腹部良性疾病經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)中國專家共識(shí)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作為具有革新意義的新興外科術(shù)式，經(jīng)過近幾年的不斷發(fā)展、創(chuàng)新和完善，已經(jīng)形成了完整的技術(shù)理論體系。2017年，我國首部《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017版）》發(fā)布[1]，該共識(shí)對(duì)規(guī)范我國結(jié)直腸腫瘤NOSES開展起到了重要作用，并在2019年進(jìn)行了更新[2]。在NOSES技術(shù)的不斷拓展和演進(jìn)的背景下，又相繼出版英文版結(jié)直腸腫瘤NOSES專家共識(shí)[3]和中英文版胃癌NOSES專家共識(shí)[4-5]，獲得了很好的反響。越來越多的良性疾病患者被納入適應(yīng)證，并且獲得了很好的療效[6]，因此亟待總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定專家共識(shí)，進(jìn)而規(guī)范并指導(dǎo)腹部良性疾病的NOSES手術(shù)。

一、NOSES定義及相關(guān)概念

1.NOSES定義

NOSES定義：使用腹腔鏡、機(jī)器人、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)[7]。術(shù)后患者腹壁沒有取標(biāo)本切口，僅存留幾處微小戳卡疤痕，表現(xiàn)出極佳的微創(chuàng)效果[8]。目前，NOSES已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個(gè)組織器官，包括結(jié)直腸、胃小腸、肝膽胰、泌尿系統(tǒng)及婦科等各個(gè)領(lǐng)域[9]。

2.借道NOSES與類-NOSES的概念

隨著對(duì)NOSES理念認(rèn)識(shí)加深，為了規(guī)范相似手術(shù)方式的命名，本《共識(shí)》進(jìn)一步明確了借道NOSES與類-NOSES概念[7，9-11]。借道NOSES：使用腹腔鏡器械、機(jī)器人、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作（切除與重建），借助于腹壁必要切口完成標(biāo)本取出。該手術(shù)體現(xiàn)了NOSES減小手術(shù)創(chuàng)傷，使患者最大程度獲益的潛在優(yōu)勢(shì)。比如，經(jīng)肝臟手術(shù)切口取出直腸標(biāo)本（直腸癌聯(lián)合肝臟切除）和經(jīng)保護(hù)性造口取標(biāo)本的直腸癌前切除術(shù)。類-NOSES是使用腹腔鏡器械、機(jī)器人、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作（切除與重建），在無法避免腹壁取標(biāo)本的輔助切口時(shí)，經(jīng)腹壁隱蔽切口或原手術(shù)切口疤痕處等腹壁隱蔽切口取出標(biāo)本。比如，經(jīng)剖腹產(chǎn)瘢痕取標(biāo)本的右半結(jié)腸切除術(shù)。類NOSES的特點(diǎn)是切除與重建和NOSES一致，取標(biāo)本的切口可根據(jù)情況個(gè)體化選擇，但切口需遵循隱蔽以及疼痛輕微的原則，借道NOSES和類-NOSES與NOSES的相似之處在于腹腔內(nèi)的切除與重建以及腹壁微創(chuàng)的效果，同樣具有疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，故將二者也合并于NOSES理論體系。

二、分類

根據(jù)取標(biāo)本途徑NOSES分三種，包括經(jīng)肛門NOSES術(shù)（transanal-NOSES）、經(jīng)陰道NOSES術(shù)（transvaginal-NOSES）與經(jīng)口NOSES術(shù)（transoral-NOSES）(圖1）。

圖1 根據(jù)取標(biāo)本途徑NOSES分類

肛門是腹部良性疾病NOSES應(yīng)用最普遍的取標(biāo)本途徑，主要適用于標(biāo)本小，容易取出的患者。由于陰道具有良好的延展性，主要適用于標(biāo)本較大，無法經(jīng)肛門取出的已婚已育、無再育要求的女性患者。胃的較小良性腫瘤還可以經(jīng)口途徑取出[12]。

