結(jié)直腸惡性腫瘤患者焦慮和抑郁的研究進展

胡志喬 熊寰 朱億豪 湯慶超

在結(jié)直腸惡性腫瘤的診治期間，患者不但要遭受生理方面的不適，而且還要遭受社會、心理等其他方面的壓力，因此導致患者出現(xiàn)一系列較為嚴重的心理健康問題［1］。這讓世界范圍內(nèi)的專家在研究結(jié)直腸惡性腫瘤對身體方面影響的同時，也對患者心理健康方面問題的研究越來越重視。抑郁和焦慮是腫瘤患者常見的心理健康問題，有研究表明［2］焦慮、抑郁可顯著降低患者的生活質(zhì)量，增加死亡率并產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費用［3］。焦慮、抑郁與結(jié)直腸惡性腫瘤患者的預后密切相關，對患者焦慮、抑郁的研究可能會為結(jié)直腸腫瘤的治療提供新的方向。

一、抑郁與焦慮研究概況

抑郁為癌癥患者的一種常見情感性心理障礙，其主要特征為持久性情緒低落。在生理方面抑郁的主要表現(xiàn)是失眠、多夢、精力不足、注意力不集中等；在心理方面的抑郁主要癥狀為內(nèi)疚感或自我價值感降低、人際關系緊張［4］等。抑郁會導致患者的依從性減退、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高、術(shù)后康復延緩和住院時間延長、生活質(zhì)量下降，甚至促進腫瘤的復發(fā)、轉(zhuǎn)移［5］等；焦慮也是癌癥患者最常出現(xiàn)的負性心理之一，在生理方面焦慮的主要表現(xiàn)是失眠、疲倦、乏力和食欲不振；在心理方面焦慮的主要癥狀為驚恐不安、緊張、壓抑、易怒、煩躁等［6］。焦慮也會對患者的康復產(chǎn)生負面影響［7］。目前，國內(nèi)外結(jié)直腸惡性腫瘤患者焦慮、抑郁患病率較高。在中國，癌癥患者的抑郁和焦慮與性別、年齡、文化程度、收入水平等社會因素和疾病嚴重程度、治療方式等疾病因素相關，其總的發(fā)生率分別為25.8%～54.9%和2.9%～49.69%［8-10］。根據(jù)國外的相關報道，結(jié)直腸惡性腫瘤患者抑郁和焦慮也與多種因素有關，其總的發(fā)生率分別為13%～57%和42.9%～47.2%［11-13］。

二、抑郁與焦慮的評價工具

焦慮、抑郁的評價方法主要有兩大類，主觀評價方法和客觀評價方法?？陀^評價方法是利用儀器、設備檢測患者的生理參數(shù)、生物學標志物或者行為特征。主觀評價方法主要為量表評定法，目前國內(nèi)外關于焦慮、抑郁的評價量表較多，其中包括自評量表和他評量表。常用的他評量表有醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［14］，是1983年由Zigmond和Snaith設計的，用于測量醫(yī)院中患者的焦慮和抑郁，有14個項目，其中7項評價抑郁，另外7項評價焦慮，可以方便、快捷、準確的評定抑郁和焦慮程度，已經(jīng)成為一種流行的臨床實踐和研究的工具。漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）是由Hamilton于1960年編制，本量表有17項、21項和24項等3種版本。該量表由接受過培訓的兩名評定者對患者進行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評定者分別獨立評分；在治療前后進行評分，可以評價病情的嚴重程度及治療效果。該量表在臨床上方便實用且能較好地反映疾病嚴重程度。是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用的最為普遍的量表。自評量表包括抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［15］，是1965年由Zung編制，本量表有20個項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級評分，可以評定抑郁癥狀的輕重程度及其在治療中的變化，特別適用于發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者。焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［16］由Zung于1971年編制。從量表結(jié)構(gòu)的形式到具體評定方法，都與抑郁自評量表十分相似，用于評定患者焦慮的主觀感受及其在治療中的變化，可以簡單、快速、準確地發(fā)現(xiàn)焦慮患者。貝克抑郁自評量表（Beck depression inventory，BDI）［17］，整個量表包括21組項目，每組有4句陳述，每句都有一定數(shù)值為等級分，21組都完成后，依據(jù)總分，就能無誤地確定患者是否有抑郁，抑郁的程度如何。這份量表雖然簡單，但結(jié)果十分可靠、準確。90項癥狀自評量表（symptom check list 90，SCL-90）［18］共有90個項目，每一個項目均采取1～5級評分，是世界上最著名的心理健康測試量表之一，該表具有容量大、反映癥狀豐富、更能準確刻畫被試者的自覺癥狀等特點?？梢杂行У卦u估焦慮、抑郁等心理問題。明尼蘇達多項人格測驗（Minnesota multiphasic per-sonality inventory，MMPI）是于1940年編制的自我報告式的個性量表。該量表包括10個臨床量表，4個效度量表，形式包括卡片式、手冊式、錄音帶形式及各種簡略式、計算機施測方式。既可個別施測，也可團體施測。MMPI十分龐大，能提供十分豐富的信息，可以準確、有效地評估焦慮、抑郁等心理問題。

