1例高齡胃癌患者上消化道出血的護(hù)理

陳倩楠，丁 姣，錢志剛

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽蚌埠，233000；2.安徽省太和縣中醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽太和，236600)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，每年新診斷的癌癥病例數(shù)中，胃癌位居第四位，其死亡率在所有惡性腫瘤中占第二位，好發(fā)部位分別為胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)，一般認(rèn)為與環(huán)境和飲食因素、幽門螺旋菌感染、遺傳因素、癌前狀態(tài)有關(guān)。胃癌早期多無(wú)癥狀，或僅有一些非特異性消化道癥狀，進(jìn)展期胃癌多以上腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀，胃癌可并發(fā)胃出血、賁門或幽門梗阻、穿孔等［1］。癌細(xì)胞侵犯血管時(shí)，可引起消化道出血。一般情況下，出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；出血量多時(shí)，表現(xiàn)為黑便和嘔血，上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血，出血部位在幽門以上者常見嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)嘔血，失血嚴(yán)重者可并發(fā)失血性休克危及生命［2］。2020年2月25日科室收治1例胃癌并發(fā)上消化道出血的高齡患者，經(jīng)臨床多學(xué)科合作治療及護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，80歲，因“兩天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)黑便約100 g，之后又解出黑便400 g，并伴有倦怠乏力、頭暈、胸悶氣短、心慌、惡心嘔吐1次、口干、汗出肢冷”于2021年2月25日入院。入院診斷：胃癌并發(fā)上消化道出血、低蛋白血癥、冠心病、2型糖尿病、電解質(zhì)紊亂。入院檢查：貧血面貌，瞼結(jié)膜蒼白，劍突下壓痛(+)，血壓109/52 mm Hg；胸腹部CT顯示冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈粥樣硬化；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.32，凝血酶原活動(dòng)度66.39%，活化部分凝血酶原時(shí)間24.3 s，D-二聚體0.91mg/L；白 蛋 白 27.3g/L，尿 素 氮 8.63mmol/L，鈉127.7 mmol/L，氯97.1 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力12.7 mmol/L，隨機(jī)血糖12.14 mmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.70%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.48×1012/L，血紅蛋白33.00g/L，平均血紅蛋白濃度299.00 g/L，平均血紅蛋白含量22.60 pg，平均紅細(xì)胞體積75.70 fL。既往有冠心病病史6年，2型糖尿病病史1年余，1年前被診斷為胃腺癌。

患者入院后遵醫(yī)囑立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)；禁食水、臥床休息；建立靜脈通路，給予抑酸、護(hù)胃、止血、輸血、糾正電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持治療；檢測(cè)血糖及電解質(zhì)。入院1 d后，血清鐵3.80 μmol/L，鐵飽和度6.43%，考慮混合性貧血(失血性+缺鐵性)，遵醫(yī)囑給予蔗糖鐵注射液100 mg靜脈滴注(3次/周)補(bǔ)鐵；電解質(zhì)鈣1.81 mmol/L，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液20 mL+葡萄糖酸鈣注射液1 g靜脈推注(1次/d)糾正低鈣血癥。1 d后患者倦怠乏力較前緩解，頭暈癥狀改善，血紅蛋白69.00 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.49×1012/L。3 d后患者周圍循環(huán)衰竭癥狀明顯好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)控制穩(wěn)定，患者拒絕使用胰島素遵醫(yī)囑改為瑞格列奈片，血糖控制穩(wěn)定。5 d后患者消化道再次出血，遵醫(yī)囑再次輸血。7 d后，患者頭暈再次緩解，血紅蛋白83.00 g/L，紅細(xì)胞數(shù)2.96×1012/L，白蛋白21.2g/L，并給予人血白蛋白10 g靜脈滴注(1次/d)。患者住院12 d，出院后，囑其按時(shí)服藥，不得擅自停用藥物，定期復(fù)查血常規(guī)，擇期心病科就診、腎功能、白蛋白、電解質(zhì)，必要時(shí)可加潤(rùn)腸通便藥物。

