鏡像療法在腦卒中后上肢中西醫(yī)康復(fù)中的臨床應(yīng)用 *

司林閣 代宇杉趙 蕾陶 雪呂玉蘭顧力華(通訊作者)

( 1 云南中醫(yī)藥大學(xué) ， 云南 昆明 650500 ； 2 昆明市中醫(yī)醫(yī)院 )

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋(Mirror Visual Feedback，MVF)療法，主要以鏡像神經(jīng)元理論為基礎(chǔ)，其操作過程中結(jié)合了運(yùn)動想象、視覺反饋、運(yùn)動學(xué)習(xí)等方面，是近年來新興的康復(fù)治療技術(shù)之一，具有操作便捷、安全、經(jīng)濟(jì)、療效明確等優(yōu)勢[1]。MVF不僅在幻痛、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、腦癱、面神經(jīng)炎等疾病中取得較好療效，且在Altschuler等首次將鏡像療法應(yīng)用于腦卒中之后，越來越多的學(xué)者關(guān)注其在腦卒中患者康復(fù)治療中的臨床療效[2、3]。現(xiàn)將相關(guān)文獻(xiàn)研究綜述如下。

1 鏡像治療裝置的多樣性：自20世紀(jì)90年代至今鏡像療法主要依靠平面鏡作為主要裝置。最初鏡像療法操作時是將一平面鏡放于患者的矢狀位，鏡子位于兩上肢之間，囑患者在兩側(cè)患肢同時完成治療師要求的動作時，觀察患者健側(cè)肢體在平面鏡中反射的成像[4]。隨著鏡像療法的廣泛應(yīng)用，鏡像治療裝置也隨之創(chuàng)新發(fā)展。HyunJin等[5]在進(jìn)行鏡像療法操作時將平面鏡固定于可折疊木板上形成鏡像盒裝置，患者患手伸入折疊板內(nèi)，遮擋患手運(yùn)動，而健手位于平面鏡外側(cè)。田一等[6]設(shè)計一款新型的基于功能性電刺激與鏡像治療結(jié)合的手功能康復(fù)裝置，裝置包括傳感器手套，終端輸出顯示器等，可輔助訓(xùn)練弛緩癱期患者抓握能力，以增強(qiáng)患者鏡像治療中的視覺反饋效果。陳洪淼等[7]開發(fā)設(shè)計測試了一種基于鏡像原理的神經(jīng)-肌肉康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備，其結(jié)構(gòu)設(shè)計將計算機(jī)系統(tǒng)、木質(zhì)箱體和可活動箱蓋結(jié)合，患者經(jīng)該設(shè)備鏡像訓(xùn)練后患側(cè)手激活區(qū)域范圍較訓(xùn)練前擴(kuò)大，且呈健側(cè)代償腦功能重塑模式。梁爽等[8]利用虛擬現(xiàn)實(shí)的高沉浸感和目的導(dǎo)向，在患者上肢手功能康復(fù)游戲系統(tǒng)中使用5DT數(shù)據(jù)手套和MPU6050作為數(shù)據(jù)采集裝備，獲取健側(cè)手指彎曲度和患側(cè)腕部彎曲度，作為游戲輸入控制，且能在游戲中控制雙手的彎曲和移動，增加了鏡像療法的療效與趣味性。丁力等[9]在對腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的臨床療效研究中采用了基于“閉環(huán)康復(fù)”的自研數(shù)字化鏡像治療設(shè)備，利用攝像頭、顯示器以及電腦設(shè)備構(gòu)建鏡像治療平臺，為受試者提供鏡像視覺反饋。數(shù)字化鏡像治療設(shè)備主體為置于可調(diào)節(jié)移動平臺上的棱柱體鏡箱。鏡箱患者端和治療端均有一個開口，患者端開口置于傾斜LED顯示器底端，供患者將雙手從底端伸入鏡箱，患者健側(cè)前臂、手腕以及手部運(yùn)動畫面將會被水平反轉(zhuǎn)至患側(cè)以替代患側(cè)肢體運(yùn)動影像，形成鏡像視覺反饋。相對側(cè)面的治療端為全開放式操作平臺，治療師可從此開口為患者提供被動、輔助運(yùn)動等。另外，設(shè)備置有可調(diào)節(jié)攝像頭可使患者所觀察到的肢體運(yùn)動影像與肢體實(shí)際大小相同。目前，鏡像療法的裝置設(shè)置并未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究所用裝置多為科研者自由選擇。