三、結(jié)直腸腫瘤患者焦慮抑郁的影響因素

（一）人口學因素

影響癌癥患者焦慮、抑郁的人口學因素主要見于性別、年齡、婚姻狀況等。有研究［8］表明性別與焦慮、抑郁顯著相關，女性的焦慮、抑郁的發(fā)病率和程度往往高于男性。因為女性更容易遇到劇烈的荷爾蒙波動，這些荷爾蒙波動與懷孕和更年期等生殖事件有關，這造成了更高的焦慮率［19］。單身，離婚或喪偶的惡性腫瘤患者可能缺乏情感支持，因為患者的主要情感傾訴對象是配偶，無配偶的患者缺少了情感寄托與宣泄，應對壓力的能力不足，從而導致焦慮和抑郁癥的易感性增加［20］。國內(nèi)有研究顯示，在中國人口中，年齡較大與抑郁癥狀有關［21］。一個可能的原因是，老年患者尋求幫助和與他人溝通的能力較弱。國外也有研究［22］表明焦慮、抑郁和患者的年齡之間存在顯著關系，他們得出結(jié)論，年齡較大可能會延長疾病的持續(xù)時間并增加癌癥轉(zhuǎn)移的可能性。這些情況可能會增加焦慮和抑郁的患病率。

（二）疾病因素

影響癌癥患者焦慮、抑郁的疾病因素主要見于疾病嚴重程度、病理分期、治療方式等。有研究［23］表明患有晚期結(jié)直腸惡性腫瘤疾病的患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁的心理問題。這些結(jié)果的可能原因是，晚期疾病患者往往會遭受著嚴重身體癥狀的折磨和未被滿足的社會心理需求。并且局部晚期結(jié)直腸惡性腫瘤患者通常會接受術(shù)前放射治療，甚至聯(lián)合化學治療，而且還可能與接受復雜的手術(shù)從而導致造瘺的形成和其副作用相關。有研究表明［24］治療方式上進行腸造瘺的患者焦慮、抑郁的發(fā)生率和程度往往高于未行腸造瘺的患者。進行腸造瘺的患者會大便失禁，身體上帶著造瘺袋，影響個人的身體形象和參與文體活動，降低了遠期生活質(zhì)量［25］，這可能是行腸造瘺術(shù)患者更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的原因。國外進行了一項結(jié)直腸癌不同治療方式后產(chǎn)生焦慮、抑郁的研究［26］，納入了114名結(jié)直腸惡性腫瘤患者，分別進行了手術(shù)治療、手術(shù)加化學治療、手術(shù)加放射治療，結(jié)果顯示與單純手術(shù)組相比，接受手術(shù)加化學療法和接受手術(shù)加放射療法的患者更容易發(fā)生焦慮、抑郁癥。可能因為經(jīng)歷過手術(shù)加化療和手術(shù)加放療的患者比單純行外科手術(shù)的患者承受更多的治療副作用，造成更多的生理上的痛苦，同時也加重了心理負擔。

（三）其他因素

有研究表明［11］文化水平也是結(jié)直腸惡性腫瘤患者焦慮、抑郁的影響因素，受教育程度較高的患者往往焦慮、抑郁的發(fā)生率要低于受教育程度低的患者?？赡芤驗槭苓^較高教育水平的結(jié)直腸惡性腫瘤患者對癌癥的了解更多，對癌癥及其相關治療的不良后果的擔心也更少，從而降低了焦慮和抑郁的風險。國外一項研究表明［27］社會支持的變化與焦慮和抑郁的變化相關?？偣?47例結(jié)直腸癌患者參加了該研究，用社會支持問卷評估手術(shù)后12個月的社會支持情況，結(jié)果表明更好的社會支持會使焦慮和抑郁改善。來源于親人、朋友、醫(yī)務工作者等的社會支持，給予患者生理癥狀的改善和心理上的溫暖，幫助患者應對疾病的困境，重拾信心，建立希望，可能讓患者的焦慮、抑郁發(fā)病率降低。此外，擔心過高的治療費用和家庭經(jīng)濟困難也可能導致心理困擾。有研宄顯示［28-29］經(jīng)濟狀況與焦慮、抑郁相關，經(jīng)濟狀況好的患者焦慮、抑郁發(fā)生率低，好的經(jīng)濟狀況是滿足患者醫(yī)療需求的保障，結(jié)直腸惡性腫瘤患者所需要的手術(shù)費、化療藥物和放射治療的費用較高，收入水平低的患者在治療的過程中需要承擔很大的經(jīng)濟壓力，加重了患者的心理負擔，從而導致焦慮、抑郁的產(chǎn)生。