對(duì)于直腸良性疾病，NOSES根據(jù)取標(biāo)本方式可分為三種。（1）外翻切除式：先將標(biāo)本上切緣離斷，經(jīng)肛門將標(biāo)本外翻至體外，于體外直視下將標(biāo)本下切緣離斷，完成標(biāo)本切除；（2）拉出切除式：將標(biāo)本下切緣離斷，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）將標(biāo)本拉出至體外，于體外直視下將標(biāo)本上切緣離斷，完成標(biāo)本切除；（3）切除拖出式：將標(biāo)本上、下切緣在腹腔內(nèi)完全離斷，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）將標(biāo)本拖出體外，完成標(biāo)本的切除與取出。外翻切除式主要適用于低位直腸切除，拉出切除式主要適用于中位直腸切除，切除拖出式可應(yīng)用于高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除。此外，切除拖出式也是其他腹盆腔器官NOSES手術(shù)的主要取標(biāo)本方式，如胃、肝臟和脾臟等良性病灶的切除[9]。

三、腹部良性疾病NOSES術(shù)式

目前，本《共識(shí)》推薦的NOSES手術(shù)方式覆蓋了腹部各個(gè)部位臟器良性疾病，具體方式推薦參閱結(jié)直腸腫瘤NOSES專家共識(shí)、胃癌NOSES專家共識(shí)以及NOSES手術(shù)學(xué)系列專著[7，9，12-15]。其中，直腸NOSES包括五類手術(shù)，分別針對(duì)高位、中位以及低位直腸良性病變；結(jié)腸NOSES包括五類手術(shù)，主要適用于左半結(jié)腸、右半結(jié)腸病變以及全結(jié)腸切除；腹部其他部位（肝臟、膽囊、脾臟以及胰腺等）良性疾病包括經(jīng)陰道和經(jīng)直腸切開取出兩種途徑；胃部息肉等良性小腫瘤還可經(jīng)口途徑取出。NOSES術(shù)式命名可以清晰完整反映出手術(shù)部位、手術(shù)方式、標(biāo)本取出途徑及標(biāo)本取出方式等。

四、適應(yīng)證與禁忌證

在NOSES臨床實(shí)踐中，合理選擇適應(yīng)人群是開展NOSES的重要前提。由于NOSES是基于常規(guī)微創(chuàng)設(shè)備平臺(tái)完成的，因此NOSES必須先滿足常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的基本要求。在腹部良性疾病中，適應(yīng)證主要包括胃腸道腺瘤內(nèi)鏡無法切除或切除失敗、胃平滑肌瘤、胃腸道脂肪瘤、胃纖維瘤、胃腸道海綿狀血管瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、胃腸道憩室、慢傳輸型便秘、家族性腺瘤性息肉病、直腸脫垂、巨結(jié)腸、炎癥性腸病、肝血管瘤、肝錯(cuò)構(gòu)瘤、肝脂肪瘤、肝纖維瘤、脾血管瘤、脾錯(cuò)構(gòu)瘤、地中海貧血巨脾、胰腺纖維瘤、胰腺脂肪瘤、胰島細(xì)胞瘤、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、闌尾炎等。

標(biāo)本經(jīng)自然腔道完成取出，需要明確適應(yīng)證：經(jīng)肛門取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑＜5 cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑5 cm～7 cm為宜。NOSES相對(duì)禁忌證包括病灶較大、腸管系膜肥厚、患者過度肥胖（BMI≥30 kg/m2）。此外，陰道后穹窿切口對(duì)女性生育功能的影響尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本《共識(shí)》不建議對(duì)未婚未育或已婚計(jì)劃再育的女性實(shí)施經(jīng)陰道NOSES手術(shù)[2-5]。

五、術(shù)前準(zhǔn)備與病變?cè)u(píng)估

1.手術(shù)器械平臺(tái)

目前，NOSES設(shè)備平臺(tái)包括2D腹腔鏡器械設(shè)備、3D腹腔鏡、機(jī)器人等，但不同設(shè)備平臺(tái)各有優(yōu)勢(shì)[16]。3D腹腔鏡使操作視野更加具有立體感[17]，機(jī)器人操作更加穩(wěn)定、靈活[18]。

