口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在結(jié)直腸癌術(shù)后加速康復(fù)中應(yīng)用的臨床研究進(jìn)展

王愛(ài)華，張宜南，智曉旭，牛 妞，許 暢，朱 珠，高 敬

（江蘇省腫瘤醫(yī)院江蘇省腫瘤防治研究所南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇南京，210009）

腸黏膜細(xì)胞需要與食糜直接接觸才能增殖修復(fù)［1］，加速康復(fù)外科的應(yīng)用使臨床營(yíng)養(yǎng)理念得以拓展和提升，深化了營(yíng)養(yǎng)支持治療的作用［2］，指南推薦術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，術(shù)前10h口服12%碳水化合物飲品800 mL，術(shù)前2h口服12%碳水化合物飲品400 mL。營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善患者一般情況，術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可以改善患者的臨床結(jié)局。但是術(shù)后患者經(jīng)口攝入不足、腸功能麻痹或者胃排空減慢以及術(shù)后并發(fā)癥等因素將會(huì)妨礙早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。營(yíng)養(yǎng)不良是增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間和高費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)對(duì)于加速康復(fù)外科至關(guān)重要。

1 結(jié)直腸癌圍術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施現(xiàn)狀

加速康復(fù)外科指南建議術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食均有強(qiáng)大的證據(jù)支持［3］，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，可保證營(yíng)養(yǎng)充足，早期口服喂養(yǎng)（EOF），定義為在結(jié)直腸手術(shù)后24 h內(nèi)啟動(dòng)液體和固體，是加速康復(fù)外科的重要組成部分，已被證明是安全和有益的［4-6］，目前臨床對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后加速康復(fù)措施特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方面尚未制定統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范指南，研究多以圍繞患者和疾病開(kāi)展［7］。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因患者的個(gè)體化差異、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液耐受程度等均會(huì)造成影響，導(dǎo)致患者不能按照要求進(jìn)食以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)無(wú)具體飲食方案、進(jìn)食種類無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者進(jìn)食不當(dāng)發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受的情況，嚴(yán)重者導(dǎo)致吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)直腸癌圍術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中醫(yī)護(hù)和患者方面都存在阻力?；颊叻矫妫貉芯浚?］表明，接受過(guò)結(jié)直腸手術(shù)的患者中，指南的建議在實(shí)踐和依從性方面存在很大差異?？诜c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效關(guān)鍵在于患者依從性的高低，患者受個(gè)體觀念、相關(guān)因素以及同伴（尤其是老年人）的社會(huì)影響，經(jīng)常使用營(yíng)養(yǎng)不足的飲食（即透明液體）［9-10］，儲(chǔ)亞琴等［11］分析結(jié)直腸癌患者術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）攝入依從性狀況，結(jié)果表明，文化程度、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及胃腸道耐受情況是影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后ONS攝入依從性的獨(dú)立影響因素。Rattray等［12］進(jìn)行的一項(xiàng)定性研究顯示，胃腸道手術(shù)后很少有患者基于證據(jù)的指南所概述的范圍內(nèi)開(kāi)始進(jìn)食，在醫(yī)院經(jīng)口進(jìn)食不能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。醫(yī)護(hù)方面：醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)直腸術(shù)后充足喂養(yǎng)未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)早期經(jīng)口進(jìn)食仍持保守態(tài)度，要求結(jié)直腸術(shù)后患者保持禁食待排氣后方允許進(jìn)水和流質(zhì)飲食，易造成蛋白質(zhì)攝入不足、營(yíng)養(yǎng)不良，從而增加術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此，要改善接受結(jié)直腸手術(shù)的患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，需要考慮工作人員和組織因素，引入喂養(yǎng)協(xié)議［13］，加強(qiáng)專業(yè)和跨學(xué)科的溝通，制定有針對(duì)性的策略，確保提供適當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施效率。

