腦梗死合并吞咽功能障礙的護(hù)理研究進(jìn)展

程勝娟,劉婷婷,楊淑怡,李佩芳

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

吞咽功能障礙是腦梗死患病后發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一,在我國發(fā)病率為51%～73%,吞咽功能障礙不及時(shí)醫(yī)治還會進(jìn)一步導(dǎo)致病人進(jìn)食和進(jìn)水困難,造成營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等問題,嚴(yán)重影響病人預(yù)后,除了增加病人的治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院時(shí)間外,還給病人和家屬帶來較大的困擾,易出現(xiàn)精神、心理問題,也是造成病人致殘、致死的間接性因素之一[1-3]。護(hù)理干預(yù)作為腦梗死病人康復(fù)進(jìn)程中的重要環(huán)節(jié),其工作質(zhì)量對于病人預(yù)后有決定性的影響,在臨床中,不同醫(yī)院醫(yī)療條件存在很大差異,不同護(hù)士因?qū)W歷、工作經(jīng)歷等因素對該并發(fā)癥的認(rèn)知水平也有較大的異質(zhì)性,在吞咽功能障礙評估、護(hù)理方案制定及健康宣教等環(huán)節(jié)往往無法將最新的工具或理論應(yīng)用于實(shí)際工作中,也是導(dǎo)致病人護(hù)理結(jié)局存在差異的重要原因[4],本研究將國內(nèi)腦梗死合并吞咽功能障礙相關(guān)理論研究進(jìn)行綜述,旨在為吞咽功能障礙篩查、完善病人管理及提高護(hù)理工作質(zhì)量提供有價(jià)值的參考。

1 吞咽障礙病人的評估

近年來內(nèi)鏡、放射學(xué)、肌電圖等醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,腦梗死合并吞咽功能障礙的評估方法也日趨增多,除了對疾病進(jìn)行定性評估外,還可進(jìn)行定量評價(jià),為個(gè)體化的治療及康復(fù)方案提供了依據(jù),但在臨床中受到醫(yī)院醫(yī)療條件、病人自身因素的影響,同時(shí)要兼顧成本、評估效率等因素,在不同場景下對于評估方法的要求也有所不同。

1.1 吞咽功能障礙的初篩評估工具

1.1.1 洼田飲水試驗(yàn)

洼田飲水試驗(yàn)由日本學(xué)者洼田俊夫早年前提出,目前已成為國內(nèi)外用于吞咽功能障礙最簡便、最常用的評估方法[5-6]。其過程主要是使病人在意識清醒狀態(tài)下保持坐位,飲水30 mL后,對其飲水過程及飲水時(shí)間進(jìn)行記錄,根據(jù)其飲水次數(shù)、有無嗆咳、停頓等對吞咽功能障礙程度進(jìn)行分級,在吞咽功能障礙的初篩評判、療效評價(jià)中應(yīng)用廣泛,但該方法存在對無癥狀的安靜誤吸檢出率低、需要病人能主動(dòng)配合等缺點(diǎn)。溫水群等[7]對此方法進(jìn)行改進(jìn),通過限制飲水時(shí)間,將一次性飲用30 mL水改為分次遞增飲用的方式,病人嗆咳、誤吸率及吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低。

1.1.2 多倫多床邊吞咽困難篩查試驗(yàn)(Toronto Bedside Dysphagia Screening Test,TOR-BSST)

TOR-BSST主要以Kidd飲水試驗(yàn)、咽部敏感度、飲水前后發(fā)聲困難狀態(tài)及舌的活動(dòng)狀態(tài)4部分試驗(yàn)對吞咽功能障礙進(jìn)行評估,單例檢測時(shí)間僅10 min,具有快速篩查的優(yōu)勢,是各類指南中具有一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的篩查量表[8],但王如蜜等[9]對198例急性期腦卒中病人進(jìn)行吞咽功能障礙的研究表明,TOR-BSST篩查陽性預(yù)測值為73.9%,靈敏度僅61.8%,該量表在中國人群急性期、恢復(fù)期腦卒中病人吞咽功能障礙中的篩查價(jià)值還有待更多的研究結(jié)論支持。

