肩袖損傷的處理臨床實踐指南（2019 年）解讀

尚小可 鄭君 余子楊 萬鈞 馬曉軍 李陽 胡建中 溫鵬

2019 年3 月美國骨科醫(yī)師協(xié)會（American academy of orthopaedic surgeons,AAOS） 頒布了《肩袖損傷的處理臨床實踐指南（2019 年）》（簡稱2019 年指南），公布在其官網(wǎng)上［1］。該指南結合最新的循證醫(yī)學證據(jù)，主要就肩袖損傷治療領域備受關注的問題如肩袖損傷的診斷、部分與全層肩袖撕裂的保守和手術治療、術后康復、糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸的應用等方面提出了26 條推薦意見和7 條專家共識，同時根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)支持強度對推薦意見進行了分級。該指南是根據(jù)9 年來肩袖損傷診治領域的新進展對AAOS 2010 年發(fā)布的《肩袖損傷的臨床指南（2010 年）》（簡稱2010 年指南）進行的更新和修訂。相比于2010 年指南，2019 年指南有了很大程度上的更新，“高強度證據(jù)”意見2010年指南為0 條，在2019 年指南中增加到12 條，是一部嚴謹客觀、邏輯性較強的指南，同時也是一部能夠幫助臨床醫(yī)生制定臨床決策的高度重要性的指南。由于目前國內(nèi)尚缺乏專門針對肩袖損傷的相關指南。因此，對這部指南進行了精讀，并就其中的核心內(nèi)容尤其是更新的熱點部分進行了重點解讀，目的是：（1）加強對肩袖損傷治療的規(guī)范和深入理解；（2）使臨床醫(yī)師能夠更好地結合推薦意見和證據(jù)運用于臨床實踐；（3）為制定基于我國現(xiàn)狀的肩袖損傷治療臨床實踐指南提供借鑒。

一、指南更新的背景

肩袖損傷是肩關節(jié)疼痛和功能障礙的最常見原因。以往的解剖學研究和流行病學研究發(fā)現(xiàn)，50 歲人群中肩袖撕裂的發(fā)病率為13%，60 歲人群中的發(fā)病率為20%，70 歲人群中的發(fā)病率為31%［2］。隨著全球人口老齡化程度的不斷進展，肩袖疾病今后必將逐漸成為重要的社會健康問題。同時，肩袖損傷疾病負擔較重，給社會造成了嚴重的經(jīng)濟負擔。

與其他骨科臨床問題一樣，在肩袖損傷的診治中存在很多的爭議，患者面臨著多種治療選擇，骨科醫(yī)生在這些治療方法的選擇上傾向性差異很大。同時，隨著醫(yī)患對該疾病認識的逐漸深入，在肩袖損傷的診治過程中需要更多的基于循證醫(yī)學證據(jù)的臨床決策建議來為患者制定最優(yōu)化的治療方案。

盡管AAOS 已于2010 年頒布過肩袖損傷的臨床指南，然而31 項條目中沒有一項為“強烈推薦”，19 項條目為尚無定論，其余條目中僅4 項為中等強度、6 項為弱強度、2 項為無可靠依據(jù)的專家共識。因此，2010 年指南對肩袖損傷的診治指導作用有限，很難提供可靠、清晰、明確的臨床實踐指導意見。時間已過去10 年，肩袖損傷的診治已有了較大的進展并且出現(xiàn)了很多新的證據(jù)，因此有必要對2010 年指南進行更新和補充，目的是為肩袖損傷的診治提供更加規(guī)范、合理的建議和管理。

二、肩袖損傷的診斷

肩袖損傷的診斷應當由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結合體格檢查和影像學資料，三者相互印證支持才能綜合得出結論。

（一）體格檢查

肩關節(jié)體格檢查種類繁多，個別檢查操作復雜容易混淆，而且檢查主觀性強，與患者的配合程度及檢查醫(yī)生的臨床經(jīng)驗有很大的關系。單項體格檢查的診斷效果普遍不高，多項檢查相互結合才能提高診斷的準確性［3］。2010 年指南中沒有肩袖損傷體格檢查方面的建議，而在2019 年指南中明確提出高強度證據(jù)支持臨床體格檢查有助于肩袖撕裂患者的診斷和分級，多項檢查相互結合可以提高診斷的準確性，共有8 項［4-11］高質(zhì)量的研究支持這項建議。