2 護(hù)理

2.1 靜脈通路的建立與護(hù)理

囑患者臥床休息，并快速建立兩條靜脈通道以補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定血糖、糾正電解質(zhì)紊亂，通道應(yīng)建立在四肢表淺位置。合理安排輸液順序，嚴(yán)格控制輸液速度，奧曲肽持續(xù)靜脈泵入時(shí)，正確設(shè)置泵入速度。輸液過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈留置針可能引發(fā)的諸多風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，如靜脈血栓、套管堵塞、液體滲漏、靜脈炎、皮下血腫等，由于患者病情危重需輸液輸血，藥液種類數(shù)量較多，保證多個(gè)靜脈通路的同時(shí)，應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌，對(duì)留置針進(jìn)行定期沖管，減少堵管。輸血前護(hù)士將血袋放置在手心，反復(fù)充分搖勻，但避免用力搖晃。輸血期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，佩戴口罩，使用碘伏對(duì)患者進(jìn)行皮膚消毒，留置針進(jìn)針角度控制在35°～45°，發(fā)現(xiàn)回血后，需將針頭在向前推0.2 cm［3］。密切監(jiān)測(cè)患者輸血狀況，觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、心慌、血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢、蕁麻疹及可能發(fā)生的輸血反應(yīng)，若出現(xiàn)輸血反應(yīng)則立刻停止輸血，并給予患者有效的護(hù)理措施，并及時(shí)上報(bào)，輸血前后需使用生理鹽水沖管。輸血結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)及時(shí)記錄患者姓名、輸血編號(hào)、輸血時(shí)間及相關(guān)資料，并保留血袋及輸血裝置［4］。

2.2 消化道出血的病情觀察與護(hù)理

急性消化道出血時(shí)，應(yīng)采取胃腸減壓，給予奧曲肽持續(xù)靜脈泵入?？紤]該患者年齡較大、反應(yīng)遲鈍、身體耐受性差、未有嘔血情況且患者排斥胃腸減壓，未進(jìn)行胃管植入。各班次護(hù)士均應(yīng)詢問并記錄患者排便的量、性狀及伴隨癥狀。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況、精神狀態(tài)，觀察患者皮溫及顏色、觀察指端色澤等以判斷血液循環(huán)情況，若患者出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、血壓下降應(yīng)及時(shí)告知床位醫(yī)生并積極參與搶救。心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)置最高預(yù)警值，嚴(yán)格監(jiān)控心電監(jiān)護(hù)儀上心電圖動(dòng)態(tài)變化，按時(shí)查房并記錄危急值。將患者安排在靠近護(hù)士站的病房，以便于急救，病房配備吸引器、除顫儀、腎上腺素等各種急救藥品及儀器，預(yù)防嘔血導(dǎo)致窒息和出血性休克。醫(yī)護(hù)人員面對(duì)高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病的患者時(shí)，應(yīng)能及時(shí)有效地進(jìn)行病情觀察并給予正確的干預(yù)措施。上消化出血發(fā)病急，護(hù)士要及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者血容量是否補(bǔ)足，病情發(fā)展情況，為臨床醫(yī)生提供切實(shí)可靠的診療依據(jù)。

2.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)預(yù)防壓瘡

禁食期間，護(hù)理人員告知患者及家屬應(yīng)嚴(yán)格禁食禁飲，監(jiān)控血糖值。研究［5］發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生高血糖的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。告知患者出血停止后可由米湯、藕粉、豆羹等清淡流質(zhì)飲食，逐漸過渡至雞蛋羹、稀飯、麥片粥等清淡半流質(zhì)無(wú)渣飲食，待患者排便正常后可進(jìn)軟食，注意少食多餐，切忌勿食堅(jiān)硬粗糙、辛辣刺激性食物。胃癌是消耗性疾病，患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肝功能異常、貧血、低蛋白血癥［6］，除靜脈輸血及補(bǔ)充白蛋白以外，應(yīng)給予高蛋白、高纖維素、高維生素飲食，增加多種營(yíng)養(yǎng)攝入量。壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致軟組織持續(xù)缺血缺氧而發(fā)生潰爛和壞死，多位于受壓和缺少組織保護(hù)的骨隆凸處［7］。應(yīng)及時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)供給，給予氣墊床保護(hù)，做到勤更換尿不濕、勤翻身、勤更換床單被罩、使用壓瘡貼保護(hù)，同時(shí)護(hù)士交接時(shí)認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況。