1.1.3 Gugging法吞咽功能篩查

Gugging法由間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)組成,其中間接吞咽試驗(yàn)主要對病人保持注意力15 min、主動(dòng)咳嗽、清嗓子作為判斷尺度,病人不出現(xiàn)自主咳嗽、流涎、含糊等表現(xiàn)可進(jìn)入直接吞咽試驗(yàn)[10]。直接吞咽試驗(yàn)根據(jù)食物的性狀(固體、液體和糊狀)對病人進(jìn)行測試,并對其吞咽狀態(tài)進(jìn)行打分。國內(nèi)學(xué)者石磊等[11]研究表明，Gugging法用于吞咽功能評估準(zhǔn)確性優(yōu)于洼田飲水試驗(yàn)；陳菊娣等[12]發(fā)現(xiàn),Gugging吞咽功能評估表聯(lián)合歐洲營養(yǎng)初篩量表可提高吞咽功能障礙的篩查率,為早期護(hù)理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1.1.4 標(biāo)準(zhǔn)吞咽評估量表(Standard Swallowing Assessment Scale,SSA)

SSA量表最早由英國卒中吞咽障礙學(xué)會1996年提出,其評價(jià)方式主要由臨床檢查、5 mL吞咽試驗(yàn)和60 mL吞咽試驗(yàn)3個(gè)部分構(gòu)成,其中臨床檢查部分主要評估了病人的意識、呼吸困難、構(gòu)音障礙、舌、咽功能活動(dòng)度,3個(gè)部分分別評分8～23分、5～11分和5～12分,總分最高為46分[13]。國內(nèi)學(xué)者胡曉梅等[14]研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)SSA結(jié)果將病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級,給予分層護(hù)理干預(yù),可明顯減少病人誤吸的發(fā)生率,改善其營養(yǎng)狀況并減少住院費(fèi)用。

1.2 吞咽功能障礙的儀器評估

床旁評估通常具有方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢,但存在一定的漏診率,而吞咽功能障礙的漏診會明顯增加病人誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),在床旁評估完成初篩后,借助儀器可完成更為準(zhǔn)確的疾病評價(jià)。纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查(Fiber Nasopharyngoscope Swallowing Function Test,FEES)和視屏熒光造影檢查(Video Fluoroscopy Swallow Study,VFSS)是吞咽障礙評估的金標(biāo)準(zhǔn),二者在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)勢。VFSS可對口、咽、食管上端進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估,對其發(fā)生吞咽障礙的具體原因進(jìn)行定位,并對吞咽障礙各個(gè)部位的時(shí)程進(jìn)行觀測,對病人配合度要求較低[15],而FEES則有助于行氣管切開術(shù)的腦卒中病人早期拔管指針的判斷[16]。

1.3 吞咽功能障礙病人的生活質(zhì)量評價(jià)

吞咽功能障礙病人的生活質(zhì)量量表可由該病的特異性量表及普適性量表進(jìn)行評價(jià),各量表間評價(jià)項(xiàng)目的多寡、評價(jià)數(shù)據(jù)收集難易存在差異,因此，反映病人生活質(zhì)量的全面程度也有所不同,在臨床中可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

1.3.1 吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表(Swallowing-Quality of Life,SWAL-QOL)