2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［14］，各種營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分已被用于幫助識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分，包括：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分（NRS 2002）［15］、主觀整體評(píng)估評(píng)分（SGA）［16］、患者主觀整體評(píng)估評(píng)分（PG-SGA）［17］、營(yíng)養(yǎng)不良萬(wàn)能篩查工具（MUST）［18］和術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查（PONS）［19］等。一項(xiàng)前瞻性研究［20］采用主觀整體評(píng)估（SGA）評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)后恢復(fù)（ERAS）計(jì)劃的短期結(jié)果的影響，根據(jù)SGA分型將患者分為3組，SGA-A（營(yíng)養(yǎng)良好）96例（64.4%），SGA-B（輕度至中度營(yíng)養(yǎng)不良）48例（32.2%），SGA-C（嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）5例（3.4%）。結(jié)果顯示：SGA-A組在包括術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)病率、胃腸道恢復(fù)和30 d再入院方面均優(yōu)于其他兩組。在結(jié)腸直腸癌手術(shù)的ERAS計(jì)劃中，營(yíng)養(yǎng)不良患者有增加術(shù)后發(fā)病率、延遲胃腸功能恢復(fù)和延長(zhǎng)住院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)。Velasco等［21］在2019年12月—2020年2月期間在菲律賓總醫(yī)院癌癥研究所就診的所有結(jié)直腸癌患者中進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，研究者使用主觀全球評(píng)估工具進(jìn)行人體測(cè)量和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。292名患者納入研究，結(jié)果顯示結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移或多處轉(zhuǎn)移、沒(méi)有接受放化療或手術(shù)的患者更有可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。研究者認(rèn)為結(jié)直腸癌營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)，術(shù)前常規(guī)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估非常重要。Prevost等［22］認(rèn)為，PG-SGA能更有效地監(jiān)測(cè)高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的頭頸部腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，Aal?driks［23］在一項(xiàng)前瞻性研究中，采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）、老年人認(rèn)知功能衰退問(wèn)卷（IQCODE）、格羅寧根衰弱指數(shù)（GFI）和微型精神狀態(tài)檢查（MMSE）對(duì)143例70歲及以上的結(jié)直腸癌患者化療前進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示：在接受姑息性化療的患者中，營(yíng)養(yǎng)不良和虛弱與死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)，同時(shí)MNA評(píng)分較低預(yù)示化療耐受性較低。Okimoto等［24］的研究中，134名結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GPS），結(jié)果顯示在無(wú)復(fù)發(fā)生存的多變量分析中，中度組織分化、癌細(xì)胞抗原水平≥10ng/mL、GPS 1～2被確定為獨(dú)立的預(yù)后因子。GPS是CRLM患者肝切除后復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素，應(yīng)視為肝切除的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。Ikeya等［25］在一項(xiàng)回顧性研究中納入80例不能切除的直腸癌化療患者，研究預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（OPNI）和患者的臨床病理特征之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示OPNI被認(rèn)為是預(yù)測(cè)不能切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受化療的長(zhǎng)期預(yù)后的有用指標(biāo)。另一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估各種臨床病理因素和OPNI對(duì)100名接受姑息性切除術(shù)的IV期直腸癌（CRC）預(yù)后的影響，多因素分析顯示，OPNI是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。低OPNI組的總生存率明顯低于高OPNI組。低OPNI的患者可能不適合姑息性切除術(shù)。研究［26］顯示術(shù)前控制營(yíng)養(yǎng)狀況（CONUT）評(píng)分是預(yù)測(cè)癌癥手術(shù)后預(yù)后結(jié)果的有用工具。劉學(xué)超等［27］在一項(xiàng)回顧性研究中納入697例接受治療性手術(shù)并伴有輔助化療的II-III期胃癌患者，結(jié)果顯示：高CONUT組的5年生存率（CSS）明顯低于低 CONUT組（39.3%vs5 5.5%，P＜0.001）。高的CONUT評(píng)分與較大的腫瘤、較多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和較差的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)，包括較低的體重指數(shù)（BMI）、較高的預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）和術(shù)前存在貧血。

Hakonsen等［28］通過(guò)一項(xiàng)綜述合成對(duì)比現(xiàn)有的有關(guān)營(yíng)養(yǎng)診斷測(cè)試精度的工具的最佳證據(jù)，得出結(jié)論：目前還沒(méi)有單一、特定的工具用于篩查或評(píng)估結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，PG-SGA可以作為一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，因?yàn)樗梢耘c其他參數(shù)相結(jié)合，快速識(shí)別和確定結(jié)直腸癌營(yíng)養(yǎng)不良患者的優(yōu)先級(jí)。朱磊等［29］研究顯示對(duì)于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)腸癌患者，術(shù)前應(yīng)積極予以營(yíng)養(yǎng)支持；但對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持并無(wú)必要。

因此對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的第1步，對(duì)于住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）和CSPEN均推薦使用NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于篩查異常的患者，建議對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入、營(yíng)養(yǎng)影響癥狀、肌肉質(zhì)量、身體狀況和全身炎癥程度進(jìn)行客觀和定量的評(píng)估。惡性腫瘤患者推薦使用PG-SGA 進(jìn)行綜合評(píng)估［30］。

各種營(yíng)養(yǎng)篩查工具在對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是有效的，應(yīng)根據(jù)患者的情況綜合考慮患者的醫(yī)療環(huán)境及評(píng)價(jià)工具的有效性、可靠性和可操作性，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良的個(gè)體和可能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的個(gè)體，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。

