綜合康復(fù)治療在小兒腦性癱瘓康復(fù)治療中的研究進(jìn)展

史玉

（廣西壯族自治區(qū)殘疾人康復(fù)研究中心，廣西 南寧，530001）

腦性癱瘓目前臨床上沒有治療該疾病的特效藥物。通過早期加強(qiáng)綜合康復(fù)治療可有效改善患兒運(yùn)動(dòng)障礙及智力發(fā)育，對(duì)緩解患兒的癥狀有極大地幫助，有利于更好地促使患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，其他各項(xiàng)功能提高，降低致殘率。

1 運(yùn)動(dòng)療法（PT）

運(yùn)動(dòng)療法主要是徒手或者借助醫(yī)療器械在力學(xué)原理的基礎(chǔ)上糾正患兒異常的姿勢(shì)和發(fā)育落后，能夠促使患兒由被動(dòng)訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)康復(fù)，從而達(dá)到良好的治療目的，在臨床上受到廣泛地推廣與應(yīng)用。

1.1 Vojta 法Vojta 法是針對(duì)患兒身體特定部位給予一定的壓迫和刺激，誘導(dǎo)反射性移動(dòng)的一種新型療法[1]。其基本的治療方法是通過對(duì)軀干和四肢的誘發(fā)帶進(jìn)行刺激以激發(fā)屈曲運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)翻身、爬行及其他特定功能。對(duì)于存在高危因素的早產(chǎn)兒、新生兒窒息、新生兒黃疸的患兒需要早期采用這種方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促使患兒能夠在早期得到功能恢復(fù)，改善患兒運(yùn)動(dòng)功能、異常姿勢(shì)。

1.2 Bobath 療法Bobath 療法是目前腦癱治療最常用的方法之一，這是由英國(guó)物理治療師Berta Bobath 和她的丈夫Karel Bobath 經(jīng)過多年康復(fù)治療實(shí)踐所提出的一種治療方式，主要用于對(duì)小兒腦癱與成人偏癱的測(cè)評(píng)和治療，這種技術(shù)目前已成為臨床治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種安全、有效的康復(fù)手段。最常用的訓(xùn)練方法有Bobath 球上俯臥位促通頭部抗重力伸展、Bobath 球上促通翻身運(yùn)動(dòng)、促通立位和行走訓(xùn)練等，在這些功能訓(xùn)練下能夠促使形成補(bǔ)償性的神經(jīng)通道，從而產(chǎn)生具有規(guī)則性的神經(jīng)沖動(dòng)，達(dá)到患兒大腦功能代償?shù)淖饔?，促使大腦結(jié)構(gòu)修復(fù)，在小兒腦癱康復(fù)治療中得以廣泛的推廣的與應(yīng)用[2]。Bobath 技術(shù)與其他方式聯(lián)合治療腦癱，在降低患兒肌肉張力，減輕患兒痙攣癥狀方面改善效果明顯，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)化患兒的運(yùn)動(dòng)功能，為后期行走功能康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。這是目前非常適合用于1 個(gè)月～3 歲腦性癱瘓患兒的康復(fù)療法。在鮑勁松[3]研究中，同樣采用Bobath 運(yùn)動(dòng)療法治療腦癱患兒，臨床效果顯著，能夠明顯提高患兒的治療效果，改善患兒日常生活能力，促使患兒粗大和精細(xì)化運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，促使神經(jīng)正常發(fā)育，改善預(yù)后。

1.3 上田療法該方法可有效降低痙攣型腦癱患兒的肌張力，對(duì)肌痙攣起到緩解的作用，同時(shí)對(duì)異常姿勢(shì)進(jìn)行抑制，預(yù)防關(guān)節(jié)痙攣?zhàn)冃蔚陌l(fā)生，其對(duì)于恢復(fù)小兒的運(yùn)動(dòng)功能，有非常良好的作用，因此備受關(guān)注。其操作手法包括以下幾種：其一為頸部法（N 法），協(xié)助患兒保持正確的體位，保持顏面朝向易回旋的方向，頸部回旋到最大位置停止。其二為肩、骨盆法（SP 法），同樣協(xié)助患兒保持正確體位，在操作的過程中，必須由兩人相配合，從而使患兒的身體得到最大程度的回旋，并持續(xù)3 分鐘。其三為直胛帶法(SG 法)，協(xié)助患兒保持正確的體位，充分內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，此種情形下，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣會(huì)在體表面浮出，肩胛回縮。其四為上肢及下肢法（UE、LE），使上肢及下肢屈肌與伸肌過度緊張，上下肢異常姿勢(shì)位及變形得以矯正。