2.4 重視心理護(hù)理

本例患者高齡，胃癌保守治療預(yù)后欠佳，基礎(chǔ)疾病多，病情極不穩(wěn)定，治療費(fèi)用高，給患者及家屬的生活帶來嚴(yán)重的影響，患者及家屬具有巨大的心理負(fù)擔(dān)，家屬對(duì)疾病治療支持性不高，一定程度上加速了病情惡化。入院后護(hù)士向患者及家屬講解上消化道出血的病因、癥狀、防治措施、常規(guī)檢查事項(xiàng)，告知密切配合治療的重要性。輸血前，護(hù)士應(yīng)積極與患者進(jìn)行溝通和交流，以便了解患者實(shí)際情況及心理狀態(tài)，以便有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善不良心理狀態(tài)，對(duì)于在輸血期間患者出現(xiàn)緊張及焦慮情緒，應(yīng)積極安撫，對(duì)患者及家屬的提問應(yīng)耐心講解，交流時(shí)盡量減少醫(yī)學(xué)專業(yè)用語(yǔ)。

2.5 護(hù)理難點(diǎn)

患者在入院第3天禁食期間偷偷進(jìn)食，并拒絕吸氧與心電監(jiān)護(hù)，告知雖癥狀已緩解仍不排除少量慢性出血的可能性。進(jìn)食可能導(dǎo)致難以控制的上消化道大出血、休克、DIC、惡性心律失常、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腎衰竭、多臟器功能衰竭、各種動(dòng)靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示知情理解，并簽署知情同意書，進(jìn)食后消化道再次出血。在科主任、床位醫(yī)生、護(hù)士的積極勸導(dǎo)和強(qiáng)烈要求下，患者遵守禁食原則，出血得以控制直至出院?；颊哂?型糖尿病病史，入院第4天拒絕使用胰島素降糖，遵醫(yī)囑改為瑞格列奈片0.5 mg口服(3次/d)。服藥期間，患者又私自停藥5 d，血糖控制效果不佳。對(duì)于依從性差的患者，應(yīng)對(duì)患者與家屬分別進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療知識(shí)指導(dǎo)，從患者及家屬經(jīng)濟(jì)角度講解利弊，可增加依從性，配合治療。

3 討論

上消化道出血是胃癌常見并發(fā)癥，一般情況下發(fā)病急、變化快、病情重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予有效的綜合治療和多學(xué)科生命支持：迅速補(bǔ)充血容量、維持血糖穩(wěn)定和電解質(zhì)酸堿平衡、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者病情變化、及時(shí)識(shí)別并預(yù)防失血性休克。床位護(hù)士應(yīng)具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的應(yīng)急能力，能夠熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技能操作和各種急救儀器的使用。還應(yīng)該及時(shí)關(guān)注患者及家屬心理狀態(tài)，積極開展心理指導(dǎo)和健康教育，幫助患者改善生活質(zhì)量促進(jìn)疾病康復(fù)。本例患者治療過程中，消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心外科對(duì)該患者進(jìn)行了會(huì)診。目前，越來越多的疾病需要多學(xué)科合作，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)跨專業(yè)的其他理論知識(shí)學(xué)習(xí)，積極參與會(huì)診，記錄會(huì)診內(nèi)容，掌握疾病病程的發(fā)展，從更深層次上認(rèn)識(shí)疾病。

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