2.取標(biāo)本輔助工具

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES需要輔助工具協(xié)助標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，避免標(biāo)本與自然腔道接觸，保證無菌原則和無瘤操作。用于取標(biāo)本的工具主要分為硬質(zhì)和軟質(zhì)兩種，軟質(zhì)工具有更好的可塑性和彈性，不受標(biāo)本大小限制，只要自然腔道條件允許，均可以取出，主要包括切口保護(hù)套、無菌保護(hù)套、無菌標(biāo)本袋等。硬質(zhì)設(shè)備具有良好的支撐作用，標(biāo)本環(huán)周徑小于設(shè)備口徑時(shí)，可以順利將標(biāo)本取出，但標(biāo)本環(huán)周徑大于設(shè)備口徑，標(biāo)本將很難取出。硬質(zhì)工具主要包括塑料套管、經(jīng)肛內(nèi)鏡、TEM設(shè)備套管等[19-20]。目前，臨床中也有硬質(zhì)、軟質(zhì)工具聯(lián)合應(yīng)用或使用雙重軟質(zhì)工具等多重保護(hù)手段，進(jìn)一步確保取標(biāo)本過程的無菌操作。本《共識(shí)》推薦取標(biāo)本工具的合理使用，但選擇何種工具需結(jié)合患者具體病情以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣進(jìn)行綜合考量。

3.腸道準(zhǔn)備

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本及全腔鏡下消化道重建是NOSES的核心手術(shù)環(huán)節(jié)，這對(duì)患者腸道準(zhǔn)備提出了更高要求。如術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，很容易導(dǎo)致腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起醫(yī)源性腹腔感染。因此，本《共識(shí)》推薦NOSES術(shù)前必須進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備，這也是術(shù)中無菌操作的重要前提和保障?；颊咝g(shù)前腸道準(zhǔn)備建議如下方案：（1）飲食調(diào)整，術(shù)前3天開始半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天全流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予至少1天靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；（2）口服導(dǎo)瀉劑：無梗阻癥狀患者目前常用方法為術(shù)前1天口服導(dǎo)瀉劑[21-22]。

4.陰道準(zhǔn)備

對(duì)于擬行經(jīng)陰道取標(biāo)本的患者，本《共識(shí)》建議術(shù)前進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，可參考如下方案：（1）術(shù)前3日使用3‰碘伏或1‰新潔爾滅沖洗陰道，每天一次；（2）手術(shù)當(dāng)日沖洗陰道后，3‰碘伏消毒宮頸，用紗布球擦干陰道黏膜及宮頸；（3）術(shù)區(qū)消毒外陰、陰道及肛門周圍等部位，需要在原有基礎(chǔ)上再消毒2次；（4）術(shù)后于陰道內(nèi)留置一塊碘伏紗布，并于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取出。

5.術(shù)前評(píng)估

術(shù)前準(zhǔn)確判斷病變位置、大小是選擇結(jié)直腸NOSES手術(shù)方案的重要前提，根據(jù)具體疾病類型選擇CT和（或）MRI。評(píng)估病灶部位、大小形態(tài)、浸潤(rùn)深度、系膜肥厚程度等[23]。

本《共識(shí)》建議對(duì)于存在病變定位困難的高危患者，術(shù)前可行結(jié)腸三維重建CT、經(jīng)內(nèi)鏡注射納米碳等染色劑方法進(jìn)行定位[24-25]。結(jié)腸三維重建CT還可以清晰顯示乙狀結(jié)腸長(zhǎng)度和走形，對(duì)于擬行拉出切除式NOSES的患者，有利于評(píng)估經(jīng)自然腔道拉出標(biāo)本的難易度和可行性。

