1例B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤化療后出現(xiàn)MRSA感染合并下肢水腫患者的護(hù)理體會(huì)

鄺梅玲，劉 婷

(中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科三區(qū)，廣東廣州，510060)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是醫(yī)院感染的重要致病菌之一，MRSA感染不僅造成患者的痛苦增加、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等不良影響，而且會(huì)增加原發(fā)病的護(hù)理難度［1］。腫瘤患者由于腫瘤的高消耗，化療副作用引起進(jìn)食減少等使患者機(jī)體抵抗力下降，更容易發(fā)生感染。2020年9月，中山大學(xué)腫瘤防治中心收治1例B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤患者，給予CODOX-M化療結(jié)束后2 d出現(xiàn)院內(nèi)MRSA感染合并下肢水腫，經(jīng)過(guò)積極的治療和精心的護(hù)理，10 d后解除患者M(jìn)RSA感染隔離，予辦理出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，61歲，診斷為B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤。2020年9月21日入院時(shí)生命體征、生化常規(guī)、血常規(guī)和心電圖結(jié)果符合化療。2020年9月24日給予CODOX-M方案化療第3程，2020年9月26日患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，最高體溫39.2℃，雙下肢輕度水腫，右側(cè)小腿膝部紅腫，皮溫升高。急查血常規(guī)、生化常規(guī)、深部感染五項(xiàng)、體液標(biāo)本培養(yǎng)2套(輸液港+外周)，暫停輸液港使用，給予塞來(lái)昔布膠囊200 mg口服，監(jiān)測(cè)體溫，囑患者多飲溫開(kāi)水，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铩Ｃ咳諟y(cè)量雙下肢小腿踝上15 cm腿圍，抬高下肢。血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.09×109/L，血紅蛋白濃度96g/L，血小板總數(shù)85×109/L；生化常規(guī)結(jié)果：白蛋白27g/L，C-反應(yīng)蛋白123.33 mg/L；深部感染5項(xiàng)：降鈣素原4.58ng/mL；外周血培養(yǎng)：MRAS陽(yáng)性。

遵醫(yī)囑予接觸性隔離，一級(jí)護(hù)理，告病重，給予升白細(xì)胞、升血小板、補(bǔ)充白蛋白、增強(qiáng)免疫力治療；MARS感染給予萬(wàn)古霉素、亞胺培南抗感染治療；咳嗽予氧氣霧化吸入，協(xié)助患者有效咳嗽；右膝及小腿皮膚紅腫處予呋喃西林濕敷，3次/d，囑患者臥床休息，抬高雙下肢。經(jīng)過(guò)積極的治療和精心的護(hù)理，患者一般狀況良好，無(wú)發(fā)熱，食欲睡眠可，右側(cè)小腿紅腫消退，皮溫正常，10月4日和6日外周血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，生化常規(guī)、血常規(guī)結(jié)果無(wú)明顯異常，遵醫(yī)囑辦理出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

密切監(jiān)測(cè)患者的神智、生命體征的變化，注意觀察患者是否有四肢厥冷、出汗伴有血壓下降等感染性休克癥狀；注意觀察患者咳嗽、咳痰情況，根據(jù)醫(yī)囑做好痰標(biāo)本檢驗(yàn)工作并跟進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果；注意觀察患者下肢水腫及右膝蓋紅腫情況，監(jiān)測(cè)水腫處皮膚皮溫；跟進(jìn)驗(yàn)血結(jié)果，根據(jù)驗(yàn)血結(jié)果與患者的癥狀積極對(duì)癥處理。

2.2 接觸隔離

一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)MRAS感染，立即給予接觸隔離。將患者安排入住單人間，限制探視，陪人需戴口罩、穿隔離衣，接觸患者時(shí)需戴手套。囑咐患者注意個(gè)人衛(wèi)生，戴口罩，減少外出。在病歷和病房門上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，患者床旁備黃色醫(yī)療垃圾袋、快速手消劑，與患者直接接觸的醫(yī)療器械及物品需專人專用并及時(shí)消毒。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及保潔人員培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員及保潔人員預(yù)防醫(yī)院感染意識(shí)，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生［2］。清潔工具應(yīng)專人專用，并最后進(jìn)行消毒。盡量固定醫(yī)護(hù)人員，減少醫(yī)務(wù)人員出入。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以避免因醫(yī)務(wù)人員手傳播引起醫(yī)院感染。盡量集中護(hù)理操作，護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)需穿隔離衣、戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡、戴手套。監(jiān)測(cè)患者感染的情況，連續(xù)2次外周血培養(yǎng)陰性，患者癥狀好轉(zhuǎn)，可解除隔離。

