肝癌微血管侵犯預(yù)測(cè)性相關(guān)危險(xiǎn)因素

魏 武 杜季康 張萬(wàn)星

1 河北省人民醫(yī)院，河北省石家莊市 050051； 2 華北理工大學(xué)

肝癌是全球癌癥死亡的主要原因之一。2015年，肝癌是繼肺癌、結(jié)直腸癌和胃癌之后的第四大癌癥死亡原因。全球最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌類型是肝細(xì)胞癌[1]。目前以手術(shù)切除及肝移植為主的外科手術(shù)和消融治療是其治愈的主要選擇。盡管如此，超過(guò)一半的接受R0切除術(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

近年來(lái)相關(guān)報(bào)道微血管侵犯(Microvascular invasion，MVI)是肝癌早期復(fù)發(fā)至關(guān)重要的危險(xiǎn)因素。由于肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高發(fā)生率，其預(yù)后結(jié)果往往令人不滿意。肝癌的大血管侵犯和微血管侵犯通常與腫瘤分期和疾病進(jìn)展有關(guān)。大血管侵犯伴大體癌栓可通過(guò)醫(yī)學(xué)影像診斷，然而大血管侵犯的患者，其往往失去了肝切除術(shù)及肝移植術(shù)等根治術(shù)的機(jī)會(huì)。MVI也稱微血管癌栓，主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)。MVI是早期轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后的關(guān)鍵決定因素，然而目前只能通過(guò)手術(shù)切除標(biāo)本的組織病理學(xué)研究來(lái)確定。為了更好地預(yù)測(cè)患者微血管侵犯可能性并進(jìn)行早期治療，延長(zhǎng)患者術(shù)后無(wú)瘤生存期及降低腫瘤復(fù)發(fā)，目前迫切需要準(zhǔn)確的術(shù)前試驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)MVI的存在。本文綜述了目前關(guān)于MVI的相關(guān)因素：腫瘤的大小、節(jié)段性特征、分型、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢測(cè)等進(jìn)行術(shù)前預(yù)測(cè)評(píng)估肝癌MVI的風(fēng)險(xiǎn)，有助于肝癌患者的治療決策，幫助臨床醫(yī)生確定治療計(jì)劃、外科術(shù)式。

1 腫瘤大小

目前普遍認(rèn)為，腫瘤大小是肝細(xì)胞癌手術(shù)治療后預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，腫瘤越大微血管侵犯的發(fā)生率會(huì)越高，其患者預(yù)后將會(huì)越差。對(duì)于腫瘤直徑的閾值，不同研究存在差異。Schlichtemeier等人[2]在回顧125例手術(shù)切除的肝癌患者中發(fā)現(xiàn)，單因素分析中，腫瘤直徑>5.0cm與MVI顯著相關(guān)。Pawlik等人[3]在1 073例接受肝癌切除術(shù)的多中心國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)中，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑<3cm者占25%；3.1～5cm者占40%；5.1～6.5cm者占55%；>6.5cm者占63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出腫瘤大小和數(shù)目是預(yù)測(cè)血管侵犯的重要因素。腫瘤直徑在5.1～6.5cm的患者中，55%的患者有顯微血管侵犯，≤5cm的患者中有31%的患者有微血管侵犯。在單純單發(fā)腫瘤中，腫瘤直徑在5.1～6.5cm者占41%，≤5cm者占27%。隨著腫瘤大小的增加，低級(jí)別腫瘤的發(fā)生率下降，高級(jí)別腫瘤的發(fā)生率上升。而在5 cm或以下的中高度腫瘤患者中，只有30%的患者有顯微血管侵犯的證據(jù)，而在5.1～6.5cm的中等或高度腫瘤中，顯微血管侵襲率為66%。

2 節(jié)段性

目前仍未有一種方法可將肝細(xì)胞癌病變的Couinaud節(jié)段優(yōu)勢(shì)與MVI聯(lián)系起來(lái)。Yasir Al-Azzawi等人[4]在馬薩諸塞大學(xué)對(duì)所有18歲以上經(jīng)病理證實(shí)的肝細(xì)胞癌患者的醫(yī)療記錄進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)HCC的區(qū)段特異性位置與MVI存在的相關(guān)性。他們認(rèn)為與所有其他區(qū)段相比，第8段的HCC發(fā)生MVI的可能性最大，8段的MVI風(fēng)險(xiǎn)是其他節(jié)段的3.5倍。其中位于第4、5和8節(jié)段病變傳統(tǒng)上被稱為中心型HCC。由于中心HCC位置的獨(dú)特解剖特征，毗鄰主要的肝動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，并具有來(lái)自左、右肝動(dòng)脈的雙重血液供應(yīng)，因此增加了MVI的風(fēng)險(xiǎn)。

