他汀在冠心病患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

隆梅華

（廣西那坡縣婦幼保健院，廣西 百色，533900）

隨著社會(huì)壓力增大和我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，人口老年化問題逐漸加重，心血管疾病發(fā)生率也日益嚴(yán)重[1]。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，我國(guó)患有心血管疾病人數(shù)已超過(guò)2.9 億，其中農(nóng)村與城市人群死亡原因分別占據(jù)45.50%、43.16%。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病占據(jù)心血管疾病的絕大部分。根據(jù)相關(guān)心血管疾病報(bào)道表明[3]，我國(guó)冠心病死亡率與發(fā)病率正呈逐漸上漲趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈在發(fā)生粥樣硬化后，可累及至冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜，隨著粥樣硬化脂質(zhì)核心增大、斑塊體積的增加，病變進(jìn)展可進(jìn)一步減少和加重冠狀動(dòng)脈管腔的心肌供血及狹窄程度，進(jìn)而誘發(fā)相應(yīng)的缺血性改變。粥樣硬化地發(fā)生在臨床中更加傾向于血脂代謝異常，故臨床對(duì)冠心病患者采取調(diào)脂治療是開展后續(xù)治療工作的基石[4]。規(guī)范化應(yīng)用他汀類藥物治療是提高臨床治療效果的重要手段。他汀藥物部分結(jié)果類似于HMG-CoA 結(jié)構(gòu)，能夠結(jié)合酶與HMG-CoA 的活性部位，對(duì)HMG-CoA 還原酶具有一定的阻礙效果，可抑制膽固醇合成，降低低膽固醇水平，從源頭逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，減慢其硬化程度[5]。

1 他汀應(yīng)用于冠心病合并癥患者

冠心病一般不會(huì)單獨(dú)發(fā)生或存在，并且冠心病的發(fā)生概率一般與年齡呈正相關(guān)，臨床絕大多數(shù)患有冠心病的同時(shí)還患有心房顫動(dòng)、心力衰竭、糖尿病、高脂血癥等多種合并癥[6]。

1.1 合并高血壓他汀能夠血管舒張性與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)，可起到良好的協(xié)同作用[7]。將貝那普利聯(lián)合阿托伐他汀治療冠心病伴高血壓患者能夠有效起到改善心功能，發(fā)揮降至效應(yīng)的效果，能夠有效降低同型Hcy，對(duì)血壓控制具有一定幫助，同時(shí)能夠顯著減少患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，聯(lián)合價(jià)值較高。與此同時(shí)，學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)[8]，對(duì)患者予以氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀治療，患者三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白以及總膽固醇有著明顯改善，能夠更加有效地控制患者血壓及血脂水平，具有一定的應(yīng)用與推廣價(jià)值。

1.2 合并高脂血癥高脂血癥是患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因，大部分冠心病患者普遍伴有高脂血癥。而臨床對(duì)于他汀藥物治療冠心病伴高脂血癥的實(shí)際有效性已通過(guò)研究被證實(shí)，他汀能夠?qū)ρ毫髯冄鸬搅己玫母纳?，可有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，降低血脂水平[9]。臨床通過(guò)研究加以證實(shí)[10]，阿托伐他汀藥物能夠更好地改善患者炎性反應(yīng)和血液黏度。瑞舒伐他汀藥物在對(duì)內(nèi)皮指標(biāo)及血脂炎性反應(yīng)的影響及控制血脂水平中同樣表現(xiàn)優(yōu)異。

1.3 合并心力衰竭心肌細(xì)胞缺血時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響心肌細(xì)胞纖維化。心肌細(xì)胞在發(fā)生纖維化后，其收縮力會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，進(jìn)而誘發(fā)心力衰竭。部分患者通過(guò)應(yīng)用他汀藥物治療后得到良好的改善。研究表示[11]，對(duì)合并心力衰竭患者應(yīng)用雙倍劑量的他汀藥物治療效果要優(yōu)于單倍劑量?；颊咴诮?jīng)過(guò)治療后，心功能等級(jí)已經(jīng)左心室射血分?jǐn)?shù)、6min 步行試驗(yàn)均得到明顯改善。