（二）影像學檢查

影像學檢查是診斷肩袖損傷的重要輔助檢查手段，隨著核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、肌骨超聲等影像技術的發(fā)展，早期明確診斷肩袖撕裂的部位及程度成為可能，并為后續(xù)治療提供了重要的參考依據(jù)。2010 年指南無影像學檢查方面的推薦意見，而在2019 年指南中明確提出高強度證據(jù)支持MRI、磁共振關節(jié)造影（magnetic resonance arthrography,MRA）和超聲是診斷肩袖撕裂有用的輔助檢查手段，共有13 項［12-25］高質(zhì)量的研究評價了MRI 對肩袖撕裂的診斷價值，有12 項［14,16,24-34］高質(zhì)量的研究評價了MRA 在肩袖撕裂中的診斷價值，6 項［30,34-39］高質(zhì)量的研究評估了超聲在診斷肩袖撕裂中的應用價值。MRI 因其組織分辨率高、信號敏感性強、多維度成像等優(yōu)點，能夠提供諸如肩袖撕裂的部位和大小、累及的范圍、肌腱回縮、肌肉萎縮、脂肪浸潤等多方面信息，目前已成為診斷肩袖撕裂最常用的影像學檢查方法。

（三）超聲檢查

應用超聲檢查輔助診斷肩袖撕裂始于80 年代初，超聲檢查因具有無輻射性、動態(tài)可視化、攜帶方便、容易操作等優(yōu)點廣受臨床醫(yī)生喜愛。盡管有學者認為肩關節(jié)超聲與MRI 在肩袖損傷檢測中的精準度相近，然而超聲診斷的準確性在很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗和技術以及檢查儀器的靈敏度和分辨率，而對于部分撕裂或撕裂口較小時易出現(xiàn)假陽性或假陰性結果［40］。近年來隨著超聲成像新技術的出現(xiàn)肩袖撕裂的診斷效果進一步提高，新技術包括高頻超聲、空間復合成像、三維寬景成像、偏轉(zhuǎn)成像等，為臨床醫(yī)生提供了更多的有用信息。另外，超聲彈性成像技術、超聲造影技術以及超聲介入治療技術的發(fā)展必將使超聲成像越來越被臨床醫(yī)生所青睞。

三、肩袖損傷的非手術治療

2010 年指南中關于肩袖損傷非手術治療的建議包括3 個方面：（1）物理治療包括離子導入、超聲透療、神經(jīng)電刺激、冷熱敷、推拿和減少活動；（2）肩峰下封閉注射；（3）非甾體類抗炎藥。除非甾體類抗炎藥物對于有肩袖相關癥狀但非全層撕裂的患者為中等強度推薦外，其余均尚無定論，因此臨床指導意義有限。2019 年指南針對肩袖損傷的非手術治療在6 個方面提出了7 項指導性意見，其中包括了3 項高強度證據(jù)和1 項中等強度證據(jù)。

（一）物理治療

2010 年指南中，由于缺乏相關證據(jù)，包括離子導入、超聲透療、神經(jīng)電刺激、冷熱敷、推拿和減少活動在內(nèi)的物理治療推薦意見為尚無定論。2019 年指南中，基于2 項［41-42］高質(zhì)量的研究證據(jù)，高強度證據(jù)推薦物理治療可以改善有癥狀的中小型肩袖全層撕裂患者報告的臨床結果（patient reported outcome，PRO），但是撕裂口大小、脂肪浸潤和肌肉萎縮程度在5 ～ 10 年內(nèi)仍有進展。Kahlenberg 等［42］觀察到2 年內(nèi)物理治療組撕裂口大小平均增加超過2 mm；Moosmayer 等［41］經(jīng)5 年隨訪觀察到物理治療組37%的患者肩袖撕裂口平均增加超過5 mm，進一步延長觀察時間至8.8 年后發(fā)現(xiàn)41% 的患者出現(xiàn)脂肪浸潤，49%的患者出現(xiàn)肌肉萎縮。目前還不清楚是什么因素影響撕裂的進展，對于此類選擇物理治療的患者，應定期隨訪并進行相關檢查評估肩袖撕裂進展，依據(jù)進展情況調(diào)整治療方案。

