高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式研究進(jìn)展

陸波

(大化縣人民醫(yī)院，廣西 河池，530800)

老年患者隨著年齡不斷增長(zhǎng)，機(jī)體功能逐漸下降，通常合并多種內(nèi)科疾病，例如高血壓、糖尿病、冠心病等，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性逐漸降低，在無(wú)形中增加了老年患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，再加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此需要選擇安全、有效的麻醉方式，以此來(lái)更好地降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上最常采用的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、外周神經(jīng)阻滯等，具體哪種麻醉方式臨床應(yīng)用價(jià)值最高目前還沒(méi)有定論，本文就老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式進(jìn)行闡述。

1 椎管內(nèi)麻醉

1.1 硬膜外阻滯麻醉硬膜外阻滯麻醉主要是將局部麻醉藥物注入在硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，促使支配的區(qū)域出現(xiàn)暫時(shí)性麻痹現(xiàn)象，能夠充分發(fā)揮神經(jīng)阻滯功效。硬膜外阻滯麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛作用，能夠有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，這種麻醉方式作為骨科手術(shù)中常用的一種麻醉方式[1]。硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通常情況下會(huì)選擇L1-2 或L2-3間隙作為穿刺點(diǎn)，向頭側(cè)進(jìn)行置管，老年患者麻醉平面最適合控制在T8以下。深靜脈血栓屬于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生血栓脫落，就會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者的還會(huì)危及患者的生命安全[2]。臨床研究表明，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉在阻斷傷害性信號(hào)逐漸向中樞傳導(dǎo)方面具有至關(guān)重要的作用，能夠更好地降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。另外，硬膜外阻滯麻醉使用的麻醉藥物劑量比較大，由于老年患者硬膜外腔的脂肪肝組織量在逐漸減少，并且通常還會(huì)合并椎管狹窄，這種情況下容易導(dǎo)致麻醉平面逐漸擴(kuò)散，老年患者非常容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)的現(xiàn)象，對(duì)于病情比較嚴(yán)重的患者就會(huì)發(fā)生循環(huán)衰竭的現(xiàn)象，或者發(fā)生阻滯平面升高的現(xiàn)象，這樣就會(huì)出現(xiàn)通氣量逐漸下降，甚至還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，醫(yī)生操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致局部麻醉以藥物中度或者全脊髓麻醉的現(xiàn)象，對(duì)患者造成了嚴(yán)重的損傷[3]。老年患者通常情況下還伴有腰椎骨質(zhì)增生退行性變、韌帶鈣化的現(xiàn)象，或者是因?yàn)榛贾霈F(xiàn)疼痛在穿刺的過(guò)程中因?yàn)轶w位擺放不合理或者不恰當(dāng)，給硬膜外穿刺增加極大地難度系數(shù)。關(guān)節(jié)置換患者在圍術(shù)期為了能夠更好地預(yù)防血栓的形成，通常情況下會(huì)給患者預(yù)防性的使用抗凝劑，這樣反而會(huì)增加硬膜外血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)性。

1.2 腰麻腰麻主要是將局部麻醉藥物直接注入在蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液中，阻滯脊神經(jīng)前后根，這種麻醉方式起效速度比較快，麻醉效果也較為理想，而且在麻醉藥物使用的劑量也相對(duì)比較少，對(duì)麻醉平面可以起到良好的控制作用，通常情況下主要應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中。近些年，單側(cè)腰麻在臨床上得以廣泛的推廣與應(yīng)用[4]。單側(cè)腰麻主要作用于患側(cè)麻醉，健側(cè)阻滯程度相對(duì)比較弱，能夠有效減輕麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)造成的影響，促使患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定狀態(tài)，能夠有效縮短患者的早期下床時(shí)間，促使患者病情在短時(shí)間內(nèi)得到有效的恢復(fù)，另外，也可以有效降低患者術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓的發(fā)生幾率[5]。但是對(duì)于單次腰麻的麻醉效果而言，目前還存在一定的局新型，手術(shù)超過(guò)2h 的時(shí)候麻醉平面就會(huì)消退，不利于腰麻藥物的追加，如果手術(shù)沒(méi)有順利進(jìn)行，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，就會(huì)發(fā)生被動(dòng)局面。腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉能夠在很大程度上彌補(bǔ)單次腰麻中存在的不足，不僅具有起效快、效果顯著的特點(diǎn)，而且還可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)該給藥的目標(biāo)，目前在麻醉中得以廣泛的推廣與應(yīng)用。

