痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）再思考

王萬里 鄧臺燕 樊文彬 杜忠群

現(xiàn)在國內(nèi)盛行的痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）術(shù)即Longo式PPH術(shù)，第一次提出可以追溯到1995年巴勒莫舉行的第24屆拉丁地中海國際會議［1-2］，其中講述了PPH的操作方法及治療原理，主要觀點是治療脫垂性痔，為“痔固定術(shù)”，隨后于1998年在羅馬舉辦的世界大會上報告［3］，同年獲得PPH設(shè)備的生產(chǎn)專利并運用于臨床，開啟了痔治療的新紀(jì)元。從姚禮慶教授［4］1999年首次在我國運用，現(xiàn)已歷經(jīng)20余年。在這20余年當(dāng)中，PPH的廣泛應(yīng)用，獲得了很多結(jié)直腸肛門外科醫(yī)生的喜愛，也出現(xiàn)了不少爭議。為此筆者結(jié)合國內(nèi)外目前報道的有關(guān)PPH的文獻(xiàn)，以清楚PPH的由來，了解PPH產(chǎn)生的過程，適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、近遠(yuǎn)期效果，以及國內(nèi)外結(jié)直腸外科醫(yī)生做出的技術(shù)改進(jìn)，并為以后繼續(xù)服務(wù)于臨床做依據(jù)。

一、脫垂性痔的病理生理學(xué)再認(rèn)識

痔的發(fā)病學(xué)說目前得到認(rèn)可的主要為肛墊下移學(xué)說與靜脈曲張學(xué)說［5］。但Longo通過對排糞造影的臨床觀察，證明了痔的脫垂與直腸內(nèi)脫垂及排便障礙關(guān)系密切［6］，這也是發(fā)明PPH的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，且Longo在很多場合均強調(diào)PPH術(shù)并非以往所謂的“吻合器痔切除術(shù)”［3，7］。筆者也同意脫垂性痔是由直腸黏膜內(nèi)脫垂發(fā)展而來，直腸黏膜內(nèi)脫垂是脫垂性痔的病因之一。

肛墊［8-9］為肛管齒線上方血管、平滑肌、彈力纖維、結(jié)締組織組成的黏膜增厚墊，是直腸黏膜的直接延續(xù)，不可能位于遠(yuǎn)心端的肛墊下移，而近心端直腸黏膜還在原位，這個認(rèn)識或假說也是吻合器切除部分直腸黏膜治療脫垂性痔的理論基礎(chǔ)［10］。

意大利學(xué)者Gaj等［11］進(jìn)行了一項全國性的結(jié)直腸中心調(diào)查，評估在肛腸專家眼中，直腸黏膜內(nèi)脫垂是否為痔病的主要原因。共收回41份問卷，都認(rèn)為直腸黏膜內(nèi)脫垂是一個實際存在的問題，2/3的醫(yī)生在少數(shù)痔病患者中發(fā)現(xiàn)了直腸黏膜內(nèi)脫垂，1/3的醫(yī)生在半數(shù)以上的痔病患者中發(fā)現(xiàn)了直腸黏膜內(nèi)脫垂，40%的醫(yī)生認(rèn)為直腸黏膜內(nèi)脫垂與痔病有相關(guān)性。雖然最終結(jié)果沒有明確直腸黏膜內(nèi)脫垂是否為痔病的主要病因，但這項研究也提示了直腸黏膜內(nèi)脫垂與痔病常同時為病，脫垂性痔病中也許更多。臨床中筆者也常碰到脫垂性痔伴有直腸黏膜內(nèi)脫垂的情況。