3 分型

肝癌結(jié)節(jié)型HCC的大體分類主要基于Kanai等人和日本肝癌研究組[5]的定義：模糊結(jié)節(jié)型(VN型，結(jié)節(jié)有明顯的邊緣并包含門脈管區(qū))、單結(jié)節(jié)型(SN型，圓形結(jié)節(jié)明確分界)、單結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)外生長(zhǎng)型(Sneg類型，類似于SN型，但顯示結(jié)節(jié)外生長(zhǎng))，和匯合多結(jié)節(jié)型(CMN型，由一簇小而匯合的結(jié)節(jié)形成的結(jié)節(jié))。Shuji Sumie等人[6]將庫(kù)魯姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院110名接受肝癌根治性切除而沒(méi)有宏觀血管侵犯的患者的病理切片進(jìn)行回顧性分析，得出Sneg型和CMN型的大體分類顯示MVI的頻率高于VN型和SN型。進(jìn)行多元Logistic回歸分析中得出，Sneg和CMN類型的大體分類是MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由此可以看出，MVI與組織學(xué)分級(jí)密切相關(guān)。

4 影像學(xué)檢查

研究表明，使用對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CECT)可以將某些預(yù)測(cè)HCC的基因特征與放射學(xué)表型相關(guān)聯(lián)。因此，Sudeep Banerjee等人[7]通過(guò)評(píng)估RVI[MVI的一種對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CECT)生物標(biāo)志物]預(yù)測(cè)MVI的診斷準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為89%、76%和94%。并得出結(jié)論，RVI是一種非侵入性放射基因組生物標(biāo)志物，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HCC手術(shù)候選者的組織學(xué)MVI。 其他研究也證實(shí)非光滑邊緣或浸潤(rùn)性是軸位成像上MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Chen-Te Chou[8]前瞻性地研究在多期CT圖像上檢測(cè)到的不光滑邊緣是否與肝細(xì)胞癌(HCC)中微血管浸潤(rùn)(MVI)的存在和位置相關(guān)，得出在多期CT上確定的非光滑腫瘤邊緣可預(yù)測(cè)MVI，并且MVI最常發(fā)生在結(jié)外延伸部位。動(dòng)態(tài)CT(5mm層厚)上確定的邊緣可預(yù)測(cè)MVI的存在，CT上腫瘤邊緣不光滑可預(yù)測(cè)MVI。Bachir Taouli等人[9]在一項(xiàng)研究中得出證實(shí)了表型成像特征與侵襲性HCC的基因特征之間的相關(guān)性。目前，術(shù)前18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像(18F-FDGPET-CT)可能是預(yù)測(cè)MVI的一種有前途的工具。

5 血清學(xué)檢測(cè)

目前血清學(xué)檢查可在一定程度上預(yù)測(cè)肝癌微血管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)。甲胎蛋白(AFP)是由大約70%的肝細(xì)胞癌(HCC)合成的，是HCC的重要診斷血清標(biāo)志物。術(shù)前AFP水平越高，肝癌患者的復(fù)發(fā)率越高，預(yù)后越差。 You等人[10]通過(guò)對(duì)215例肝切除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為AFP>400ng/ml、腫瘤大小和脾功能亢進(jìn)是單純性小乙型肝炎相關(guān)性肝癌患者術(shù)前發(fā)生MVI的預(yù)測(cè)因素。Zhang等[11]認(rèn)為甲胎蛋白水平>232.2ng/ml是預(yù)測(cè)MVI的重要指標(biāo)。McHugh等[12]認(rèn)為AFP>100ng/ml與肝癌MVI密切相關(guān)。Hirokawa等[13]通過(guò)回顧性分析179例孤立性肝癌施行根治性肝切除術(shù)患者，得出Pivka-Ⅱ>150MAU/ml和L3-AFP陽(yáng)性是判斷孤立性肝癌是否有微血管侵犯的可靠指標(biāo)。