六、體表入路與術(shù)中探查

腹腔鏡戳卡數(shù)目及位置選擇對(duì)NOSES手術(shù)操作及團(tuán)隊(duì)配合影響很大，包括術(shù)野暴露、標(biāo)本切除、消化道重建和標(biāo)本取出等各個(gè)環(huán)節(jié)，也是無菌操作的重要保障。觀察孔主要位于臍上、臍下或臍窗內(nèi)，術(shù)者操作孔擺放需根據(jù)病變位置決定，一般情況下病灶與術(shù)者左右手操作孔的空間布局需構(gòu)成三角形，切勿將三者置于同一水平線。對(duì)于單孔腹腔鏡NOSES，必須是具有一定單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)才可開展。

七、無菌操作

如何保證無菌操作，一直都是NOSES面臨的最主要問題。當(dāng)然，無菌術(shù)不僅NOSES需要面對(duì)，在開腹手術(shù)或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中也同樣涉及，因此需客觀、理性看待這一問題。為確保NOSES術(shù)中無菌術(shù)的應(yīng)用，本《共識(shí)》建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行把控。首先，術(shù)者要具有良好的無菌觀念，這是任何手術(shù)操作都需具備的大前提。第二，術(shù)前必須進(jìn)行充分腸道和陰道準(zhǔn)備，前文已詳述。第三，必須掌握一定的手術(shù)操作技巧，重視手術(shù)團(tuán)隊(duì)的整體配合，尤其是消化道重建和標(biāo)本取出環(huán)節(jié)，這是完成高質(zhì)量NOSES手術(shù)的核心步驟，比如腹腔內(nèi)碘伏紗布條妙用、助手吸引器的密切配合、經(jīng)肛門注入碘伏水灌洗腸腔、大量碘伏蒸餾水沖洗術(shù)區(qū)、取標(biāo)本保護(hù)套的使用等一系列操作技巧，均能夠降低腹腔污染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[26]。第四，抗菌藥物的合理使用。

八、消化道重建

NOSES手術(shù)除了在全腹腔鏡下切除腹部病變組織，還遵循肝臟、脾臟、胰腺等實(shí)質(zhì)臟器和胃、腸等空腔臟器切除的原則，徹底處理創(chuàng)面，查無出血、膽漏、胰漏。胃、腸等空腔臟器還需在全腔鏡下進(jìn)行消化道重建，這也是NOSES手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)環(huán)節(jié)。本《共識(shí)》建議NOSES手術(shù)消化道重建應(yīng)遵循開腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)消化道重建原則，重建方式推薦的類型包括端端吻合、功能性端端吻合和功能性側(cè)側(cè)吻合（圖2）等[7，14]，消化道重建必須保持其原有的生理功能，減少吻合口漏等并發(fā)癥，胃、小腸、肝膽胰及結(jié)直腸手術(shù)都有其各自的特點(diǎn)，術(shù)后重建方式也有其各自的適應(yīng)范圍和優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該依據(jù)患者的疾病情況、基礎(chǔ)狀態(tài)和術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)綜合考慮決定重建方式。其中，功能性側(cè)側(cè)吻合的優(yōu)勢(shì)在于，順應(yīng)了腸管蠕動(dòng)方向，保持了兩端腸管蠕動(dòng)的連續(xù)性。功能性端端吻合的優(yōu)勢(shì)在于，減少吻合口狹窄，操作方式簡(jiǎn)單快速，避免了端側(cè)吻合形成的結(jié)腸盲袋。

圖2 消化道重建類型

消化道重建注意事項(xiàng)：吻合前必須檢查吻合口血運(yùn)、吻合口張力、系膜是否扭轉(zhuǎn)；吻合后必須檢查吻合是否確切。檢查方法包括充氣注水試驗(yàn)或術(shù)中胃腸鏡檢查等。對(duì)于吻合不確切者，可于腹腔鏡下進(jìn)行吻合口加固縫合等補(bǔ)救措施。對(duì)于中低位直腸吻合保肛手術(shù)，也可采取經(jīng)肛門加固縫合。完成消化道重建后，需在吻合口旁放置引流管，進(jìn)行通暢引流。