SWAL-QOL量表由國外學(xué)者提出并進(jìn)行完善,現(xiàn)今應(yīng)用較為廣泛的SWAL-QOL量表主要由44個(gè)條目和11個(gè)維度組成,其中8個(gè)維度是病人生存質(zhì)量的相關(guān)評價(jià),包括語言交流、飲食恐懼、社會功能、食物選擇、進(jìn)食意愿、進(jìn)食時(shí)間、吞咽負(fù)擔(dān)和心理健康,另有2個(gè)維度用于評估睡眠及疲憊狀態(tài),1個(gè)維度用于評估吞咽癥狀頻率。譚嘉升等[17]研究結(jié)果顯示,SWAL-QOL量表用于吞咽障礙評估其信效度指數(shù)為0.708～0.933。

1.3.2 安德森吞咽困難量表

安德森吞咽困難量表由國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行漢化,通過病人對自己吞咽過程及生活質(zhì)量進(jìn)行主觀評價(jià),根據(jù)問卷中的選項(xiàng)采用Likert評分法A～E分別代表非常同意～非常不同意,問卷共設(shè)20個(gè)問題,包括總體、情況、功能和生理4個(gè)維度,得分越高表示吞咽功能越好。張麗娟[18]采用工作特征曲線(ROC)對該量表的診斷價(jià)值及最佳界值進(jìn)行探討,表明該量表用于吞咽困難評估效果良好。

1.3.3 吞咽障礙指數(shù)量表(Deglution Handicap Index,DHI)

DHI量表也由國外學(xué)者提出,用于病人的自我評價(jià),在韓國、日本等地應(yīng)用廣泛。DHI量表主要由情感、功能和軀體3個(gè)維度構(gòu)成,共包含25個(gè)條目,各條目有3個(gè)選項(xiàng),并在問卷結(jié)尾增設(shè)一個(gè)病人的主觀評分,其Cronbach′s α系數(shù)為0.94,具有良好的結(jié)構(gòu)信度及反應(yīng)度。DHI評分可較為有效地區(qū)分吞咽功能障礙病人的生活質(zhì)量差異,同時(shí)也在姿勢-知覺性頭暈和良性陣發(fā)性位置性眩暈等多種原因引起的頭暈病人的療效評價(jià)中有著廣泛的應(yīng)用[19]。

2 吞咽功能障礙病人的干預(yù)

2.1 吞咽功能障礙病人的護(hù)理

吞咽困難是腦卒中病人吸入性肺炎和死亡率升高的關(guān)鍵因素[20],因此，對其進(jìn)行科學(xué)的早期康復(fù)護(hù)理,可以降低營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等的發(fā)生,改善病人的預(yù)后,提高病人的生活質(zhì)量。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[21]指出,腦卒中合并吞咽障礙病人的康復(fù)護(hù)理主要包括飲食管理、口腔衛(wèi)生、體位管理、健康教育。

2.1.1 飲食管理

吞咽功能障礙對病人進(jìn)食、進(jìn)水過程有直接的影響,通過飲食管理可以改善病人疾病的轉(zhuǎn)歸?！独夏晖萄收系K患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識》[22]指出,飲食護(hù)理主要包括:①食物的選擇。指導(dǎo)選擇適宜的食物,注意禁用的食物。②個(gè)體化訓(xùn)練飲食的調(diào)配。③飲食質(zhì)地的調(diào)配。調(diào)整食物形態(tài)、改變烹飪方式、添加通用設(shè)計(jì)食品(UDF)等。李莉莉等[23]以責(zé)任護(hù)士為代表,在判斷病人吞咽功能障礙級別后給予病人管飼注食、治療性經(jīng)口注食和正常經(jīng)口注食的分級管理方法,降低了病人的胃管留置率,提升了其護(hù)理滿意度。呂孟菊等[24]在預(yù)實(shí)驗(yàn)評估后根據(jù)病人的吞咽一口量制定了目標(biāo)食物等級的個(gè)體化飲食方案,病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月吞咽功能較優(yōu),生活質(zhì)量高。