（二）局部藥物注射

2010 年指南中，包括肩峰下注射和肩峰下封閉治療肩袖損傷的推薦意見為尚無定論，而且沒有將皮質(zhì)類固醇激素和透明質(zhì)酸作為單獨推薦條目列出來。而在2019 年指南中，有關肩袖撕裂的關節(jié)內(nèi)注射類固醇激素或透明質(zhì)酸的推薦意見有3 條：（1）中等強度證據(jù)支持皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合局部麻醉劑單次注射短期改善肩痛患者的疼痛和功能，盡管有5 項［43-47］高質(zhì)量的研究發(fā)表，但研究結果不一致；（2）由于缺乏可靠證據(jù)，僅專家共識認為多次類固醇激素注射可能會損害肩袖的完整性，從而影響后續(xù)手術的修復質(zhì)量；（3）有限強度證據(jù)支持在肩袖撕裂患者的非手術治療中可使用透明質(zhì)酸注射治療，在已發(fā)表的5 項［43-44,46,48-49］研究中，4 項中等質(zhì)量研究［44,46,48-49］認為透明質(zhì)酸關節(jié)內(nèi)注射可以改善患者的癥狀，然而Penning 等［43］的一項高質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，與皮質(zhì)類固醇或安慰劑注射相比，透明質(zhì)酸注射在長達26 周的時間內(nèi)沒有令人信服的益處，同時也沒有發(fā)現(xiàn)已知的危害。與2010 年指南相比，2019 年指南在關節(jié)內(nèi)注射激素或透明質(zhì)酸治療肩袖損傷方面有了很大的進步，對臨床實踐具有一定的指導意義。雖然目前看來激素聯(lián)合麻醉藥單次關節(jié)內(nèi)注射短期內(nèi)可以改善肩關節(jié)疼痛和功能，但是需要注意激素多次注射對肩袖組織帶來的負面影響，手術前詢問患者的關節(jié)腔內(nèi)激素注射史就顯得非常重要。

（三）局部注射生物制品

2010 年指南中沒有關于富血小板血漿和血小板衍生物治療肩袖損傷的推薦意見。2019 年指南提出，在肩袖撕裂的非手術治療中，有限證據(jù)不支持在肩袖部分撕裂中常規(guī)使用富血小板血漿；專家共識也不推薦在全層肩袖撕裂中常規(guī)注射富血小板血漿；高強度證據(jù)不支持在肩袖手術修復時采用血小板衍生品進行生物性增強來改善PRO。有3 項［50-52］高質(zhì)量研究提供了PRO 在肩袖肌腱病或肩袖部分撕裂中的應用證據(jù)，然而結果卻并不一致。目前還沒有已知的肩袖撕裂富血小板血漿的注射風險，已發(fā)表的研究也缺乏支持富血小板血漿注射治療肩袖撕裂的充分證據(jù)，未來的研究應使富血小板血漿的制備和使用標準化，以便得出更加可靠的證據(jù)。有關血小板衍生品即富含血小板的纖維蛋白的生物增強作用，盡管有7 項高質(zhì)量的研究發(fā)表（包括1 項Meta 分析）［53-59］，目前仍缺乏足夠的證據(jù)支持或反對將其應用于降低肩袖修復術后的再撕裂，Meta 分析由于納入研究數(shù)量有限和混雜因素如撕裂口大小、血小板衍生品劑型用法等的影響，結果需要謹慎解釋。

綜上所述，相比于2010 年指南，2019 年指南在肩袖損傷非手術治療方面提供了更多的意見和建議，為臨床醫(yī)生提供了不同證據(jù)等級和專家共識的有力參考，相信能夠更好地進行臨床實踐。

四、肩袖損傷的手術治療

肩袖損傷的手術治療包括開放或關節(jié)鏡修復、部分撕裂（清創(chuàng)或修復、轉(zhuǎn)為全層或經(jīng)肌腱原位修復）、中小型全層撕裂（肩峰成形術、鎖骨遠端切除術、單排與雙排修復）、巨大及不可修復撕裂（同種異體移植物、異種移植物、反肩關節(jié)置換）、骨髓刺激。