2 引導(dǎo)式教育

引導(dǎo)式教育由匈牙利Andress Peto 教授在20 世紀(jì)四五十年代創(chuàng)立，是一種針對(duì)腦癱患兒的教育性治療技術(shù)。實(shí)施方式主要是先根據(jù)患兒年齡、體能、智力水平進(jìn)行分組，然后將同等功能水平、相近年齡的患兒組成一組，每組8～10 例，以小組形式開展，全程家長(zhǎng)參與。由貫通式專業(yè)團(tuán)隊(duì)(1 名幼教老師，3 名康復(fù)治療師）制定小組訓(xùn)練主題、習(xí)作程序：所有課程圍繞同一個(gè)主題編寫課堂教案，主題貫穿在所有學(xué)習(xí)活動(dòng)中，每個(gè)活動(dòng)教案的設(shè)計(jì)包括知、行、意的內(nèi)容，課堂主題互相呼應(yīng)。治療過程中注重給患兒制造機(jī)會(huì)，善用誘發(fā)性環(huán)境、教具引起患兒的注意，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，使其建立自我價(jià)值感和成就感。該療法本著教育的理念，對(duì)尚未學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)技巧的兒童進(jìn)行輔助，通過反復(fù)練習(xí)，直至完全掌握。

3 早期康復(fù)護(hù)理

主要方式包括肢體訓(xùn)練、知覺訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練。肢體訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患兒自身病情發(fā)展的狀況來制定針對(duì)性強(qiáng)的肢體訓(xùn)練計(jì)劃，要對(duì)患兒展開一些肢體運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，減小患兒出現(xiàn)肌肉痙攣的可能。知覺訓(xùn)練：使用不同的物體對(duì)患兒體表進(jìn)行刺激，如溫?zé)釢衩?、溫水袋、冰塊等不同的溫?zé)嵋约袄湮矬w對(duì)患兒皮膚進(jìn)行刺激，但需要注意的是，在訓(xùn)練的過程中一定避免患兒皮膚發(fā)生燙傷、凍傷，在這個(gè)訓(xùn)練中促使患兒能夠逐漸分辨身體不同位置對(duì)不同物體的不同感覺。認(rèn)知訓(xùn)練：采用語言等引導(dǎo)的方式讓患兒加強(qiáng)對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)，理解相對(duì)概念，了解不同事物的特點(diǎn)和區(qū)別。

4 特色中醫(yī)療法

4.1 中藥內(nèi)服以中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為指導(dǎo)，同時(shí)重視標(biāo)本兼治。治療原則：補(bǔ)益肝腎及醒腦開竅。相關(guān)文獻(xiàn)中，有學(xué)者采用補(bǔ)腎祛痰開竅方進(jìn)行中藥內(nèi)服治療，藥方主要包括：菟絲子、紫河車、石莒蒲、鹿角膠、全蝎、升麻、益智仁、熟地黃、醋龜甲、制遠(yuǎn)志。通過有效的治療，患兒的智力水平得到了改善，同時(shí)在該藥方中加減孔圣枕中丹，與以上藥方聯(lián)合使用，可充分發(fā)揮祛痰開竅的功能和效果，提升患兒的運(yùn)動(dòng)能力。

4.2 針灸治療針灸屬于中醫(yī)學(xué)中的一種外治方式，對(duì)腦癱患兒疾病的恢復(fù)也有極大地促進(jìn)作用。針灸主要用毫針刺入在腦癱患兒相應(yīng)的穴位上，包括頭部、四肢、身體各個(gè)穴位等。在汪楊[4]研究中，針灸能夠顯著促進(jìn)腦性癱瘓患兒健康發(fā)育，改善患兒粗大的運(yùn)動(dòng)功能。在徐亭亭[5]研究中，針灸在腦性癱瘓患兒中具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠進(jìn)一步提升患兒的智力及運(yùn)動(dòng)功能，改善臨床癥狀，促使患兒病情恢復(fù)；在汪楊[6]研究中同樣表明，針灸治療能促進(jìn)腦性癱瘓患兒智力發(fā)育，改善粗大運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣。