2.1.2 口腔護(hù)理

腦卒中后吞咽障礙病人由于唾液分泌減少、食物易殘留在口腔中,會導(dǎo)致細(xì)菌滋生,容易導(dǎo)致細(xì)菌感染,口腔護(hù)理可以有效地清潔口腔,減少并發(fā)癥的發(fā)生。Ajwani等[25]認(rèn)為處理腦卒中后病人有必要提供適當(dāng)?shù)木C合口腔護(hù)理服務(wù),且護(hù)士在病人口腔管理中起到關(guān)鍵作用,可減少并發(fā)癥特別是肺炎的發(fā)生。毛二莉等[26]報(bào)道，對腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用沖吸式口腔護(hù)理和多重刺激能更好地促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù),同時(shí)有利于實(shí)施高質(zhì)量的口腔護(hù)理。

2.1.3 體位護(hù)理

吞咽障礙病人的非正常進(jìn)食,易導(dǎo)致食物反流引起誤吸,因此，合理調(diào)整病人的體位,可以降低誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。蔣愈嬌等[27]通過人性化干預(yù)管理聯(lián)合進(jìn)食前調(diào)整體位及體位指導(dǎo),可以改善病人的吞咽功能,預(yù)防肺炎的發(fā)生,改善病人的生活質(zhì)量。舒曉燕等[28]證實(shí)常規(guī)護(hù)理聯(lián)合體位干預(yù)可以有效減少誤吸、肺部感染、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的治療依從性及治療效果。

2.1.4 健康教育

病人吞咽功能恢復(fù)周期較長,長期臥床自理能力降低,易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒,需要家屬照顧且承擔(dān)主要責(zé)任,對其進(jìn)行健康教育對病人的康復(fù)起到了重要的作用。梁賦等[29]通過對吞咽障礙病人及其主要照料者進(jìn)行食物制作和進(jìn)食指導(dǎo)健康教育,可以提高照料者的護(hù)理知識水平,有助于降低病人誤吸及營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 吞咽功能障礙病人的護(hù)理干預(yù)模式

腦梗死病人受到年齡、收入、文化水平、職業(yè)、居住地等因素的限制,在發(fā)生吞咽功能障礙后生活質(zhì)量進(jìn)一步下降,對疾病認(rèn)知水平低,在護(hù)理過程中需要更多的照護(hù)及關(guān)懷。張麗萍等[30]調(diào)查發(fā)現(xiàn),腦梗死吞咽功能障礙病人在吞咽技能需求、社會支持需求、吞咽知識需求、生理需求和安全需求方面顯著高于未合并吞咽障礙的病人,因此,通過護(hù)理模式的改進(jìn)滿足病人不同方面的護(hù)理需求具有重要的意義。

2.2.1 多學(xué)科協(xié)作

腦梗死病人發(fā)病后常伴有多種并發(fā)癥,僅憑護(hù)理人員難以對所有并發(fā)癥進(jìn)行有效的預(yù)防及處理。多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮病人康復(fù)進(jìn)程中負(fù)責(zé)不同工作醫(yī)務(wù)人員如康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長的專業(yè)優(yōu)勢,在全面、準(zhǔn)確對病人進(jìn)行評估后,以護(hù)理人員作為執(zhí)行人,以求達(dá)到更好的護(hù)理效果。Gandolfi等[31]研究證實(shí)了標(biāo)準(zhǔn)化多學(xué)科護(hù)理方案可以顯著降低卒中后吞咽功能障礙病人的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)和吸入性肺炎的發(fā)生率。陳彩林等[32-33]運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作模式對腦梗死吞咽功能障礙病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù),病人生活質(zhì)量、吞咽能力改善明顯。

2.2.2 卒中單元護(hù)理模式

卒中單元模式是近年來出現(xiàn)的新型綜合治療模式,綜合病房內(nèi)各種干預(yù)手段,建立完善的治療管理體系來干預(yù)腦卒中病人。于紅等[34]采用卒中單元模式進(jìn)行護(hù)理,對腦卒中病人生活有很大的影響,有助于吞咽障礙的恢復(fù),提高護(hù)理滿意度。朱麗麗[35]對腦卒中吞咽障礙者,在進(jìn)行攝食-吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合卒中單元護(hù)理模式,有效地增強(qiáng)了病人的康復(fù)療效,提高了病人生活質(zhì)量。