2010 年指南關于肩袖損傷的手術治療建議主要包括5 個方面：（1）關節(jié)鏡、小切口或開放手術修復；（2）全層撕裂（無癥狀、慢性有癥狀、急性撕裂）；（3）不可修復撕裂，同種異體移植物，異種移植物；（4）肩峰成形術；（5）錨釘和骨隧道，除了肩峰成形術和異種移植物推薦意見為中等強度外，其余推薦強度均較弱或尚無定論。2019 年指南中盡管未就肩袖撕裂手術修復中錨釘和骨隧道提出意見外，其他肩袖損傷手術治療的推薦意見共有15 條，包括5 條高強度證據(jù)和3 條中等強度證據(jù)。

2019 年指南中，中等強度證據(jù)支持經(jīng)手術修復后愈合的肩袖與未愈合的肩袖撕裂和保守治療相比PRO 和功能結果更好。肩袖撕裂手術修復究竟哪種手術方式更具優(yōu)勢，開放、小切口手術還是關節(jié)鏡手術？2010 年指南意見為尚無定論，沒有指導價值。2019 年指南中，有4 項［60-63］高質(zhì)量研究結論認為開放手術、小切口手術還有關節(jié)鏡手術在肩袖修復術后長期（＞1 年）的PRO、術后愈合率和并發(fā)癥（再撕裂率、粘連性關節(jié)囊炎）發(fā)生率方面無顯著性差異；另有2 項中等質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡手術后短期（4 ～ 6 周）時間內(nèi)關節(jié)活動范圍和功能結果評分更加優(yōu)異，患者能更快獲得治療的好處。

2010 年指南未將肩袖部分撕裂單獨列出，針對全層肩袖撕裂的手術治療有3 條意見：（1）無癥狀的全層肩袖撕裂不必施行手術（專家共識）；（2）有癥狀的慢性全層撕裂可考慮手術（弱推薦）；（3）急性撕裂可早期施行肩袖修復術（弱推薦）。在2019 年指南中，對于肩袖部分撕裂物理治療失敗后是選擇清創(chuàng)還是手術修復目前仍缺乏明確的證據(jù)支持，依據(jù)專家共識更傾向于手術修復，因為其可能會改善PRO。而對于高等級的肩袖部分撕裂（主要指Ellman III 級），高證據(jù)等級研究（2 項高質(zhì)量［64-65］+2 項中等質(zhì)量［66-67］）支持保守治療失敗后要么轉(zhuǎn)為全層撕裂進行手術縫合修復，要么進行經(jīng)肌腱原位修復，兩種手術方式的臨床結果和再撕裂率方面沒有顯著性差異。

對于中小型全層肩袖撕裂，2019 年指南中高強度證據(jù)表明物理治療和手術治療均可改善PRO。而對于手術治療中小型全層撕裂時的肩峰成形術和鎖骨遠端切除術，與2010 年指南保持一致，中等質(zhì)量證據(jù)均不支持常規(guī)進行肩峰成形術；對于有癥狀的肩鎖關節(jié)病變，中等強度證據(jù)支持進行關節(jié)鏡修復肩袖全層撕裂時可聯(lián)合進行鎖骨遠端切除術。有5 項［68-72］高質(zhì)量隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究評估了肩峰成形術在修復中小型肩袖撕裂方面的效果，除MacDonald 等［70］的研究發(fā)現(xiàn)沒有進行肩峰成形術的患者再次手術率更高外，其余4 項研究［68-69,71-72］發(fā)現(xiàn)施行肩峰成形術對預后沒有影響；有3 項［73-75］中等質(zhì)量研究有關肩袖修復時的鎖骨遠端切除術，其中2 項研究［74-75］發(fā)現(xiàn)鎖骨遠端切除與否對術后臨床結果并無顯著性影響，盡管Oh 等［73］在研究中也提到個別患者可能出現(xiàn)鎖骨遠端癥狀性不穩(wěn)，Kim 等［75］的研究提出在肩袖修復時對無癥狀的肩鎖關節(jié)病變也可施行鎖骨遠端切除術，但很難進一步推廣。對于中小型肩袖撕裂的單雙排錨釘修復，高強度證據(jù)不支持雙排修復可以改善患者的PRO；當同時納入部分和全層撕裂時，高強度證據(jù)支持雙排修復術后再撕裂率低，但臨床意義不明確；僅納入全層撕裂時，支持雙排修復后再撕裂風險低的證據(jù)有限。有9 項［76-84］高質(zhì)量RCT 研究比較了單排和雙排錨釘修復全層肩袖撕裂后的PRO,最終隨訪時所有患者的PRO均有改善，但兩組間無統(tǒng)計學差異。然而進一步將撕裂口大小區(qū)分為＞3 cm 和＜3 cm 進行單雙排比較時，有2 項［83-84］高質(zhì)量RCT 研究發(fā)現(xiàn)雙排縫合患者的結果評分（美國加州大學肩關節(jié)評分和美國肩肘外科協(xié)會評分）更高，Ma 等［83］進一步報道雙排修復術后肩關節(jié)外展和外旋力量恢復更好。在MRI 評估術后再撕裂方面，8 項［77-84］高質(zhì)量RCT研究對比了單雙排縫合修復術后的再撕裂率，Meta分析結果顯示部分和全層撕裂同時納入時雙排修復術后再撕裂的相對風險更低；然而僅納入全層撕裂時，支持該結論的證據(jù)非常有限，與納入研究的數(shù)量少有很大關系，進一步的研究需要更多高質(zhì)量的RCT 研究來得出更加可靠的結論以指導臨床實踐。