中性粒細(xì)胞—淋巴細(xì)胞比率(NLR)是一種炎癥指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，NLR與肝細(xì)胞癌的預(yù)后不良有關(guān)，同時(shí)肝細(xì)胞癌術(shù)前NLR水平升高與微血管浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。其中可能的解釋是，較高的NLR是炎癥的客觀反映，而促炎細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-6，可以激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB和STAT3，這兩個(gè)轉(zhuǎn)錄因子被報(bào)道加速了肝癌的發(fā)生和發(fā)展，慢性炎癥可以影響腫瘤微環(huán)境，這是腫瘤血管侵襲的因素之一。Yu等人[14]納入157例腫瘤直徑≤5cm的可根治性手術(shù)切除的肝癌患者。用受試者工作特征曲線評(píng)價(jià)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率、血小板/淋巴細(xì)胞比率等臨床指標(biāo)得出結(jié)論：術(shù)前中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和甲胎蛋白可作為預(yù)測(cè)肝癌患者M(jìn)VI的有用生物標(biāo)志物。Liu等人[15]采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)(qRT-PCR)檢測(cè)108例肝癌患者手術(shù)前血清中miR-125b的含量。多因素分析顯示miR-125b、腫瘤大小和AFP是MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。miR-125b預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為76.95%。由此可見(jiàn)血清miR-125b可用于肝癌患者術(shù)前MVI的預(yù)測(cè)。

DES-γ-羧基凝血酶原(DCP)又稱維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白(Pivka-Ⅱ)，是凝血酶原的一種異常形式。目前血清DCP水平被認(rèn)為可以預(yù)測(cè)MVI的存在。Fujiki等人[16]在144例接受活體供肝移植的患者中檢測(cè)了血清DCP作為HCC復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，同時(shí)認(rèn)為DcP>400MAU/ml是復(fù)發(fā)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。他們認(rèn)為受試者操作特征(ROC)分析顯示DCP和AFP在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)方面優(yōu)于術(shù)前腫瘤大小或數(shù)目。

6 乙型肝炎病毒(HBV)

在我國(guó)，HBV的感染是肝硬化和肝癌發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。因此肝癌的復(fù)發(fā)被認(rèn)為與HBV密切相關(guān)。目前有學(xué)者研究表明，HBV感染可能通過(guò)增強(qiáng)轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白1的表達(dá)，促進(jìn)血管生成過(guò)程。Wei等回顧性分析486例肝切除術(shù)后HBV攜帶者，單因素分析顯示乙型肝炎病毒表面抗原陽(yáng)性與血管侵犯顯著相關(guān)。多因素回歸分析顯示，乙型肝炎e抗原陽(yáng)性和血清HBVDNA載量是血管侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。他們認(rèn)為在HCC患者中，HBV感染和活躍的HBV復(fù)制與血管侵犯的發(fā)生有關(guān)。Utsunomiya等人[17]通過(guò)對(duì)比共11 950例接受根治性肝切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)非乙型肝炎或非丙型肝炎的患者的HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于乙型、丙型肝炎患者。對(duì)于合并MVI的乙肝病毒相關(guān)性肝癌患者，抗病毒藥物可能主要通過(guò)抑制HBV病毒載量和影響CK18、GPC3、OPN和PERK的表達(dá)水平來(lái)抑制HCC的早期進(jìn)展。因此，證明癌前抗病毒藥物顯著降低CHB相關(guān)HCC的MVI比率，降低早期HCC的惡性程度，并改善HCC預(yù)后。

7 諾模圖

目前也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)的多變量諾模圖比血清或放射學(xué)標(biāo)志物具有更高的統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性來(lái)進(jìn)行可靠的MVI檢測(cè)。Lei等人[18]通過(guò)前瞻性收集了東部肝膽外科醫(yī)院接受肝切除術(shù)的1 004例符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HBV相關(guān)肝癌患者的數(shù)據(jù)，以建立多變量諾模圖。在多變量分析中，他們發(fā)現(xiàn)7個(gè)變量與MVI高度相關(guān)：腫瘤直徑、多發(fā)結(jié)節(jié)、包膜形成不良、α胎蛋白水平>20ng/ml、血小板計(jì)數(shù)<100×103/μl、HBVDNA載量>10 000IU/ml，以及MRI存在典型的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式。結(jié)合這些特征，他們構(gòu)建了一個(gè)陰性預(yù)測(cè)值為83.2%的諾模圖，從而可以識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)的MVI患者。