2.2.3 延續(xù)性護(hù)理

腦梗死發(fā)病后并發(fā)癥常具有反復(fù)性和長期性的特點(diǎn),因此，延續(xù)護(hù)理干預(yù)對于病人出院后并發(fā)癥的預(yù)防、改善及減少再入院次數(shù)具有重要價(jià)值。陳秀芳等[36]采用團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理方案對病人出院后1周、2～4周、5～8周的運(yùn)動(dòng)、飲食進(jìn)行隨訪指導(dǎo),并給予一定的心理指導(dǎo),病人的自我效能感評分明顯增加。吳金香等[37-38]通過建立醫(yī)院-家庭的延續(xù)性護(hù)理模式,完善了家庭訪視制度,更為直接地對病人進(jìn)行安全進(jìn)食、吞咽技巧指導(dǎo)和心理支持,病人的自我管理能力提高,并發(fā)癥減少,人均咨詢總數(shù)和衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用大大減少。

2.2.4 集束化護(hù)理

集束化護(hù)理模式通過對特定病情的評估和分析,制定一系列的護(hù)理方案,并在實(shí)施過程中不斷進(jìn)行優(yōu)化和提升,保證實(shí)施的有效性[39],近年來不斷得到關(guān)注和重視。王利平[40]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理聯(lián)合卒中單元護(hù)理模式,發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合可有效改善腦卒中吞咽功能障礙病人的生命質(zhì)量、神經(jīng)功能和負(fù)性情緒。何靜等[41]實(shí)施腦卒中吞咽障礙病人預(yù)防誤吸的集束化康復(fù)護(hù)理模式，病人吞咽功能明顯改善,誤吸發(fā)生率下降24.52%,進(jìn)一步提升了醫(yī)療服務(wù)能力,

2.3 吞咽功能障礙病人的非藥物治療干預(yù)

傳統(tǒng)藥物治療對病人治療依從性較高,因此將不同治療方法聯(lián)用往往效果良好。目前臨床中已有較多物理療法和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)用于腦梗死吞咽功能障礙病人的治療,吳霜等[42-43]報(bào)道肌電生物反饋聯(lián)合低頻電刺激可以顯著改善腦卒中后吞咽功能障礙病人的吞咽功能。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有操作簡便、病人容易接受、療效理想等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于腦卒中病人[44],包括針灸、情志護(hù)理、穴位按摩、藥浴等,馮春梅等[45]報(bào)道醒腦開竅針刺法聯(lián)合穴位埋線可以改善腦卒中病人的吞咽功能,且藥棒穴位冰刺激、中藥熏蒸等方法均取得了良好的效果,但其大規(guī)模推廣仍需更多研究結(jié)論的完善。

3 總結(jié)及展望

目前各國吞咽障礙指南及標(biāo)準(zhǔn)均指明應(yīng)對腦梗死病人盡早進(jìn)行吞咽功能障礙的臨床篩查,并對陽性病人保持非經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài),通過早發(fā)現(xiàn)、早治療減少病人的康復(fù)時(shí)間和康復(fù)費(fèi)用。大量研究表明不同的護(hù)理模式、完善各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容能在不同程度上改善吞咽障礙病人的身心癥狀,后續(xù)工作中在初期評估、效果評價(jià)中除了采集病人客觀生理指標(biāo),還應(yīng)增加病人真實(shí)體驗(yàn)、病人依從性的系列研究。因此,臨床護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)院條件及實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)脑u估指標(biāo),并對護(hù)理模式進(jìn)行有益的改進(jìn),共同為提升病人生活質(zhì)量,改善其臨床結(jié)局提供幫助。