對于巨大及不可修復肩袖撕裂，2010 年指南弱強度證據(jù)指出對于有手術指征但無法修復（即不可修復撕裂）的肩袖撕裂可選擇性施行部分修復、清理或肌腱轉(zhuǎn)位術；中等強度證據(jù)建議不用異種補片，同種異體移植物的使用也尚無定論。2019 年指南在同種異體移植物的使用方面更近一步，有限證據(jù)支持使用真皮同種異體移植物（同種異體人脫細胞真皮基質(zhì)）增強修復巨大肩袖撕裂來改善PRO，但仍存在一定風險如與手術時間相關的感染、手術成本高等；與2010 年指南一致，對于異種移植物2019 年指南仍持反對意見，有限證據(jù)不支持使用異種移植物來增強大或巨大肩袖撕裂的修復。已有的5 項［59,85-88］研究中，異種移植物主要來源于豬的小腸黏膜下層補片和牛的脫鈣膠原補片，盡管研究結果尚存在爭議，總體上異種移植物沒有明顯的益處，且傷口等局部并發(fā)癥問題突出，因此很難進一步推廣。盡管缺乏可靠的證據(jù)，2019 年指南中僅反肩關節(jié)置換治療不可修復肩袖撕裂的專家共識意見就有2 條，專家組認為對于巨大不可修復肩袖撕裂合并盂肱關節(jié)炎或假性癱瘓時，反肩關節(jié)置換可以改善PRO。隨著肩關節(jié)置換工作的開展和臨床實際病例數(shù)的增加，有關反肩關節(jié)置換在巨大不可修復肩袖撕裂中的應用效果相關證據(jù)將會越來越多。

2010 年指南中沒有關于肩袖修復手術中骨髓刺激的意見條目。2019 年指南中，有限證據(jù)表明，在肩袖修復手術中進行骨髓刺激不會改善PRO，但可能會降低較大撕裂患者的再撕裂率。有3 項［71,89-90］從低到高質(zhì)量的研究表明，骨髓刺激對PRO（如Constant 評分）沒有影響。Milano 等［71］的高質(zhì)量研究和Taniguchi 等［90］的低質(zhì)量研究分別提出肩袖修復手術中進行骨髓刺激可以降低術后再撕裂率。由于已發(fā)表的研究少且質(zhì)量參差不齊，尤其是足印區(qū)骨髓刺激鉆孔理論上會影響錨釘?shù)墓潭◤姸龋虼私Y果需要謹慎應用。未來的研究應關注于擴大樣本量和控制混雜因素如撕裂口大小、固定方式等，以便得到更加有循證醫(yī)學證據(jù)支持的指導意見。

綜上所述，相比于2010 年指南，2019 年指南在肩袖損傷的手術治療方面有了更多方面的治療更新，涵蓋面更廣，推薦強度增強反映了最新的研究成果，對指導臨床實踐有重要意義。