4.3 推拿治療推拿手法主要對(duì)患兒體表特定的部位進(jìn)行按摩，推拿的手法主要包括推法、捏法、揉法、拿法、搓法等。第一種按摩穴位：對(duì)于肌肉痙攣的患兒，可以先用手輕輕按摩自己的關(guān)節(jié)，隨著根據(jù)患者的病情加大患兒的耐受力度，提高患兒治療的依從性。第二種捏脊法：對(duì)于腰肌無力患兒而言，需要每天操作4-6 遍。第三種選擇節(jié)段性按摩法：以患側(cè)手1 肩、下肢的按摩為主的肢體按摩。治療順序?yàn)橥颇Ψā⒁苿?dòng)法;推摩法、鉆法；推摩法、鋸法；推摩法、牽拉法、振顫法。治療3-5次以有發(fā)熱感，而無痛感為度。推拿手法主要作用為疏經(jīng)通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、活血化瘀。在王新榮[7]研究中，采用推拿聯(lián)合綜合康復(fù)治療小兒腦性癱瘓能夠有效提高臨床療效，改善痙攣癥狀，提高綜合運(yùn)動(dòng)功能，提升患兒生活質(zhì)量。

5 手術(shù)治療

運(yùn)用傳統(tǒng)方法治療腦癱，并不能將痙攣有效解除，并且遠(yuǎn)期療效也不明確，所以需要積極探索新型的治療。手術(shù)治療的目的就是使痙攣得以緩解，并對(duì)因痙攣所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)變形進(jìn)行矯正。治療方案包括：選擇性脊神經(jīng)后根切除術(shù)以及術(shù)后康復(fù)治療。選擇性肌皮神經(jīng)及正中神經(jīng)部分切斷術(shù)，作為康復(fù)治療的輔助治療方法，可使腦癱患兒上肢肘腕痙攣的狀態(tài)得到有效的改善，進(jìn)而對(duì)肢體部分?jǐn)伩s畸形進(jìn)行糾正，促使患兒的殘疾障礙程度降低，提升患兒的生活品質(zhì)。

6 藥物與康復(fù)訓(xùn)練

治療小兒腦性癱瘓常使用的藥物包括：腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、活血藥及肌肉松弛藥，以上藥物可對(duì)有效改善腦細(xì)胞代謝。相關(guān)研究報(bào)道表明，注射A 型肉毒素與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，能使患兒的運(yùn)動(dòng)功能及生活能力得到顯著提升，是一種行之有效的方法，可對(duì)痙攣癥狀進(jìn)行緩解及遏制[8]。對(duì)于伴有肌緊張的腦癱患兒來說，可在基本康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加黃豆床墊，并間斷配合舒樂安定口服，可起到緩解小兒腦癱肌緊張的作用，使易惹怒程度得以降低，提升康復(fù)治療的效果。

7 家庭護(hù)理

指導(dǎo)家長(zhǎng)和患兒開展日常生活訓(xùn)練，根據(jù)患兒病情的嚴(yán)重程度、實(shí)際發(fā)育水平、巴氏指數(shù)得分進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，針對(duì)性地指導(dǎo)患兒開展穿脫衣服、洗漱等各種家庭訓(xùn)練，以此來達(dá)到良好的治療效果[9-10]。通過定期采用舉辦培訓(xùn)班的方式來加強(qiáng)對(duì)患兒的照看者的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高照看者的認(rèn)知水平和護(hù)理服務(wù)能力，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括腦癱患兒的日常護(hù)理內(nèi)容，物理治療方法以及語言訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練，同時(shí)還可以指導(dǎo)陪護(hù)者正確使用矯形器以及輔助用具。培訓(xùn)結(jié)束后，根據(jù)患兒個(gè)體需求制定具有針對(duì)性的家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并定期隨訪監(jiān)督照料者確保其可以按照計(jì)劃對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)治療，以此獲得更好的康復(fù)效果。

綜上所述，綜合康復(fù)治療是根據(jù)腦性癱瘓患兒的年齡、發(fā)育階段、障礙類型等方面靈活選擇不同治療方法疊加使用的綜合性治療方案，是目前治療腦性癱瘓的一種備受認(rèn)可的治療方式，具有較強(qiáng)應(yīng)用有效性，可以更好地促進(jìn)腦癱患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能改善，提高其語言、認(rèn)知和適應(yīng)性，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，值得推廣。