二、PPH的命名

自從PPH發(fā)明以來，國內(nèi)外對此技術(shù)的命名比較混亂，既往報道有8種相關(guān)的命名。為了規(guī)范統(tǒng)一，2001年7月一個11位專家的國際性工作組成立［12］，Longo也在其中，該小組認(rèn)為PPH術(shù)不是一種痔切除術(shù)，因為在該手術(shù)正確操作中既無肛管黏膜也無痔組織被切除，因此“吻合器痔切除術(shù)”（stapled hemorrhoidectomy）是不適合的，最后工作組認(rèn)為“吻合器痔固定術(shù)”（Stapled haemorrhoidopexy）最能體現(xiàn)手術(shù)精髓，而被采用。我國為了規(guī)范命名，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組于2002年討論，暫命名為“吻合器痔上黏膜釘合術(shù)”（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）［13］，并于2005年修訂為“痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）”［14］。

三、原理及優(yōu)勢

（一）PPH的原理

（1）切除部分直腸黏膜，使脫垂的肛墊重新恢復(fù)并固定至解剖和生理位置，最大可能保留肛墊及齒狀線的完整性［15］；（2）阻斷支配痔組織的血供，控制出血癥狀的同時減少肛墊供血，加速痔組織萎縮，姚禮慶等［16］報道一般15～20天后痔核逐漸萎縮；（3）肛墊上提復(fù)位并未切除損害，利于肛管區(qū)解剖恢復(fù)及盆底肌群的功能恢復(fù)［17］。即所謂的“減積、斷流、懸吊”。

（二）PPH的優(yōu)勢

PPH技術(shù)在保留肛管區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)完整性的同時避免了在神經(jīng)敏感的區(qū)域形成切口，所以理論上不僅能較理想地解決痔術(shù)后的疼痛問題，而且對術(shù)后肛門功能的影響也十分輕微［18］。隨后許多臨床研究和Meta分析證實［19-21］，該技術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、功能恢復(fù)快、住院時間短、肛墊保留完整等優(yōu)勢，在治療重度脫垂性痔即Ⅲ、Ⅳ度痔領(lǐng)域占有重要地位。

四、適應(yīng)證及禁忌證

（一）適應(yīng)證

（1）環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；（2）導(dǎo)致功能性出口梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂；（3）手術(shù)時無法復(fù)位的痔，但通過改良的外科技術(shù)可復(fù)位的痔；（4）通過其他方法（如膠圈套扎術(shù)）未能減輕痔的癥狀者［12，14］。

（二）禁忌證

膿腫，壞疽，肛門狹窄，直腸全層脫垂，炎癥性腸病，免疫缺陷疾病［6，12］。

五、臨床短期、長期效果

多項前瞻性隨機對照試驗顯示，PPH術(shù)提供了一種比傳統(tǒng)痔切除術(shù)痛苦小得多的選擇，并且可以使患者更早恢復(fù)正?；顒樱缙诎Y狀控制與功能結(jié)局相似［19-25］，術(shù)后并發(fā)癥無明顯差別，患者滿意度較高，同時也有文獻(xiàn)報道吻合器治療痔的復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)技術(shù)［20-21］，并與內(nèi)痔嚴(yán)重程度相關(guān)。國內(nèi)外報道結(jié)果有所差別，Lin等［26］報道PPH患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為12%，朱軍等［27］報道復(fù)發(fā)率為4.6%。

德國Ommer教授等［28］一項6年隨訪的前瞻性研究報道，共257例（女82例，男175例），平均年齡（53～13歲）患者行PPH術(shù)，平均隨訪（6.3±1.2）年，195例（87.1%）對手術(shù)結(jié)果滿意或非常滿意，19例（8.5%）中度滿意，10例（4.5%）不滿意。脫垂、出血、漏液、燒灼感、瘙癢等術(shù)前癥狀痊愈例數(shù)分別為179例（80.6%），172例（77.5%），139例（85.3%），139例（78.5%），115例（75.5%）。42例（82.4%）失禁患者術(shù)后癥狀有改善，另有12例（5.4%）有新發(fā)的急迫性失禁癥狀。術(shù)后需要再治療（軟膏、栓劑、硬化療法）48例（21.4%），再手術(shù)8例（3.6%）。