九、手術(shù)標(biāo)本取出

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本是NOSES手術(shù)最具特點(diǎn)的核心手術(shù)步驟，也是最受關(guān)注和熱議的手術(shù)環(huán)節(jié)。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本操作體現(xiàn)很強(qiáng)的個(gè)體差異，即與患者自然腔道解剖生理狀況有關(guān)，也與醫(yī)生對(duì)取標(biāo)本的認(rèn)知水平和操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本《共識(shí)》對(duì)取標(biāo)本操作原則概括為以下三方面：第一，嚴(yán)格掌握各種取標(biāo)本手術(shù)操作的適應(yīng)證要求。第二，取標(biāo)本途徑選擇需遵循損傷效益比原則，最大程度減少因取標(biāo)本操作給患者帶來的損傷。第三，充分掌握取標(biāo)本的操作規(guī)范，嚴(yán)格遵守?zé)o菌無瘤操作原則。

1.經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本

目前，經(jīng)肛門取標(biāo)本包括兩種方式，一種為經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本（圖3），另一種為經(jīng)直腸切口取標(biāo)本。經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本是目前結(jié)直腸NOSES術(shù)應(yīng)用最廣、創(chuàng)傷最小的首選取標(biāo)本途徑。為兼顧取標(biāo)本操作的安全性與可行性，本《共識(shí)》對(duì)該操作規(guī)范要求如下：術(shù)中取標(biāo)本前必須進(jìn)行充分?jǐn)U肛，用大量碘伏水沖洗直腸斷端；取標(biāo)本前需置入無菌保護(hù)工具避免標(biāo)本與自然腔道接觸；取標(biāo)本過程中需輕柔緩慢操作，避免暴力拉拽破壞標(biāo)本完整性；如取標(biāo)本阻力較大，可讓麻醉醫(yī)師適當(dāng)給予肌松藥物，降低肛門括約肌張力。經(jīng)肛門取標(biāo)本是否會(huì)損傷肛門括約肌以及影響排便功能也是NOSES手術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)問題。結(jié)合目前研究結(jié)果可知，經(jīng)肛門取標(biāo)本并沒有明顯增加肛門損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本

2.經(jīng)直腸切口取標(biāo)本

經(jīng)直腸切口取標(biāo)本是另一種經(jīng)肛門取標(biāo)本操作，該途徑主要適用于男性右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、胃、肝臟、胰腺、脾臟等器官切除的患者（圖4）。該取標(biāo)本方式增加了一處直腸切口，增加了術(shù)后腸漏風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)前必須與患者及家屬進(jìn)行充分溝通并取得同意后才可開展該手術(shù)。經(jīng)直腸切口取標(biāo)本存在兩處操作難點(diǎn)：第一，如何使標(biāo)本順利經(jīng)肛門取出，該操作要點(diǎn)與經(jīng)直腸殘端取標(biāo)本一致。第二，如何選擇直腸切口以及具體操作規(guī)范。本《共識(shí)》建議直腸切口位置應(yīng)選擇在直腸上段前壁，切口大小約3 cm，切口方向平行于腸管走形，腸管切開時(shí)勿損傷對(duì)側(cè)腸壁。腸管切口縫合建議采用自切口遠(yuǎn)端向近端的連續(xù)縫合，縫合確切后需進(jìn)行充氣注水試驗(yàn)或/和腸鏡檢測(cè)直腸切口是否縫合完整。

圖4 經(jīng)直腸切口取標(biāo)本

3.經(jīng)陰道切口取標(biāo)本

對(duì)于經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)，陰道切開與縫合是手術(shù)的操作難點(diǎn)。本《共識(shí)》推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好愈合能力，周圍無重要血管神經(jīng)，對(duì)患者性生活影響?。▓D5）。陰道切口長(zhǎng)度建議2 cm～4 cm，方向?yàn)闄M行切開，切開深度為陰道壁全層。完成標(biāo)本取出后，需經(jīng)腹腔沖洗陰道。陰道切口縫合包括經(jīng)陰道縫合和腹腔鏡下縫合，縫合方式多采用倒刺線從陰道切口一端向另一端進(jìn)行連續(xù)全層縫合，縫合后需行陰道指診檢查切口是否縫合確切[8]。