1.4 合并心房顫動(dòng)我國(guó)發(fā)生心房顫動(dòng)人數(shù)較多，隨著年齡不斷增長(zhǎng)，心房顫動(dòng)發(fā)生率存在明顯增高趨勢(shì)，而該趨勢(shì)與冠心病發(fā)生以及患者年齡大小存在密不可分的聯(lián)系[12]。隨著心房顫動(dòng)發(fā)生率不斷增加，臨床在應(yīng)用他汀藥物治療方面也有所重視。研究證實(shí)[13]，聯(lián)合阿托伐他汀藥物相較于單用依那普利治療，前者治療更加能夠降低陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)間以及發(fā)生次數(shù)，能夠有效改善血脂水平。與此同時(shí)，他汀藥物還能夠顯著降低心房顫動(dòng)患者的APN 與TNF-α、IL-6、hs-CRP、LAD、ANP 水平，能夠長(zhǎng)期改善患者預(yù)后[14]。但臨床在用藥過(guò)程中需要注意，是否聯(lián)用華法林，對(duì)于聯(lián)合華法林患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施檢測(cè)其凝血酶原指標(biāo)，避免出血風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。

1.5 合并糖尿病糖尿病同樣是誘發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，被臨床劃分為與冠心病同等級(jí)別的危癥。臨床治療工作中需要面對(duì)大量的冠心病伴糖尿病患者，故需要加強(qiáng)重視他汀藥物治療對(duì)糖尿病存在的影響及作用[16]。研究表明[17]，患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以應(yīng)用阿托伐他汀，患者血脂及血糖等指標(biāo)改善效果要優(yōu)于常規(guī)治療，能夠給有效提升血脂與血糖的控制效果，對(duì)患者疾病預(yù)后具有一定的幫助。另有研究證實(shí)[18]，在阿托伐他汀基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀治療，能夠在一定程度上減輕和改善患者血管內(nèi)炎性反應(yīng)以及血管舒張功能。

2 他汀藥物不良反應(yīng)及安全性

他汀使用歷史悠久，臨床應(yīng)用廣泛，在通常情況下藥物具有良好的安全性及耐受性。但仍有部分患者因不良反應(yīng)而被停止用藥，其主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為肌肉與肝毒性相關(guān)不良反應(yīng)，臨床對(duì)此需加以重視。

2.1 不良反應(yīng)相關(guān)肌肉不良反應(yīng)是他汀藥物常見的不良反應(yīng)之一，患者在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生肌酸激酶升高，便需要立即停藥。而橫紋肌溶解是臨床最嚴(yán)重，亦是最常見的一種肌肉不良反應(yīng)，高齡、女性、低體重、亞裔人群發(fā)生該不良反應(yīng)概率要高于普通患者[19]。

2.2 安全性由于他汀在冠心病患者中的廣泛應(yīng)用及其存在肌肉與肝損害相關(guān)不良反應(yīng)，對(duì)此，在臨床工作中關(guān)注其有效性的同時(shí)更需要重視其安全性。臨床相關(guān)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，他汀藥物應(yīng)用于糖尿病黃這猴子那個(gè)，能夠輕度增加其嚴(yán)重疾病與糖尿病的發(fā)病率，同時(shí)可存在引起認(rèn)知功能異常的可能性。通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)，他汀類藥物應(yīng)用高齡冠心病患者中，其臨床獲益肯定、安全性較好，發(fā)生橫紋肌溶解等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較低。近期研究同樣能夠證實(shí)冠心病患者在經(jīng)過(guò)PIC 術(shù)后治療后，長(zhǎng)期應(yīng)用高劑量藥物治療的效果要優(yōu)于常規(guī)劑量患者，在此期間并未增加任何不良反應(yīng)、輕度肝不良反應(yīng)以及輕度肌肉不良反應(yīng)、嚴(yán)重肌肉不良反應(yīng)的發(fā)生，間接提示其安全性較好[20]。

他汀作為臨床治療冠心病患者的一項(xiàng)藥物，強(qiáng)大的抗動(dòng)脈粥樣硬化與調(diào)脂作用能夠顯著降低心血管與全因死亡率的概率，對(duì)患者病情預(yù)后有著顯著改。隨著冠心病用藥指南的規(guī)范化推廣以及循證醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，他汀在治療臨床冠心病患者中已日益廣泛。臨床盡管有著大量試驗(yàn)證實(shí)該藥物的安全性與有效性，但臨床眾多藥物仍需重點(diǎn)關(guān)注他汀藥物在聯(lián)合其他藥物時(shí)的安全性。臨床工作中應(yīng)當(dāng)避免選用同樣需要經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450 的同工酶P3A4 代謝的藥物，監(jiān)測(cè)他汀使用過(guò)程中肌酶與肝功能水平，盡早發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可能帶來(lái)的肝極易肌肉不良反應(yīng)發(fā)生，將不良反應(yīng)程度降至最低，以期保障患者的治療安全性。