五、肩袖損傷修復的預后及影響因素

肩袖損傷修復的預后及影響因素，包括術后活動時間（監(jiān)督鍛煉與非監(jiān)督鍛煉）、年齡、工傷賠償、體重指數(shù)、合并癥（糖尿?。⒒颊咂谕?、術后疼痛管理。

2010 年指南中有關肩袖修復的預后指導意見主要包括7 個方面：（1）年齡；（2）MRI 撕裂表現(xiàn)；（3）工傷賠償；（4）吸煙；（5）合并癥（糖尿病、關節(jié)感染史、頸椎疾病）；（6）外展枕或標準懸吊；（7）康復訓練及時間窗，除1 條中等強度證據(jù)和2 條弱強度證據(jù)外，其余均為尚無定論。2019 年指南在肩袖損傷修復的預后及影響因素方面進行了篩選，在保留重要條目的同時進行了重點推薦，9 條指導意見中高強度證據(jù)有3 條，中等強度證據(jù)有5 條，只有1 條專家共識。

2010 年指南中對于肩袖修復術后的康復訓練時間窗（制動時間窗、開始做主動抗阻訓練前的時間窗）推薦意見為尚無定論。另外對于居家訓練與器械康復指導意見也是尚無定論。而在2019 年指南中，高強度證據(jù)表明中小型全層肩袖撕裂接受關節(jié)鏡下手術修復后，早期活動（0 ～ 2 周）和延遲活動（4 ～ 8 周）患者的臨床結果和PRO 相似，最長可達8 周。共有6 項［81,91-95］高質(zhì)量的RCT 研究評估了肩袖修復術后的活動方式，產(chǎn)生了相似的結論?？傮w而言，早期活動傾向于改善術后前6 個月的活動范圍，而延遲活動與術后愈合率較高相關，尤其對于較大的撕裂。在臨床工作中，應該根據(jù)術中的肩袖肌腱質(zhì)量和修復效果來決定患者術后活動時間。與2010 年指南一致，在術后康復訓練方面，2019 年指南中專家共識認為在缺乏可靠證據(jù)的情況下有監(jiān)督的物理治療比無監(jiān)督的家庭鍛煉更合適。

2010 年指南中有關年齡對肩袖手術預后的影響為弱強度證據(jù)。而在2019 年指南中，高強度證據(jù)表明年齡越大，肩袖手術修復后失敗率越高，PRO 也越差。共有7 項［74,96-100］高質(zhì)量的RCT 研究明確了年齡與肩袖手術預后的關系，結論一致認為年齡影響肩袖手術預后，高齡患者術后PRO 更差，再撕裂風險也更高。盡管如此，但年齡本身不應該作為肩袖手術修復的禁忌證，因為肩袖修復術后愈合失敗與多種因素有關。未來的研究需要進一步區(qū)分生理年齡和實足年齡，以便得出更加可靠的結論。此外，2010 年指南中就勞動者賠償金情況對肩袖修復手術預后的影響為中等強度證據(jù)推薦，2019 年指南推薦強度上升為高強度證據(jù)，指南提出工傷賠償與肩袖修復手術后較差的PRO 有關。年齡與工傷賠償條目更新為高強度證據(jù)具有重要的意義，臨床工作者為患者制定臨床決策提供了更加充足的證據(jù)。

2010 年指南中沒有關于體重指數(shù)（body mass index，BMI）的相關推薦條目。在2019 年指南中，BMI 對肩袖修復預后的影響包括2 個方面：（1）中等強度證據(jù)支持較高的BMI 與肩袖修復術后較高的再撕裂率有關；（2）高強度證據(jù)支持較高的BMI 與較差的PRO 評分沒有相關性。Kim 等［101］的一項高質(zhì)量的RCT 研究表明，較高的BMI 患者肩袖修復術后再撕裂率也較高，兩者關系呈正相關。有4 項［102-105］高質(zhì)量研究評價了BMI對肩袖修復術后PRO 的影響，結論表明患者的BMI 與術后PRO 評分之間沒有明顯的關聯(lián)。盡管Chalmers 等［105］的研究表明高BMI 患者肩袖修復術后的PRO 有所改善，原因可能與患者基線處美國肩肘外科協(xié)會評分和視覺模擬評分較低有關。