四、焦慮、抑郁的影響和心理干預

（一）腫瘤患者的焦慮、抑郁和預后相關

有國外報道［30］焦慮、抑郁會導致下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活進而影響免疫系統(tǒng)的功能，增加惡性腫瘤進展的可能性。焦慮、抑郁也會使炎性細胞因子（白細胞介素1、2；腫瘤壞死因子）等分泌增加進而影響癌癥的預后［31］。目前越來越多的研究［5，32-33］表明焦慮、抑郁會增加腫瘤復發(fā)的風險并導致死亡率增加19%～39%。

（二）心理干預概念及方法

心理干預［34］是指在心理學理論指導下有計劃、有步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之發(fā)生指向預期目標變化的過程，其主要目的是幫助干預對象消除心理煩惱和增進健康。心理干預包括四種方式：健康促進、預防性干預、心理咨詢和心理治療。其中心理治療應用廣泛，常用的方法包括：（1）認知行為療法［35］，是對患者進行認知上的糾正，讓患者對惡性腫瘤有一個正確的認識，其在國外臨床上具有很高的影響力，能有效緩解惡性腫瘤患者的焦慮和抑郁問題；（2）音樂療法［36］，是通過優(yōu)美的音樂讓患者在生理上緩解乏力、疼痛癥狀，心理上緩解焦慮、抑郁，可以提高患者生活質(zhì)量；（3）放松治療［37］，是運用腹式呼吸法、三線放松法、自我放松法等方法直接降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮水平，促進機體自身平衡調(diào)節(jié)的心理治療［37］。它有助于患者產(chǎn)生心理、行為甚至生理的變化，消除或緩解其心身癥狀。

（三）心理干預的應用及效果

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學模式向現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，心理因素在惡性腫瘤發(fā)生與發(fā)展以及預后過程中的重要作用引起了廣泛的重視，因此，越來越多的醫(yī)療團隊在惡性腫瘤患者的診療過程中加入心理干預治療。有相關報道［38］表明術(shù)前進行心理干預可以在心理方面提高患者對惡性腫瘤及其相關治療的了解，讓患者更加放松進而減少術(shù)后焦慮、抑郁的發(fā)生。在化療［39］前及時地進行心理干預可減少化療患者的負性情緒，保障其生活質(zhì)量，提高其5年生存率。在生理方面有證據(jù)支持［40］心理干預對某些免疫指標的益處，這些免疫指標的變化有益于惡性腫瘤患者的整體免疫功能。有研究［41-42］表明經(jīng)過心理干預治療的結(jié)直腸惡性腫瘤患者焦慮和抑郁發(fā)病率降低并且生活質(zhì)量顯著改善。

五、小結(jié)與展望

從結(jié)直腸惡性腫瘤的診斷，到患者接受手術(shù)、放化療等治療，再到治療后的生存期，患者往往會出現(xiàn)精神心理上的問題，此類問題最常見的就是抑郁和焦慮，以往醫(yī)護人員對于結(jié)直腸惡性腫瘤患者的治療僅僅停留在臨床癥狀方面，而忽略了對患者心理方面的關注及診療，隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，在治療患者生理癥狀的同時，精神心理方面的焦慮和抑郁也越來越受到重視，醫(yī)護人員對患者焦慮和抑郁問題的及時診斷，分析其影響因素并及時給予患者心理干預，不但能提高其身體免疫系統(tǒng)的功能、而且還能有效提高患者的生活質(zhì)量，改善預后，延長無病生存期。目前，國內(nèi)對心理問題不夠重視，臨床上結(jié)直腸惡性腫瘤患者焦慮和抑郁等心理問題發(fā)病率高但是診斷率很低，并且缺乏全面有效的診療計劃。而且我們?nèi)匀恍枰钊氲靥接懡Y(jié)直腸惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁等心理問題的各種影響因素和研究心理干預對患者治療結(jié)局、無病生存期、生活質(zhì)量等的影響程度。建立一個完整全面的、簡單易行且有效的方案來篩查和評估結(jié)直腸惡性腫瘤患者的焦慮和抑郁，從而提高其臨床上的確診率，也需要進一步加強心理干預的推廣與實施來改善患者預后、提高生活質(zhì)量。