來自意大利Francesco團隊的一項回顧性研究報道，評估了291例Ⅲ度痔（57.4%）和Ⅳ度痔（42.6%）PPH術(shù)至少5年隨訪的長期療效［29］。中位隨訪時間73（60～93）個月，65.3%的患者沒有痔相關(guān)癥狀，25.4%的患者出現(xiàn)中度癥狀，9.3%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。53例（18.2%）患者復(fù)發(fā)，21例（7.2%）患者需要再手術(shù)，Ⅲ度痔4例，Ⅳ度痔17例?；颊呤中g(shù)滿意度89.7%。

另一項來自意大利Sturiale等［30］的一項研究報道，平均隨訪時間為（12.0±0.8）年（11～13年），隨訪171人，脫垂復(fù)發(fā)率40.9%，75.6%患者癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率有所改善，再手術(shù)率9.3%。術(shù)后平均滿意度為3.6（范圍0～5）。81.2%患者的滿意度≥3分。此外，83.2%患者表示如需要會再做一次手術(shù)，80.1%建議PPH術(shù)給親戚或朋友?？死蛱m生活質(zhì)量評分在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組無明顯差別。

筆者認(rèn)為PPH術(shù)后復(fù)發(fā)與否主要與術(shù)者對PPH的熟練程度、操作習(xí)慣及是否聯(lián)合外痔切除有關(guān)，此外，患者的排便習(xí)慣、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等對痔是否復(fù)發(fā)影響較大。

六、術(shù)后并發(fā)癥

（一）術(shù)后出血

術(shù)后出血是PPH常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.57%～4.1%［27，31-32］，出血量多則上千毫升，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克，常需再次手術(shù)止血或腸鏡下止血。多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2天內(nèi)，考慮與手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)中止血不徹底有關(guān)，PPH術(shù)后遲發(fā)性大出血一般發(fā)生在術(shù)后2天以后，2周以內(nèi)，常見原因包括術(shù)后大便干燥，排便時間過長或術(shù)后休息不夠、活動量過大，或吻合器吻合釘缺失釘合不全、過早脫落，術(shù)者操作不當(dāng)吻合口裂開導(dǎo)致出血。而有些合并有血液系統(tǒng)疾病的患者，術(shù)前如果漏診，術(shù)后可能會出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的出血，比如合并隱性血友?。?3］，筆者也曾碰到炎癥性腸病患者術(shù)后反復(fù)出血者，應(yīng)當(dāng)心此類情況。

陳巍峰等［34］報道395例PPH發(fā)生遲發(fā)性大出血7例，出血量均在500 mL以上，發(fā)生率1.8%。分別予8字縫扎、內(nèi)鏡下電凝、硬化劑注射及止血夾止血。Sturiale等［32］報道PPH術(shù)后出血發(fā)生率為4.1%。陳巍峰等［34］認(rèn)為內(nèi)鏡止血具有術(shù)前準(zhǔn)備時間短、止血效果好、恢復(fù)快、住院時間短甚至無須住院等優(yōu)勢，應(yīng)作為PPH術(shù)后遲發(fā)性大出血首選止血方法。據(jù)筆者自身經(jīng)驗，術(shù)后大出血術(shù)中探查為首選方法，因術(shù)中探查安全可靠，可以直觀地觀察吻合口情況，是否存在吻合口裂開或僅為局部吻合口出血，8字貫穿吻合口縫扎較其他方法更為可靠，但對于反復(fù)出現(xiàn)的PPH術(shù)后出血可行內(nèi)鏡下探查，觀察吻合口上下情況，結(jié)直腸腸壁是否存在應(yīng)激性潰瘍出血，并可于內(nèi)鏡下清除腸道積血及內(nèi)容物，對后續(xù)的恢復(fù)有其特有的優(yōu)勢。PPH術(shù)2周以后很少發(fā)生大出血。