3 口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后的影響

加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)口服優(yōu)先、蛋白質(zhì)優(yōu)先、足量供給。ONS：是以增加口服營(yíng)養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營(yíng)養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪）和微量營(yíng)養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)）的營(yíng)養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用。

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前進(jìn)行7～10 d的營(yíng)養(yǎng)治療可以顯著改善預(yù)后［31］，在營(yíng)養(yǎng)不良的患者中，圍手術(shù)期補(bǔ)充能量和氨源可防止術(shù)后肌肉分解和營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。ONS是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種方式，許多國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南指出對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良且能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者圍手術(shù)期不能正常進(jìn)食超過(guò)5～7 d，或口服進(jìn)食少于推薦能量和蛋白質(zhì)攝入量的60%時(shí)或者手術(shù)后患者口服攝入＞50% 的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量［32］時(shí)推薦使用 ONS［33］，對(duì)于結(jié)直腸患者手術(shù)前需要做腸道準(zhǔn)備，可以采用無(wú)渣標(biāo)準(zhǔn)的全營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以替代傳統(tǒng)的機(jī)械腸道準(zhǔn)備，可以保持腸道清潔，也不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，多項(xiàng)研究證明術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全的，并且對(duì)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要［34-35］。

Philipson等［36］的大樣本對(duì)照研究顯示，ONS可顯著降低住院患者的住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再住院率。ZHAO等［37］對(duì)18項(xiàng)RCT共2540例胃腸道腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，術(shù)后使用EN較PN能減少住院時(shí)間，縮短排氣時(shí)間，增加血漿清蛋白水平。蔡澤君等［38］在探討在加速康復(fù)外科背景下早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃癌術(shù)后患者的臨床結(jié)局的影響中得出結(jié)論：在加速康復(fù)外科背景下，胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)。譚山軍等［39］對(duì)胃腸道癌手術(shù)后有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的兩組出院后患者進(jìn)行研究以評(píng)估ONS在結(jié)直腸癌手術(shù)后面臨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的出院后患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌手術(shù)后有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的出院后患者，使用ONS可減少骨骼肌肉損失和肌少癥患病率，并改善化療耐受性，多項(xiàng)研究結(jié)果也證實(shí)，只有能量攝入＞65%目標(biāo)需要量才能有效地改善患者的臨床結(jié)局。

免疫營(yíng)養(yǎng)素制劑的應(yīng)用也為研究者所關(guān)注，常用的免疫營(yíng)養(yǎng)素包括：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）等。研究［40］表明：免疫營(yíng)養(yǎng)可改善消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，控制炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，腫瘤患者可考慮選擇含有魚(yú)油、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、亮氨酸等具有免疫作用的 ONS。Akihisa Matsuda等［41］的一項(xiàng)研究將36例結(jié)直腸癌患者分為兩組：實(shí)驗(yàn)組術(shù)前口服補(bǔ)充富含精氨酸、ω-3脂肪酸和核糖核酸的配方，結(jié)果顯示：術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)可糾正荷瘤狀態(tài)及術(shù)后Th1/Th2平衡受損。這種糾正有可能是決定免疫營(yíng)養(yǎng)臨床效益的因素之一。ESPEN腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)指南指出，對(duì)于接受化療和有體重減輕或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的晚期癌癥患者，建議補(bǔ)充ω-3 PUFA或魚(yú)油，以穩(wěn)定或改善食欲、攝食量、維持體重［42］。另有3項(xiàng)分析結(jié)直腸癌或非小細(xì)胞肺癌患者使用免疫增強(qiáng)型（含魚(yú)油等免疫營(yíng)養(yǎng)成分）ONS的RCT結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，免疫增強(qiáng)型ONS不僅能改善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體功能和改善生活質(zhì)量也具有積極的效果［43-45］，免疫營(yíng)養(yǎng)使用5 d后才進(jìn)入機(jī)體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)作用，所以建議在術(shù)前使用。

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌患者行ONS治療很重要。目前臨床上對(duì)ONS的價(jià)值認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于給予ONS的時(shí)機(jī)、劑量、方法等缺乏統(tǒng)一的意見(jiàn)和操作規(guī)范。2019加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)推薦術(shù)前使用高蛋白ONS或免疫營(yíng)養(yǎng)ONS的推薦劑量為患者飲食加ONS達(dá)到日常能量及蛋白質(zhì)需要量，或除日常飲食外ONS用量至少每天達(dá)到400～600 kcal，對(duì)于腫瘤患者多數(shù)證據(jù)支持使用高能量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)制劑；綜合證據(jù)推薦手術(shù)后患者每天應(yīng)攝入25～30 kcal/（kg.d）的能量，蛋白質(zhì)目標(biāo)量1.5～2.0 g/（kg·d）［46-47］。經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)＜50%目標(biāo)量時(shí)應(yīng)進(jìn)行管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如果ONS和管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2種方式仍達(dá)不到蛋白質(zhì)和（或）熱卡要求（＜推薦攝入量的50%），建議行腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)狀況［48-49］。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的處理