8 評(píng)分系統(tǒng)

Shirabe等人[19]建立一種評(píng)分系統(tǒng)，使用腫瘤大小、血清DCP水平和FDG-PET的SUV最大值的顯著預(yù)測(cè)因子旨在預(yù)測(cè)肝癌患者的MVI。Ryu等人[20]對(duì)111例符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者行肝切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，確定了由AFP、DCP、腫瘤大小和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI腫瘤邊緣組成的臨床評(píng)分系統(tǒng)可預(yù)測(cè)MVI。在0～4分范圍內(nèi)，0、1、2、3、4分的患病率分別為4.5%、24.0%、45.5%、91.7%和100.0%。通過(guò)對(duì)預(yù)測(cè)得分接收者操作特征曲線分析，評(píng)分系統(tǒng)曲線下面積為0.865。Kaibori等人[21]在434例HCC患者中分析得出，年齡、Pivka-Ⅱ增加、腫瘤體積較大是接受潛在根治性切除的HCC患者術(shù)前發(fā)生MVI的預(yù)測(cè)因素。并且基于年齡、血清Pivka-Ⅱ和術(shù)前腫瘤大小的綜合評(píng)分是預(yù)測(cè)肝癌患者M(jìn)VI和生存率的可靠指標(biāo)。

9 其他

HCC的預(yù)后很大程度上依賴于核分級(jí)和微血管浸潤(rùn)(MVI)的存在。Cucchetti等人[22]開發(fā)一種人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(ANN)，它能夠根據(jù)非侵襲性變量預(yù)測(cè)腫瘤分級(jí)和MVI。在試驗(yàn)組中，ANN正確識(shí)別了93.3%的腫瘤分級(jí)(k=0.81)和91%的MVI(k=0.73)。Logistic模型正確識(shí)別了81%的腫瘤分級(jí)(k=0.55)和85%的MVI(k=0.57)。 Mínguez等人[23]通過(guò)使用79個(gè)丙型肝炎相關(guān)肝細(xì)胞癌樣本的全基因組基因表達(dá)譜(訓(xùn)練集)，定義了與血管侵犯相關(guān)的基因表達(dá)特征。這一特征在福爾馬林固定的石蠟包埋組織中得到驗(yàn)證。在訓(xùn)練集中定義了血管侵襲的35個(gè)基因標(biāo)志，預(yù)測(cè)血管侵襲的準(zhǔn)確率為69%。

MVI是HCC早期復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，但術(shù)前預(yù)測(cè)MVI是困難的，HCC即使在根治性肝切除術(shù)后也有很高的復(fù)發(fā)率(70%)，多項(xiàng)研究表明MVI也與肝癌根治性切除后早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。為了取得更好的療效，術(shù)前預(yù)測(cè)肝癌微血管侵犯對(duì)手術(shù)方式的選擇是很有必要的。目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為，對(duì)于肝癌伴微血管侵犯患者，在進(jìn)行肝切除手術(shù)時(shí)，采用寬切緣的預(yù)后明顯好于窄切緣，雖然增加切緣可能會(huì)給患者帶來(lái)更加嚴(yán)重的肝功能損害，但是可以改善其預(yù)后。目前，也有部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于 MVI 陽(yáng)性肝癌患者術(shù)后還可輔助經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞或口服索拉非尼等措施以改善其預(yù)后。因此，如果能早期預(yù)測(cè)到MVI則可以在保證患者安全的前提下盡早制定更加完備的治療方案，有效地消除腫瘤并且降低患者的腫瘤復(fù)發(fā)率，提高其生存率。雖然宏血管侵犯在HCC治療前相對(duì)容易檢測(cè)到，但微血管侵犯往往很難在術(shù)前檢測(cè)到。目前關(guān)于MVI的相關(guān)因素：腫瘤的大小、節(jié)段性特征、病例分型、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢測(cè)、諾模圖、評(píng)分系統(tǒng)等進(jìn)行術(shù)前預(yù)測(cè)評(píng)估肝癌MVI的風(fēng)險(xiǎn)是可行的。因此，根據(jù)MVI的相關(guān)因素術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的存在，由此合理制訂手術(shù)方案對(duì)肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)有著積極的作用。