痰、瘀關(guān)系病機理論發(fā)微與相關(guān)治療方案的優(yōu)化

劉慧倩 陳紅梅 李如輝

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

病理性增生所導致的疾病相當于中醫(yī)學的癥瘕積聚、瘤、瘰疬、痰核、窠囊、癭、瘜肉、癖等疑難雜證范疇。中醫(yī)學認為，其共性病機則為痰、瘀或痰瘀交阻[1]46，以化痰散結(jié)、活血化瘀或二者聯(lián)合運用為通用治療原則，但療效并不確切。問題的癥結(jié)可能有兩個方面：一是痰、瘀理論本身并不科學；二是當代醫(yī)師對痰、瘀理論的理解和運用出了偏差，卻又昧而不覺。

柯志穎[1]3指出，痰、瘀理論自發(fā)展以來，以其應用普遍、療效獨持的實用價值而受到臨床醫(yī)家的廣泛重視，而且始終是中醫(yī)藥學術(shù)體系的重要分支。兩千多年漫長的傳承與發(fā)展歷史說明，痰、瘀理論是有效而又科學的。既然理論本身無可厚非，就只能將批判的目光投向當代對痰、瘀理論的理解和運用。長期以來，中醫(yī)界對于“痰瘀互為因果，形成惡性循環(huán)”存在模糊認識，因而也就未能回答下列問題：究竟是先痰后瘀還是先瘀后痰？究竟是有痰必瘀、有瘀必痰，還是有痰未必瘀、有瘀未必痰？究竟是瘀不必兼痰，還是痰不必兼瘀？而以上問題恰恰決定著化痰散結(jié)與活血化瘀的單用與兼用、運用的先后與主次，關(guān)系著方藥的針對性，并最終影響療效。本研究試圖進一步探討痰、瘀的關(guān)系，促進相關(guān)治療方案的優(yōu)化。

1 痰、瘀關(guān)系病機理論發(fā)微

1.1 痰、瘀致病具有共性特點 當代對痰、瘀病機的關(guān)注，除了社會需要這一因素外，顯然與其所導致疾病的特點——廣泛性、嚴重性、復雜性、頑固性、遷延性、增生性、疑難性密切相關(guān)。

1.1.1 廣泛性 佟旭等[2]運用計算機檢索技術(shù)，以“痰瘀互結(jié)”為關(guān)鍵詞檢索了中國知網(wǎng)2013至2017年發(fā)表的、以痰瘀互結(jié)為主要病機的相關(guān)文獻，共檢索到73篇相關(guān)文獻，涉及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的50余種疾病，以詳實的數(shù)據(jù)證明了痰、瘀、痰瘀交阻致病的廣泛性，更為重要的是確認了疑難病證的共性病機——痰、瘀、痰瘀交阻。

1.1.2 嚴重性、復雜性 李小兵等[3]從丹溪的“痰挾瘀血，遂成窠囊”[4]72等理論出發(fā)，認為“痰瘀同病”具有“嚴重性及復雜性”的特點。

1.1.3 遷延性、頑固性 李其忠[5]提出：“凡病情具有慢性遷延性、頑固性、增生性等特點的，一般都有不同程度的痰瘀同病的表現(xiàn)?！甭赃w延性與頑固性在很大程度上可視為同義表述，因為二者均標示著病程長、治療難。

1.1.4 疑、難、雜、重 支艷等[6]認為：“痰濁瘀血致病廣泛，且見癥復雜，現(xiàn)代醫(yī)學一些尚無病因治療或療效不佳的疾病，也多是臨床的疑難雜病重癥，多與此有關(guān)?！备邩s瑞等[7]指出：“痰與瘀是疑難怪病之根，危急重證之源?！敝x雅革[8]則在此基礎上，進一步將其特點概括為疑、難、雜、重四字，云：“痰飲瘀血致病廣泛，且見證復雜……臨床表現(xiàn)出疑、難、雜、重的特點?！?/p>

以上資料再次證實了“百病多由痰作祟”“血為百病之始”“怪病多痰”“久病多痰”“久病多瘀”等傳統(tǒng)經(jīng)典理論。

1.1.5 “痰瘀交阻”乃“久久之病”的病機 《素問·至真要大論》有云“謹守病機各司其屬”，說明病機是關(guān)系著臨床辨證準確與否、治療能否取效的核心環(huán)節(jié)。分析和把握核心病機是中醫(yī)診療的關(guān)鍵，也是攻克疑難雜證的關(guān)鍵。