2010 年指南中針對肩袖損傷合并多種并存疾?。òㄌ悄虿。r對預后的影響意見為尚無定論。2019 年指南中隨著支持證據(jù)的增多，中等強度證據(jù)支持：（1）合并更多合并癥的PRO 較差；（2）肩袖損傷修復患者合并糖尿病時會有更高的再撕裂率和更差的生活質(zhì)量和PRO；（3）術前患者對手術的期望值較高，肩袖修復后PRO 也越高。有2 項［102,106］高質(zhì)量的研究將術前合并癥的數(shù)量與肩袖修復術后更差的PRO 相關聯(lián)。當術前合并癥較多時，肩袖修復術后圍手術期并發(fā)癥可能會增加，但這不應該作為手術的禁忌證，術前簽字談話時應該做好溝通與交流。進一步的研究應重點關注術前多種合并癥的風險分層，以便能更準確地針對預期結果做出判斷。有2 項［98,101］高質(zhì)量的研究評估了糖尿病合并癥對肩袖修復手術預后的影響，除了糖尿病圍手術期相關的并發(fā)癥（如粘連性關節(jié)囊炎）之外，術后再撕裂風險相對更高，患者的生活質(zhì)量和PRO 評分也相對更差。僅有1 篇研究［107］有關患者術前期望與術后效果的關系，研究發(fā)現(xiàn)術前預期越高，術后PRO 評分也越高。

2010 年指南中，與術后疼痛管理相關的治療建議有3 項：（1）術后肩峰下置管止痛；（2）肩峰下封閉或非甾體類抗炎藥；（3）局部冷敷。除局部冷敷外，其余均尚無定論。局部冷敷專家共識認為對緩解肩袖術后疼痛有益，但缺乏證據(jù)支持。在2019 年指南中，中等強度證據(jù)支持多模式鎮(zhèn)痛或非阿片類藥物個體化鎮(zhèn)痛模式有益于術后疼痛管理，患者可以獲得額外的好處。多模式鎮(zhèn)痛指多種但不同鎮(zhèn)痛技術或藥物的聯(lián)合應用，目的是鎮(zhèn)痛作用疊加，但副作用相減。有4 項［108-111］高質(zhì)量研究支持多模式鎮(zhèn)痛的概念，但理想的組合方案仍未確定。非阿片類藥物個體化鎮(zhèn)痛模式也有大量的文獻發(fā)表，盡管多數(shù)報道對肩袖術后疼痛緩解有積極影響，然而與多模式鎮(zhèn)痛一樣，大多數(shù)文獻只針對單一對照組驗證了單一方法，并沒有針對所有其他選項進行直接比較，也沒有使用網(wǎng)狀Meta 分析的方法對文獻匯集結果進行間接比較，這導致無法以“最有效”到“最無效”的方式對疼痛管理模式進行排序。在術后疼痛管理方面，應綜合評估多種疼痛管理方式的優(yōu)缺點，謹慎權衡其成本/收益情況，提高實際的臨床鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，在肩袖損傷修復的預后及影響因素方面，2019 年指南在2010 年指南的基礎上有了很大的進步，對大部分治療意見進行了更新并提供了高強度證據(jù)，反映了當前的研究現(xiàn)狀與進展，為臨床實踐提供了重要的參考。

六、小結

相比于2010 年指南，2019 年AAOS 肩袖損傷治療指南的變化包括更新了大多數(shù)已有推薦條目的證據(jù)等級，新增了一些重要的推薦條目，對肩袖治療過程中個別重要的方面進一步進行了細化并分層提出治療建議。另外2019 年指南的一大亮點是針對每項推薦條目，指南同時提出了實施過程中的風險和危害以及未來的研究方向，為臨床醫(yī)生和研究者在實施過程中的安全性和未來的研究方向提供了重要的參考。當然，2019 年指南不能涵蓋及解決肩袖損傷治療過程中所有的問題，比如脂肪浸潤、手術時機的問題等，部分推薦條目仍缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)的支持等。因此，建議在指南的實際使用過程中需要以審慎的態(tài)度和批判的眼光進行靈活的應用。