圖5 經(jīng)陰道切口取標(biāo)本

4.經(jīng)口取標(biāo)本

經(jīng)口取標(biāo)本的適應(yīng)證需要嚴(yán)格掌握，對(duì)于一些胃的息肉、脂肪瘤、間質(zhì)瘤以及其他良性疾病，可以在內(nèi)鏡下直接切除，并經(jīng)口取出（圖6）。通過腹腔鏡和內(nèi)鏡的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)的雙鏡聯(lián)合具有很好的臨床實(shí)用性。

圖6 經(jīng)口取標(biāo)本

十、并發(fā)癥預(yù)防及處理

NOSES手術(shù)并發(fā)癥主要包括兩方面，即常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的共性問題以及NOSES獨(dú)有的問題。由于篇幅限制，本《共識(shí)》僅闡述五種常見手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。

1.消化道漏

根據(jù)多中心回顧性研究報(bào)道，NOSES手術(shù)的消化道瘺發(fā)生率為3.5%[27]，和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無差異。消化道漏確診后應(yīng)盡早治療，局部通暢引流、控制感染是早期治療的關(guān)鍵。大多數(shù)消化道漏通過引流沖洗能達(dá)到自愈。如漏口較大，長(zhǎng)時(shí)間不能自愈應(yīng)考慮手術(shù)治療，可行轉(zhuǎn)流術(shù)或行吻合口切除吻合。雖然NOSES術(shù)不增加消化道漏的發(fā)生率，但術(shù)者需做好預(yù)防，要保證吻合、縫合處良好血運(yùn)、縫合確切、無感染。

2.腹腔感染

腹腔感染在NOSES手術(shù)中的發(fā)生率較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)占0.8%[27]，腹腔感染的原因主要包括以下幾點(diǎn)：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中無菌操作不規(guī)范、消化道漏、腹腔引流不充分等因素。因此，腹腔感染的預(yù)防也必須防范上述幾個(gè)危險(xiǎn)因素。腹腔感染治療原則包括一般治療、全身支持治療、抗感染治療、腹腔引流治療和手術(shù)治療。一般治療可臥床休息，引流通暢。禁食及胃腸減壓：減輕腸脹氣，改善腸壁血液循環(huán)，減少腸穿孔時(shí)腸內(nèi)容物的滲出，亦可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。如腹腔感染癥狀較重或有腹腔膿腫形成，經(jīng)保守治療無效或癥狀持續(xù)無好轉(zhuǎn)，需行手術(shù)治療。

3.閉合口或吻合口出血

閉合口或吻合口出血是術(shù)后早期并發(fā)癥之一（發(fā)生率約1%[27]），腹部良性疾病NOSES手術(shù)經(jīng)直腸及陰道取標(biāo)本術(shù)后閉合口或吻合口出血多是由于術(shù)前止血不確切、縫合不牢固或者線結(jié)脫落等。閉合口或吻合口出血關(guān)鍵在于預(yù)防，術(shù)中關(guān)閉腸管時(shí)，需仔細(xì)檢查有無出血。必要時(shí)可于術(shù)中用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡檢查閉合口情況。此外，對(duì)于腸吻合口較高的可行腹腔鏡下縫合加固，吻合口低的經(jīng)肛門縫合加固，這能在一定程度上防止吻合口出血。

4.腹腔出血

NOSES術(shù)后腹腔出血通常是由于手術(shù)止血不確切或血管結(jié)扎不牢固，或者患者有血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病造成凝血功能障礙，未得到有效治療。腹腔出血預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作，確保血管結(jié)扎確切可靠，對(duì)于高齡或動(dòng)脈硬化者，切忌過度裸化血管。術(shù)后少量出血可口服或肌注止血藥物，密切觀察病情變化。大量出血應(yīng)密切關(guān)注血壓、脈搏等生命體征，并作好隨時(shí)手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