病理產(chǎn)物的形成是個慢性過程，常需經(jīng)歷較長的時間。就痰的生成而言，始動病因作用于機體，津液代謝失常，水液停留于體內(nèi)，經(jīng)過凝聚過程，方能形成痰。而就瘀血的生成而言，除急性出血外，也多由始動病因作用于機體，經(jīng)過血液運行滯澀不暢的血瘀階段，而且程度不斷加重，逐漸形成瘀血。而痰瘀交阻則是出現(xiàn)在痰或瘀生成之后，痰、瘀既為“久病”之病機，痰瘀交阻則更屬“久久之病”的病機。因此，歷代醫(yī)家的筆下，“久”就成為了描述痰瘀交阻病機時出現(xiàn)頻率最高的一個字，如《丹溪心法·痰》謂“久得澀脈”[4]72，《醫(yī)學正傳·瘡瘍》云“積久滲入脈中”[9]350，《血證論·瘀血》云“血積既久”[10]92，《臨證指南醫(yī)案·疝》則有“久恙”[11]之說，故李小兵等[3]以心血管疾病為例，指出痰、瘀乃為“終末病機”。病程的漫長，使得病位益深、病機愈繁，病情日重。

1.2 痰性膠固，瘀兼痰之性

1.2.1 痰性膠固 痰為水飲進一步凝結(jié)而成，其物理性狀極為黏稠，《讀醫(yī)隨筆·痰飲分治說》云：“痰者，稠而極黏?！盵12]88正其如此，故又有老痰、郁痰、結(jié)痰、頑痰諸名。《明醫(yī)雜著·化痰丸論》云：“老痰、郁痰結(jié)成黏塊……歲月積久，根深蒂固，故名老、名郁。”[13]39-40《丹溪心法·痰》云痰“膠固稠濁”[4]72?！栋Y因脈治·痰癥論》云：“老痰，即結(jié)痰，頑痰，堅結(jié)膠固?！盵14]

自丹溪[4]72提出“痰之為物，隨氣升降，無處不到”以來，該理論備受后世之推崇。《明醫(yī)雜著·痰飲》云痰“隨氣流行，遍身上下無處不到”[13]71?！额愖C治裁·痰飲論治》云：“而痰則隨氣升降，遍身皆到?！盵15]及至今日，諸多教材也無不作如是觀，“痰隨氣行”儼然一不易之醫(yī)理名言矣!如云：“痰飲一旦形成后，可流竄全身，經(jīng)絡、肌膚、筋骨、臟腑等全身各處，無處不到。 ”[16]

丹溪的“痰隨氣行”論與痰性“膠固”以成“窠囊”說是自相矛盾的，為了確立痰性“膠固”說，“痰隨氣行”論就不得不駁。

氣虛、氣滯是痰飲形成的前提，痰飲形成后只能進一步加重氣虛、氣滯，形成惡性循環(huán)，又何以能“隨氣流行”？正如 《馮氏錦囊秘錄·痰飲大小總論合參》所云：“若至津液受病成痰，則變?yōu)橛行味郎?，焉能隨氣流通于至微至密之所耶?！盵17]對“痰隨氣行”論提出了質(zhì)疑與否定，此其一。其二，一般認為，痰飲雖曰同類，但其性狀又有所區(qū)別，蓋“痰濁”而“飲清”，“痰……濃度較大……飲濃度較小”[18]，清稀者易流，稠厚者難行，此乃常識。若謂飲成之后，僅停留于腸胃、脅肋、四肢、胸膈，而痰卻無處不到，豈不以清稀者為難行，稠厚者為易流乎？其三，《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！盵4]81既然“痰隨氣行”，又何事于行氣？其四，若痰可隨氣而行，那么，瘀血、結(jié)石這些所謂的病理產(chǎn)物也當不能例外，也當隨氣而行矣!可乎？最后，證之臨床，所見由痰、瘀、痰瘀交阻而成之疾，其病位總是固定不移的，果若“痰隨氣行”，其病位則又當游移不定矣!以上五點，足見“痰隨氣行”論之不足恃!痰性“膠固”有以下三個內(nèi)涵：一指痰的形質(zhì)堅硬、堅結(jié)、堅牢；二指痰的病位膠黏、膠著而固定不移，故有“窠囊”之說；三指病程長，不易治，故又以“老”“頑”名之。