2 全身麻醉

全身麻醉主要是指麻醉藥通過(guò)患者呼吸道吸入、靜脈注射或者是肌肉注射的方式直接進(jìn)入體內(nèi)，從而對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，在臨床上患者主要會(huì)表現(xiàn)為神志消失、疼痛感消失、骨骼肌松弛等。注射到患者血液內(nèi)的藥物的濃度直接決定著對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的情況，根據(jù)手術(shù)情況和患者的病情狀況對(duì)藥物的濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制[6]。這種抑制屬于可逆性的，藥物從體內(nèi)排出后，患者的神志以及各種反射情況都會(huì)逐漸恢復(fù)正常。全身麻醉的給藥方式主要包括兩種，一種是靜脈注射麻醉藥物，一般是在患者的手臂上留置靜脈輸液針，確?；颊哽o脈通道開(kāi)放；另一種是經(jīng)面罩或者是氣管導(dǎo)管，讓患者吸入麻醉藥物[7]。靜脈注射起效速度快，麻醉效果好。不同的靜脈麻醉藥物在實(shí)施的過(guò)程中可以相互聯(lián)合使用，利于有效提高麻醉效果；能夠患者使用藥物的依從性也非常好；除此之外，這種方式還不存在手術(shù)室污染、燃燒爆炸的危險(xiǎn)系數(shù)，可以有效確保患者和工作人員的生命安全[8]。吸入麻醉起效快：可以通過(guò)對(duì)吸入的濃度和氧氣的流量進(jìn)行合理化的調(diào)節(jié)來(lái)快速的實(shí)現(xiàn)麻醉效果；排除快：可以以最快的速度通過(guò)患者的肺部進(jìn)行排除，縮短了患者的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間；對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)造成的影響比較小。全身麻醉作為臨床常用的一種麻醉方式，手術(shù)過(guò)程中能夠有效控制患者呼吸，確?；颊邫C(jī)體得到充分的供氧，能夠有效降低機(jī)體的耗氧量，能夠在一定程度上起到阻斷手術(shù)創(chuàng)傷所產(chǎn)生的傷害性，避免信號(hào)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，能夠?qū)C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)起到有效的抑制作用。針對(duì)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者、服用抗凝藥物患者或者椎管內(nèi)穿刺失敗患者，全身麻醉可以作為一項(xiàng)理想性的麻醉方式，可以在此類(lèi)患者和疾病中得到廣泛的推廣與應(yīng)用[9]。由于老年患者的重要器官功能在逐漸減退，機(jī)體代償能夠力逐漸下降，麻醉使用和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性在逐漸增高，全身麻醉誘導(dǎo)、氣管插管時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)不夠穩(wěn)定，而且在手術(shù)過(guò)程中全身麻醉能夠更好地完善鎮(zhèn)痛，確保肌肉松弛，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷比較大，為了能夠達(dá)到最好的麻醉效果，麻醉必須要深，所以在手術(shù)之前就會(huì)增加麻醉藥物使用劑量，這種情況下就會(huì)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)造成嚴(yán)重的影響。老年患者會(huì)因?yàn)樗幋鷦?dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致肝臟的藥物酶活性逐漸下降，藥物還會(huì)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生蓄積，容易延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間。麻醉誘導(dǎo)藥物在使用阿片類(lèi)藥物的時(shí)候，會(huì)發(fā)生延遲性呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，所以為了保障患者手術(shù)過(guò)程中的安全性，需要在圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持患者生命體征趨于平穩(wěn)狀態(tài)，能夠更好地保障臟器灌注。在金光浩[10]研究中，全身麻醉用于老年患者髖 關(guān)節(jié)置換術(shù)中，患者術(shù)后高血壓、低血壓、躁動(dòng)發(fā)生率顯著增加，同時(shí)也延長(zhǎng)了患者的蘇醒時(shí)間，降低麻醉效果，從而引起麻醉工作人員的高度重視。

3 外周神經(jīng)阻滯麻醉

近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，便攜式超聲引導(dǎo)逐漸在麻醉中廣泛使用，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛關(guān)鍵在于能夠確保局部麻醉藥物在神經(jīng)區(qū)域得到充分的擴(kuò)散，超聲屬于目前最常用的一種阻滯定位手段，臨床應(yīng)用過(guò)程中能夠顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率，縮短起效時(shí)間，降低并發(fā)癥，減少麻醉藥物的使用劑量，確保麻醉用藥的安全性?？偟膩?lái)講，神經(jīng)阻滯無(wú)論是在術(shù)中還是在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果都比較顯著，并且早期鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于全身麻醉，而且還可以有效降低躁動(dòng)的發(fā)生率，減輕躁動(dòng)帶來(lái)的危害和意外事故的發(fā)生[11-12]。外周神經(jīng)阻滯麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，便于手術(shù)操作。主要因?yàn)橥庵苌窠?jīng)阻滯可以將局部麻醉藥物精準(zhǔn)的注入在目標(biāo)區(qū)域，阻斷手術(shù)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，減輕術(shù)中患者所發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)。在宋海軍[13]研究表明，與單純?nèi)砺樽硐啾?，超聲引?dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠有效降低患者血壓、HR 的變化幅度，減少麻醉藥物的使用劑量，縮短患者下床時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者認(rèn)知功能造成的影響也比較，且安全性高，與本次研究結(jié)果相一致，充分證明外周神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見(jiàn)的就是骨科手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)中出血量也比較到，再加上老年患者各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。通過(guò)選擇合適的麻醉方式能夠有效降低心肌缺血、肺部感染、低氧血癥等各種并發(fā)癥，同時(shí)還可以有效提高手術(shù)的耐受性，確保手術(shù)安全性進(jìn)行。臨床上老年患者開(kāi)展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)候，麻醉醫(yī)生需要先對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇最優(yōu)的麻醉方式，提高麻醉效果，確保手術(shù)順利進(jìn)行。