（二）術(shù)后疼痛及局部感覺障礙

按照PPH的標(biāo)準(zhǔn)操作，PPH吻合口一般在齒線上2 cm以上。按理講，直腸黏膜為交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，疼痛應(yīng)該較傳統(tǒng)M-M痔切除術(shù)輕，許多臨床研究和Meta分析也證實［19-21］，PPH具有術(shù)后疼痛輕的特點。但自PPH實施以來，常有報道PPH術(shù)后嚴(yán)重的疼痛和急便感［35-36］，現(xiàn)在再回顧研究這些報道，多于PPH實施早期，可能存在適應(yīng)證把握不嚴(yán)或者操作不當(dāng)。Cheetham等［36］也考慮可能與吻合口過深，吻合肌層有關(guān)，也可能與吻合器本身有關(guān)。朱軍等［27］報道肛門部感覺障礙發(fā)生率約2.8%，表現(xiàn)為肛門墜脹感、排糞急迫感，考慮與術(shù)中過度擴肛、荷包縫合過深、吻合口位置過低等相關(guān)，一般于術(shù)后2周左右恢復(fù)。姚禮慶等［4］認(rèn)為PPH術(shù)后頑固性肛門疼痛是由吻合釘殘留引起的，需要將吻合釘取出。張玉茹等［33］對PPH術(shù)后劇烈疼痛患者的切除標(biāo)本判讀時發(fā)現(xiàn)，部分標(biāo)本存在神經(jīng)纖維組織增生，跨過齒狀線以上2 cm左右，術(shù)后疼痛有可能與此有關(guān)。

據(jù)筆者自己觀察，PPH術(shù)后疼痛有短期疼痛與長期疼痛。短期疼痛可與術(shù)中暴力或不當(dāng)擴肛引起的肛裂或括約肌斷裂有關(guān)；或是術(shù)后肛內(nèi)吻合口填塞物引起的脹痛；或是術(shù)后大便干燥或腹瀉引起的傷口刺激疼痛；也可能是吻合口過低引起的移行上皮區(qū)域疼痛。筆者也曾碰到PPH吻合口過低出現(xiàn)劇烈的睪丸疼痛，經(jīng)熱敷小腹與止痛對癥治療好轉(zhuǎn)。長期疼痛主要為吻合釘脫落不全引起的墜脹疼痛，或為吻合釘引起的局部炎性刺激墜脹疼痛。筆者經(jīng)驗為術(shù)后4周左右肛門指檢吻合口，于肛門鏡下鉗夾取出脫落不全的吻合釘，6周基本都可痊愈。若患者墜脹明顯，指檢不能發(fā)現(xiàn)殘留吻合釘，可行直腸超聲檢查，再于術(shù)中切開取出吻合釘，此種情況非常少見。若術(shù)前患者以肛門墜脹為主訴者，慎用PPH也是一個不錯的選擇。

（三）大便異常

大便異常包括大便急迫或里急后重感、大便失禁、大便困難。大便急迫或里急后重感，目前機理尚未明確。張玉茹等［33］及楊潔等［37］報道可能與術(shù)后直腸對膨脹性和容量閾值敏感度增高、術(shù)中損傷括約肌或直腸順應(yīng)性下降有關(guān)，筆者考慮主要因直腸環(huán)形吻合導(dǎo)致直腸順應(yīng)性下降或荷包縫合過深吻合肌層所致，大便失禁也主要考慮這些因素所致，但據(jù)臨床報道多為暫時性大便失禁，經(jīng)肛門訓(xùn)練及保守治療多逐漸緩解。PPH術(shù)后大便困難主要考慮為吻合口狹窄所致，或既往存在便秘病史，術(shù)后肛門疼痛相互作用所致。

（四）尿潴留

尿潴留為痔手術(shù)常見并發(fā)癥，據(jù)報道PPH術(shù)后發(fā)生率差異較大，從4.9%～16.7%不等［23］。麻醉方式為最大影響因素之一，其余考慮與術(shù)后疼痛、臥床、肛門部壓迫以及合并前列腺肥大等因素有關(guān)，多數(shù)經(jīng)膀胱區(qū)熱敷后可緩解，部分患者需留置尿管1～2天，與其他痔手術(shù)無明顯差別。