研究［50］證明，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全和有效的，但給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)常常出現(xiàn)胃腸道不耐受現(xiàn)象，特別是嘔吐和腸道運(yùn)動(dòng)障礙，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為30.5%～75%［51］。為避免上述現(xiàn)象，應(yīng)盡早開(kāi)始EN干預(yù)，先少量使用，逐漸增加。抬高床頭（30°～45°）、給促進(jìn)胃動(dòng)力藥物或麻醉拮抗劑可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、降低返流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，益生菌治療菌群失調(diào)也可以提高腸道耐受性及胃腸動(dòng)力，減少腹瀉［52-54］，如果發(fā)生腹瀉，必須確定腹瀉是否與EN相關(guān)，因?yàn)楦篂a可引起循環(huán)血量減少，代謝性酸中毒，電解質(zhì)異常，手術(shù)傷口污染等。如果通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煵荒芙鉀Q胃腸道不耐受，EN必須停止或中斷［55］。練鵬敏等［56］通過(guò)對(duì)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受評(píng)估與干預(yù)措施的研究進(jìn)展的綜述發(fā)現(xiàn)，臨床通常以胃腸道癥狀和胃殘余量作為評(píng)估胃腸道不耐受的指標(biāo)，但評(píng)估消化道癥狀存在主觀性，尚缺乏明確評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和高質(zhì)量、實(shí)操性強(qiáng)的評(píng)估工具。2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)發(fā)布的急性胃腸功能損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［57］可作為評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的工具之一，但臨床實(shí)用性欠佳。徐秋勝等［58］研究顯示，當(dāng)腹內(nèi)壓升高至（17.4±0.41）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)患者易出現(xiàn)胃潴留、腹脹等表現(xiàn)。當(dāng)腹內(nèi)壓值＞20 mm Hg，甚至更高時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受也更易發(fā)生；同時(shí)指出高腹內(nèi)壓應(yīng)當(dāng)作為營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響因素。

ESPEN指南［59］和ESICM臨床實(shí)踐指南建議對(duì)于大部分危重癥患者應(yīng)早期（48 h內(nèi)）行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。ESPEN指出，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和組織灌注沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)時(shí)應(yīng)該推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；但當(dāng)休克控制住應(yīng)盡早恢復(fù)低劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)需警惕腸缺血的癥狀。結(jié)合患者病情，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越早實(shí)施耐受性越好，ONS臨床實(shí)施需要進(jìn)一步精細(xì)化，營(yíng)養(yǎng)制劑的使用遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。

在實(shí)施ONS過(guò)程中需要臨床多?？茀f(xié)作，包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等組成的團(tuán)隊(duì)，成立營(yíng)養(yǎng)支持專業(yè)小組（NST）［60］，制定精準(zhǔn)飲食指導(dǎo)方案和進(jìn)食計(jì)劃，因?yàn)椴煌颊邔?duì)ONS的需求和耐受度均有所差別，需制訂個(gè)體化治療方案保證ONS的安全性和有效性［61］。ONS處方劑量要有一定的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，在腫瘤患者每日所需能量的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者自身狀況，計(jì)算患者實(shí)際所需劑量，使?fàn)I養(yǎng)配方規(guī)范化。同時(shí)需要加強(qiáng)患者對(duì)加速康復(fù)的了解，對(duì)于文化程度較低的患者，需要采用多模式改變患者的傳統(tǒng)觀念，同時(shí)提高患者對(duì)術(shù)后攝入ONS重要性以及術(shù)后早期ONS攝入相關(guān)注意事項(xiàng)的認(rèn)知，減少胃腸道不耐受。對(duì)患者及家屬的指導(dǎo)包括使用方法、頻率、濃度、速度等，通過(guò)教育和有效指導(dǎo)提高患者對(duì)ONS的依從性［62］，對(duì)于住院患者每日監(jiān)督和指導(dǎo)，并且定時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和飲食量等項(xiàng)目的評(píng)估，從而有效改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，護(hù)理過(guò)程中如何選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式，制訂符合患者具體病情的精準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃，在預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生上有進(jìn)一步研究的空間。