2 鏡像療法的應(yīng)用研究

2.1 鏡像療法結(jié)合中醫(yī)康復(fù)治療：中醫(yī)學(xué)具有系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)，臨床研究中鏡像療法與中醫(yī)結(jié)合治療偏癱上肢功能視點(diǎn)多聚焦于針刺、方藥等方面。Lina M.Chavez等[10]研究發(fā)現(xiàn)針刺對缺血性腦卒中的康復(fù)主要體現(xiàn)在5種不同的機(jī)制：(1)促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)再生和細(xì)胞增殖(2)通過血管再生調(diào)節(jié)血流量調(diào)節(jié)血管活性介質(zhì)；(3)通過直接干預(yù)內(nèi)源性和外源性途徑或相關(guān)途徑來抗凋亡;(4)調(diào)節(jié)參與缺血級聯(lián)反應(yīng)的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì);(5)海馬記憶和學(xué)習(xí)過程的增強(qiáng)和恢復(fù)。陽運(yùn)秋等[11]探討靳三針結(jié)合鏡像療法對腦卒中上肢功能障礙患者的即時療效發(fā)現(xiàn)，其可能促進(jìn)患者相關(guān)區(qū)域的腦功能得到更好地重建。周航帆等[12]研究結(jié)果表明采用上肢屈肌和伸肌側(cè)穴位取穴結(jié)合鏡像療法在一定程度上能改善早期腦卒中偏癱患者上肢的功能，且對提高患者日常生活活動能力有一定的促進(jìn)作用。謝晶軍[13]、蘭青等[14]選用頭針結(jié)合鏡像療法來改善中風(fēng)偏癱患者的上肢功能臨床研究上亦取得確切認(rèn)證。段璨等[15]采用針刺結(jié)合鏡像療法和O型假針刺結(jié)合鏡像療法臨床對照治療4周，結(jié)果表明針刺結(jié)合鏡像療法對緩解患者痙攣，改善腦卒中后上肢運(yùn)動功能，提高日常生活能力。黎丹平等[16]研究發(fā)現(xiàn)穴位按摩聯(lián)合鏡像療法能更好的改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能及自理能力。

2.2 鏡像療法聯(lián)合其它康復(fù)治療技術(shù)治療：研究證實(shí)鏡像反饋療法無論在腦卒中急性期還是恢復(fù)期均能夠有效改善患者上肢運(yùn)動，提高患者的日常生活能力[17]。腦卒中后上肢的許多精細(xì)動作恢復(fù)較為困難，單一的治療遠(yuǎn)不能滿足患者的康復(fù)需求，故而臨床上在進(jìn)行鏡像治療時傾向與其他康復(fù)治療技術(shù)有機(jī)結(jié)合以提高患者的療效。Ju[18]、張煥玲等[19]應(yīng)用鏡像療法結(jié)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法對腦卒中患者治療結(jié)果表明2種治療結(jié)合更能有效改善患者上肢功能和日常生活能力。Jin A Yoon等[20]研究發(fā)現(xiàn)鏡像療法結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動療法對亞急性腦卒中偏癱患者上肢精細(xì)運(yùn)動功能恢復(fù)方面，比單純的強(qiáng)制性運(yùn)動療法效果更明顯。Paik等[21]研究表明鏡像療法與神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合是治療腦卒中上肢運(yùn)動障礙的有效干預(yù)措施。Junyi Guo等[22]應(yīng)用鏡像療法結(jié)合體外沖擊波(ESWT)探討其對腦卒中后上肢痙攣的療效發(fā)現(xiàn)，4周治療后上肢痙攣有所改善。Kim等[23]給予急性期腦卒中患者任務(wù)導(dǎo)向性鏡像治療(TOMT)聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療(rTMS)，結(jié)果表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像治療有助于改善急性腦卒中患者手的精確運(yùn)動康復(fù)。國內(nèi)亦有學(xué)者研究證實(shí)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合TOMT改善腦梗死患者患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性和上肢運(yùn)動功能較單純的TOMT治療效果更佳[24]。榮積峰等[25]在對照組常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練和鏡像療法治療，結(jié)果證實(shí)兩者結(jié)合更能互相補(bǔ)充，適用的患者群體也更加廣泛，對改善腦卒中偏癱上肢的功能和提高日常生活能力有幫助。姚淑珍[26]、徐冬梅等[27]采用肌電生物反饋技術(shù)結(jié)合鏡像療法治療腦卒中患者結(jié)果顯示患者手功能和自理能力均有所改善。

3 展望：隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，鏡像神經(jīng)元理論[28]以及“外周-中樞-外周”理論[29]進(jìn)一步深入研究，鏡像視覺反饋療法在裝置設(shè)備方面可能會有更多的突破和發(fā)展。而針刺療法不僅針法繁多，針具豐富，且理論系統(tǒng)成熟。另有學(xué)者從神經(jīng)解剖學(xué)方面闡述現(xiàn)代針灸療法治療腦卒中的成果，無論是基于大腦皮層功能定位的焦氏頭針、與神經(jīng)干刺激相關(guān)的“ 醒腦開竅” 法以及基于頸項部神經(jīng)解剖的項針療法均均與現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)關(guān)系密切[30]。若借鑒現(xiàn)代針灸、神經(jīng)解剖學(xué)等理論經(jīng)驗(yàn)，將傳統(tǒng)針刺手法以及相關(guān)康復(fù)治療技術(shù)(如：任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、運(yùn)動想象療法等)融合于鏡像治療過程中，制訂針刺與鏡像療法相結(jié)合的治療方案，不僅可以拓寬治療領(lǐng)域范疇，更能為臨床提供更多的選擇。此外，期待智能化的、簡便易攜的帶鏡像設(shè)備能夠在家庭康復(fù)中得到普及應(yīng)用，為腦卒中患者的功能恢復(fù)提供了更多的機(jī)會。