（五）肛周并發(fā)癥

Longo等［38］結(jié)合多項研究得出，與傳統(tǒng)手術(shù)相比對，早期（OR，1.82；P=0.52）或晚期肛門狹窄（OR，0.69；P=0.33），肛裂（OR，0.93；P=0.88）或肛瘺（OR，0.25；P=0.23）發(fā)病率無顯著區(qū)別。但吻合口狹窄是一種嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，國內(nèi)報道發(fā)生率為0.9%～5.8%［39］，建議PPH術(shù)后對直腸進(jìn)行系統(tǒng)探查，檢查縫合后有無狹窄，若有可通過重新縫合來治療。大部分可通過定期擴肛緩解，也可采用腸鏡下球囊擴張術(shù)緩解，極少數(shù)嚴(yán)重狹窄保守治療無效的病例，可術(shù)后半年行狹窄環(huán)形切開術(shù)。據(jù)筆者臨床觀察，患者PPH術(shù)后肛門狹窄行手術(shù)治療多因隨訪不及時所致，或術(shù)者術(shù)后不及時進(jìn)行肛門指檢所致。

（六）因荷包處理不當(dāng)導(dǎo)致的少見并發(fā)癥

1.直腸憩室或直腸口袋征：葉明等［40］隨訪了北京市二龍路醫(yī)院2011年到2015年8 252例PPH手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)了8例直腸憩室病例。張玉茹等［33］認(rèn)為主要與荷包縫合不當(dāng)有關(guān)，具體有如下幾種：（1）雙荷包間距過大，黏膜折疊形成口袋；（2）單荷包縫合時針距過大，黏膜折疊形成口袋；（3）荷包縫合過淺，收緊荷包時縫線脫落形成口袋；（4）牽拉力不均導(dǎo)致黏膜于矢狀面移位，形成口袋。

2.吻合口囊腫：可能為手術(shù)過程中收緊荷包時黏膜反折形成口袋，該口袋在激發(fā)吻合器時被封閉，而此處黏膜仍具有分泌黏液功能，或因在后期吻合口瘢痕形成，大便下行時的正常通道弧度改變，導(dǎo)致糞便淤積，反復(fù)發(fā)作感染，刺激該處口袋慢性增生包裹形成囊腫。囊腫一旦診斷明確，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，徹底切開重疊的腸壁，恢復(fù)腸壁的正常結(jié)構(gòu)。筆者科室近2年500多例吻合器病例均未見此并發(fā)癥發(fā)生，考慮主要與嚴(yán)格把握適應(yīng)證及操作過程中對荷包的縫合、牽拉及吻合處理得當(dāng)有關(guān)。

（七）一些少見的嚴(yán)重并發(fā)癥

在PPH應(yīng)用早期，一些特有的，嚴(yán)重的并發(fā)癥被報道，包括直腸穿孔、后腹膜積氣、縱隔氣腫［41］、盆腔膿毒血癥［42］、直腸陰道瘺［43-44］等，需要注意的是既往也有痔套扎術(shù)、痔切除術(shù)、硬化劑注射術(shù)術(shù)后膿毒血癥報道，非吻合器所獨有［45-48］，且這些并發(fā)癥現(xiàn)在來看或多或少都有術(shù)者經(jīng)驗不足或病例選擇不當(dāng)?shù)脑颉＝诎l(fā)表的包括多中心、大樣本量、中長期的研究類似影響生命的并發(fā)癥均未見報道［49-51］，這也從側(cè)面反應(yīng)一項技術(shù)的成功運用有其自有的過程及學(xué)習(xí)曲線，這也被許多醫(yī)生所認(rèn)可［44，52］。也正是這些曾被報道的并發(fā)癥使這項技術(shù)逐漸完善，包括禁忌證及適應(yīng)證選擇，手術(shù)需要有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，手術(shù)操作規(guī)范的制定，術(shù)后預(yù)防使用抗生素建議及術(shù)后并發(fā)癥的處理等。為了避免這些潛在的危險，筆者也建議按照Longo的建議，將縫合包線縫在黏膜下平面內(nèi)，此外，還應(yīng)排除直腸全層脫垂或隱匿性盆地疝等。對于預(yù)防延遲性吻合口裂開，必須在操作結(jié)束時檢查吻合口，必要時給與吻合口縫扎而非電灼或局部壓迫，這樣也可以預(yù)防遲發(fā)性出血。嚴(yán)重膿毒癥可使吻合器痔病復(fù)雜化，死亡率增加，術(shù)者在進(jìn)行吻合器手術(shù)時，應(yīng)注意這些細(xì)節(jié)，對疼痛加劇或發(fā)熱等早期癥狀要認(rèn)真治療，必要時在麻醉下帶患者到手術(shù)室檢查。