2.3 抗感染治療的護(hù)理

萬(wàn)古霉素是治療MRSA感染的首選藥物［3］，該患者使用萬(wàn)古霉素聯(lián)合亞胺培南抗感染治療。雖然萬(wàn)古霉素聯(lián)合亞胺培南抗感染療效好，但藥物副作用大，用藥過(guò)程中要注意觀察不良反應(yīng)并及時(shí)處理。①患者在靜脈輸液輸注萬(wàn)古霉素/亞胺培南時(shí)，應(yīng)注意緩慢滴入，以防引起低血壓、喘息、呼吸困難等癥狀。②留意患者用藥后是否出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀，如出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。③觀察患者是否有耳鳴、聽(tīng)力減退等癥狀，有無(wú)血尿、尿量或排尿數(shù)顯著增多或減少、惡心或嘔吐、異?？诳?、虛弱等癥狀。④用藥期間每天測(cè)腎功能指標(biāo)。

2.4 下肢水腫及水腫部位皮膚的護(hù)理

本文患者出現(xiàn)下肢輕度水腫，右腿膝部紅腫，皮溫升高，考慮與感染有關(guān)。除了積極予抗感染治療，補(bǔ)充白蛋白治療，護(hù)理尤為重要。向患者科普水腫相關(guān)知識(shí)，解釋病情，使患者了解自身情況，增加患者治療依從性。囑患者臥床休息，抬高雙下肢，以利于減輕水腫。清淡飲食，限制鈉的攝入［4］。嚴(yán)格控制補(bǔ)液量、濃度、滴注速度。記錄患者24 h出入量，根據(jù)患者疾病情況給予利尿劑治療。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，用呋喃西林濕敷右膝及小腿皮膚紅腫處，3次/d；每日晨起測(cè)量患者小腿腿圍，每隔2 h協(xié)助患者翻身并測(cè)量水腫處皮溫。經(jīng)精心的護(hù)理，患者右腿膝部紅腫逐漸消退，腿圍逐漸減小。出院時(shí)患者下肢無(wú)水腫，皮溫正常，雙下肢活動(dòng)自如。

2.5 高熱護(hù)理

該例患者出現(xiàn)高熱，最高體溫為39.2℃，除積極予抗生素抗感染治療、塞來(lái)昔布膠囊退熱治療，護(hù)理亦不容小覷。密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予藥物降溫，當(dāng)體溫低于38.5℃時(shí)，予溫水擦浴。囑患者臥床休息，多飲溫開(kāi)水，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，注意保暖。提供舒適的環(huán)境，保持病房空氣流通，保持床單位清潔。囑患者多吃蔬菜水果補(bǔ)充維生素，多吃高蛋白食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)注意遵守?zé)o菌操作原則，做好輸液管道維護(hù)，注意觀察患者輸液港穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，注意觀察患者輸液港穿刺針處貼膜是否卷邊或松脫，如有異常立即處理。本文患者反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)過(guò)積極的治療和精心的護(hù)理，4 d后患者體溫降至正常后無(wú)再次出現(xiàn)異常。

2.6 骨髓抑制的護(hù)理

該例患者化療后出現(xiàn)IV度骨髓抑制，骨髓抑制期患者抵抗力下降，容易出現(xiàn)感染［5］。該例患者出現(xiàn)MRAS感染，除積極予抗感染治療，升白、升血、升板治療亦不容忽視。每天監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)，根據(jù)驗(yàn)血結(jié)果，按醫(yī)囑予以必要的升白細(xì)胞、升紅細(xì)胞、升血小板治療。囑咐患者注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)自身防范，減少外出，減少家屬探視，避免感染；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化食物，同時(shí)予丙種球蛋白、胸腺肽治療，增強(qiáng)患者免疫力。經(jīng)過(guò)積極治療和精心的護(hù)理，出院當(dāng)天患者白細(xì)胞升至正常，血紅蛋白濃度升至108g/L，血小板總數(shù)升至82×109/L。

2.7 心理護(hù)理

患者確診為B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，心理上已經(jīng)歷了一次沉重的打擊，現(xiàn)在治療過(guò)程中出現(xiàn)MRAS感染合并下肢水腫，患者既擔(dān)心治療效果，又怕影響下次化療的進(jìn)行，感到緊張、恐懼、焦慮。相關(guān)報(bào)道指出，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，可以降低其焦慮、抑郁情緒［6］。護(hù)理人員應(yīng)做好患者家屬的心理干預(yù)，主動(dòng)與患者溝通，解釋引起MRAS感染的原因、治療注意事項(xiàng)以及其可治愈性，減輕患者的焦慮，幫助其正確對(duì)待疾病，增加患者依從性，確保治療順利完成。

3 討論

MRSA是引起全球性醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一，MRSA感染后的護(hù)理至關(guān)重要。針對(duì)該類患者，需要密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和病情變化，監(jiān)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，合理使用抗生素并注意觀察用藥不良反應(yīng)，積極治療下肢水腫并做好水腫部位皮膚護(hù)理。另外，做好患者的心理護(hù)理也非常重要，能夠有效幫助患者緩解負(fù)性情緒，提高治療依從性。該例患者經(jīng)過(guò)針對(duì)性的護(hù)理和治療干預(yù)，最終順利出院。

利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。