預(yù)防護(hù)理方法以及如何對(duì)大小便失禁進(jìn)行處理，包括基本護(hù)理產(chǎn)品的適應(yīng)癥和使用方法；⑥ 構(gòu)建IAD護(hù)理的臨床決策流程。

對(duì)于提高臨床護(hù)士失禁性皮炎照護(hù)能力的研究主要集中在提高對(duì)失禁性皮炎與壓力性損傷的鑒別能力上。Beeckman在2010年，對(duì)4個(gè)國(guó)家1217位護(hù)理人員采用Pressure Ulcer Classification （PUCLAS）在 線(xiàn)壓力性損傷分類(lèi)教育工具進(jìn)行壓力性損傷與失禁性皮炎的鑒別教育，通過(guò)識(shí)別圖片評(píng)價(jià)教育效果[22]。結(jié)果顯示，對(duì)IAD的評(píng)估正確性，培訓(xùn)組是70.7%，對(duì)照組是35.6%（P＜0.001）。然而護(hù)士對(duì)于壓力性損傷的各級(jí)鑒別以及壓力性損傷合并IAD的判斷中，正確性仍然不高。韓國(guó)學(xué)者Lee等[23]采用自身前后對(duì)照的方法對(duì)407位護(hù)理人員進(jìn)行50分鐘的講座和個(gè)案學(xué)習(xí)，應(yīng)用視覺(jué)辨別診斷能力工具（visual differential diagnostic ability tool,VDDAT）進(jìn)行對(duì)壓力性損傷與IAD的鑒別的測(cè)試，結(jié)果顯示培訓(xùn)后的正確答案的比率為75.7%，相較于培訓(xùn)前的51.3%有了一定的提高。然而，這項(xiàng)研究是在短時(shí)間內(nèi)培訓(xùn)后進(jìn)行的測(cè)試，并不能提供直接證據(jù)證明該培訓(xùn)方案實(shí)際上增加了護(hù)士的知識(shí)和認(rèn)知，盡管教育干預(yù)措施是有效的，有助于提高他們的知識(shí)水平。但仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)檢測(cè)干預(yù)方案對(duì)護(hù)士知識(shí)水平的長(zhǎng)期影響。

我國(guó)學(xué)者張曉雪等[19]對(duì)全國(guó)共21個(gè)省、2個(gè)直轄市的共486名ICU護(hù)士進(jìn)行紙質(zhì)版和網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前護(hù)理人員獲取IAD相關(guān)知識(shí)的主要來(lái)源包括在校學(xué)習(xí)期間獲取、既往工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)講座培訓(xùn)班、來(lái)源于同事之間的探討和交流，有將近90%的護(hù)士認(rèn)為，既往的日常工作積累的經(jīng)驗(yàn)是最常見(jiàn)的知識(shí)來(lái)源途徑。護(hù)理人員渴望通過(guò)知識(shí)宣教手冊(cè)和培訓(xùn)班的形式等多種渠道來(lái)獲取相關(guān)知識(shí)。2017年我國(guó)《成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》中提出：應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員需求制訂IAD預(yù)防及治療的教育和培訓(xùn)計(jì)劃，在IAD的教育和培訓(xùn)過(guò)程中，應(yīng)用互動(dòng)式、創(chuàng)新型的教學(xué)方法[24]。但是目前，文獻(xiàn)報(bào)道中尚未發(fā)現(xiàn)我國(guó)大陸對(duì)于提高護(hù)理人員失禁性皮炎照護(hù)能力的相關(guān)研究。

5 不足與展望

失禁性皮炎的護(hù)理目標(biāo)首要是預(yù)防、防止復(fù)發(fā)和幫助受損皮膚的修復(fù)。身為第一線(xiàn)照護(hù)患者的護(hù)理人員，能直接觀(guān)察評(píng)估患者的皮膚狀況，若能具備早期識(shí)別IAD并及時(shí)給予IAD患者預(yù)防和護(hù)理措施的照護(hù)能力，就能減少I(mǎi)AD的發(fā)生，減輕患者痛苦。然而，在臨床上常常會(huì)因?yàn)樽o(hù)理人員對(duì)IAD與壓力性損傷的鑒別存在困難，缺乏失禁性皮炎的評(píng)估及預(yù)防護(hù)理知識(shí)，而導(dǎo)致臨床護(hù)理措施和手法不規(guī)范等問(wèn)題[22]。然而，從研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)于IAD護(hù)理態(tài)度積極，希望可以獲取更多的知識(shí)，并從護(hù)理行為上有所改變。因此，應(yīng)積極根據(jù)護(hù)理人員的需求和特點(diǎn)制訂具體可行的提高護(hù)理人員失禁性皮炎照護(hù)能力的干預(yù)方案，從而減少I(mǎi)AD發(fā)生，促進(jìn)IAD患者的愈合。