七、PPH技術(shù)改進(jìn)

隨著臨床PPH數(shù)量應(yīng)用的增加也可以發(fā)現(xiàn)，單獨使用吻合器治療IV度痔效果比II、III度痔效果較差，考慮可能是PPH吻合器可供切割的組織有限，因此也有學(xué)者建議用STARR 術(shù)治療 IV 度痔，且取得了不錯的效果［50，29，38］。沈凱等［50］報道接受STARR術(shù)治療的114例IV度痔，隨訪3年，復(fù)發(fā)率0，對比PPH組3年復(fù)發(fā)率為4.2%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。也有學(xué)者報道PPH聯(lián)合Miligan-Morgan痔切除術(shù)可降低復(fù)發(fā)率［53］。筆者也觀察到PPH聯(lián)合Miligan-Morgan痔切除術(shù)可以降低復(fù)發(fā)率，因為脫垂的痔核肛墊內(nèi)部結(jié)構(gòu)已發(fā)生不可逆的破壞，單純的懸吊或痔上黏膜斷流并不能恢復(fù)直腸下端肛管的正常解剖，且由聯(lián)合縱肌發(fā)散形成的Trize肌密錯分布于痔組織，為痔組織提供營養(yǎng)血供，只有切除痔核才能阻止復(fù)發(fā)，且兩術(shù)式聯(lián)合復(fù)發(fā)率較單獨使用任何一項手術(shù)均低。

對于PPH術(shù)一些嚴(yán)重的特有的并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、直腸或肛門狹窄、肛門墜脹、大便急迫等，于PPH的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selecting technology，TST術(shù)）［54］，包括了單開環(huán)、雙開環(huán)或三開環(huán)三種特制肛門鏡，或自制擋板PPH缺口吻合，克服了傳統(tǒng)PPH術(shù)后吻合口狹窄、直腸陰道瘺、排糞障礙等環(huán)切帶來的并發(fā)癥，且效果顯著。近期Lin等［26］報道了一項包括300例資料的隨機非劣性對照研究，TST組及PPH組各150例，其中TST組術(shù)中吻合口出血明顯減少（12%vs.75%），術(shù)后第一次排便疼痛減輕，大便急迫程度及大便失禁評分均較PPH組低。術(shù)后5年隨訪，復(fù)發(fā)率TST組及PPH組分別為9%、12%，TST組出現(xiàn)1例直腸狹窄，PPH組出現(xiàn)了8例直腸狹窄、3例出口梗阻型便秘及2例長期大便急迫。

Sturiale等［55］表示嚴(yán)格的PPH適應(yīng)證選擇結(jié)合大容量設(shè)備的使用可以在未來產(chǎn)生更好的結(jié)果。

八、結(jié)論

PPH從應(yīng)用臨床以來，一直都是臨床討論的熱點，盡管報道結(jié)果不一，但一直在臨床廣泛應(yīng)用，當(dāng)然也存在一些醫(yī)生的偏好因素，不可否認(rèn)PPH給治療痔病提供了一種新的選擇，這種選擇可以減輕重度脫垂性痔的手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減輕疼痛，給患者更好的治療體驗。盡管這種技術(shù)存在某種并發(fā)癥的可能，但這些并發(fā)癥在嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范操作及聯(lián)合術(shù)式的改良下可明顯降低。通過經(jīng)驗總結(jié)，合理地運用，積極地采取預(yù)防措施，PPH手術(shù)可作為一項安全、有效的技術(shù)造福更多的患者。