5.陰道漏

腹部良性疾病NOSES手術(shù)經(jīng)陰道后穹隆取標(biāo)本后需縫合閉合切口。少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)陰道漏[27]，主要為閉合口愈合不良，究其原因有以下幾點(diǎn)：術(shù)中縫合不牢固，或者線結(jié)松脫；術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分，術(shù)后切口發(fā)生感染，組織不愈合。針對(duì)以上問題，術(shù)中縫合陰道切口完成后需仔細(xì)檢查，甚至必要時(shí)可參照腸道行注氣試驗(yàn)以檢測(cè)縫合情況；其次，術(shù)前嚴(yán)格按照前述方法行陰道準(zhǔn)備，防止術(shù)后切口發(fā)生感染。

十一、臨床研究開展及療效評(píng)價(jià)

目前，腹部良性疾病NOSES相關(guān)研究較少。因此，本《共識(shí)》推薦開展大樣本、多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，得出高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，來全面評(píng)估腹部良性疾病NOSES手術(shù)的近期遠(yuǎn)期療效，得出更加科學(xué)可信的結(jié)論。腹部良性疾病NOSES的主要臨床研究方向包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)病理標(biāo)本的評(píng)價(jià)、患者術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（包括疼痛評(píng)分、肛門功能、生理功能、家庭功能和心理狀態(tài)等）、總體生存時(shí)間以及腹部良性疾病NOSES手術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

NOSES是一項(xiàng)創(chuàng)新手術(shù)，外科醫(yī)生必須重視NOSES手術(shù)的療效評(píng)價(jià)。因此，本《共識(shí)》建議詳細(xì)記錄腹部良性疾病NOSES術(shù)患者的圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，具體包括：術(shù)后首次排氣時(shí)間（需精確到小時(shí)）、首次離床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況（建議對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)）。此外，還需隨訪患者各項(xiàng)功能性指標(biāo)，包括排便功能評(píng)價(jià)、排尿功能評(píng)價(jià)、性功能評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)等。

十二、結(jié)論

目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛開展普及，多數(shù)外科醫(yī)師均具有良好的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腹部良性疾病NOSES開展日趨普遍。在此背景下，制定本《共識(shí)》旨在指導(dǎo)從事NOSES手術(shù)的同道謹(jǐn)慎選擇NOSES術(shù)適應(yīng)人群，嚴(yán)格遵守?zé)o菌無瘤與損傷控制原則，充分掌握手術(shù)操作技巧，進(jìn)而達(dá)到腹部良性疾病NOSES開展的規(guī)范化、同質(zhì)化，確保腹部良性疾病NOSES手術(shù)在我國能夠健康有序、科學(xué)規(guī)范的開展。

《腹部良性疾病經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)中國專家共識(shí)》討論專家名單

組長(zhǎng)：彭 健 劉 正 任東林 傅傳剛 王錫山執(zhí)筆人：陳 杰 陳田力 黃海洋 孫 鵬專家組成員：王錫山 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院馬 丹 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院葉再生 福建省腫瘤醫(yī)院呂國慶 北京大學(xué)深圳醫(yī)院朱德祥 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院任東林 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院任鴻昌 中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心劉凡隆 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉 正 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院劉 偉 陜西省腫瘤醫(yī)院劉忠臣 同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院劉桂偉 滄州市中心醫(yī)院關(guān) 旭 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院江 波 山西省腫瘤醫(yī)院孫學(xué)軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院孫 鵬 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院（深圳市腫瘤醫(yī)院）李小榮 中南大學(xué)湘雅第三醫(yī)院楊曉虹 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院楊柏霖 江蘇省中醫(yī)院吳 勇 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院何冬雷 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院何慶泗 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院沈 燾 云南省腫瘤醫(yī)院張 凱 吉林大學(xué)附屬第二醫(yī)院陳田力 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院陳 杰 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院陳瑛罡 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院（深圳市腫瘤醫(yī)院）邰智慧 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院羅吉輝 湖南省人民醫(yī)院封益飛 南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胡軍紅 鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院姚占勝 運(yùn)城市中心醫(yī)院姚宏亮 中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院夏利剛 深圳市人民醫(yī)院高顯華 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院高艷偉 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院高 峰 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院傅傳剛 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院黃秋林 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃 俊 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院黃海洋 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院彭 健 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

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