1.2.2 瘀兼痰之性 瘀血是血液運行遲緩停積所形成的病理產(chǎn)物，包括停滯于經(jīng)脈和臟腑內(nèi)的血液以及體內(nèi)瘀積的離經(jīng)之血?！鹅`樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”又云：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！薄端貑枴づe痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休?！薄鹅`樞·癰疽》云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！币陨狭攘葦?shù)節(jié)經(jīng)文足以展示《黃帝內(nèi)經(jīng)》對血液物理性狀的深刻洞察，即血液主要由營氣和津液組成，是循行于脈中、流行不止、環(huán)周不休的紅色液態(tài)物質(zhì)。血之所以能“流行不止，環(huán)周不休”，從氣血關(guān)系的角度而言，自然在于氣的推動作用，正如 《馮氏錦囊秘錄·痰飲大小總論合參》所云之“藉氣周流”[17]；而從血自身的角度來看，其流行不止正是血中津液的運行所致。營氣者，舟也；津液者，水也，水能載舟。正如《讀醫(yī)隨筆·痰飲分治說》所云：“津液……竭，而血行愈滯……夫血猶舟也，津液水也，醫(yī)者于此，當知增水行舟之意?！盵12]87-88血瘀者，血脈中的營氣與津液運行皆遲緩；瘀血者，血中的營氣與津液皆停積，而津液停積則為痰，無論脈內(nèi)還是脈外，痰實為瘀血的有機組成部分，如影隨形。于此，《景岳全書·非風·論經(jīng)絡痰邪》中“津凝血敗，皆化痰耳”[19]130之論真可謂是振聾發(fā)聵!既然痰為瘀血的有機組成部分，瘀就必然兼具痰之“膠固”等特性，痰瘀交阻則意味著“膠固”等特性的倍增。明確這一點，不但有助于深化對“痰瘀交阻”病機難治性的認識，而且也為從痰治瘀提供了理論依據(jù)。從痰治瘀在目前已十分普遍，如毛永森[20]從痰飲濕阻角度辨證論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，取得了較好的療效；徐木林[21]認為從病機總體上分析，心腦血管病臨床證候以痰為主證者多，痰之為病相當普遍，應以五臟生痰為基本思路防治心腦血管病。

痰、瘀的生理前提是不同的，痰為津液、瘀為血，正如龍雨等[22]所說，痰、瘀其“形成成分……存在著差異”；但又異中有同，除了從痰治瘀的實踐及其有效性為這種“異中有同”提供了臨床依據(jù)之外，現(xiàn)代實驗研究也在一定程度上提供了微觀依據(jù)。有關(guān)研究表明，“瘀”不同于“痰”，瘀主要表現(xiàn)在凝血系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)亢進、血小板聚集性改變、炎癥及組織異常增生等方面[23-24]，痰的形成則主要與甲皺微循環(huán)異常、血液流變學改變、血脂代謝紊亂、氧自由基代謝異常、細胞結(jié)構(gòu)功能異常、微量元素異常、淀粉樣蛋白變性、能量物質(zhì)代謝異常、植物神經(jīng)功能紊亂、免疫功能異常、病原微生物侵襲等有關(guān)[25-26]；但痰與瘀又有著一定的共同點，如二者均與甲皺微循環(huán)異常、血液流變學改變、脂質(zhì)代謝障礙、免疫功能異常等有關(guān)[25-26]。

1.3 痰未必兼瘀，瘀必兼痰 龍雨等[22]指出痰瘀的不同，除了成分上的差異外，還表現(xiàn)為“病位的差異”?，F(xiàn)代生理學證實，水占人身體質(zhì)量的70%，人身內(nèi)而臟腑、血脈、經(jīng)絡、筋骨、肌肉，外而皮膚、毛發(fā)、孔竅、爪甲，身形之中，津液無處不在，而血則僅僅循行于脈中。正是津血生理部位的不同，導致了痰、瘀病位的差異。病理狀態(tài)下，機體任何部位的津液都有可能因為病因的作用而停滯凝結(jié)為痰，由于津液是血液的重要組成部分，痰也就成為瘀血的組成部分。換言之，如果從脈內(nèi)脈外的角度看，脈內(nèi)脈外皆可生痰，故痰的病位可遍及全身。發(fā)病部位極其廣泛，部位不同，癥狀不同?！吨T病源候論·痰飲病諸候·諸痰候》云：“諸痰者……諸候非一，故云諸痰?！盵27]《泰定養(yǎng)生主論·痰證論》明確提出：“一切男女大小素稟痰疾，其候往往不同，其狀各各奇異。”[28]《銀海指南·痰病論》云：“內(nèi)外百病，皆生于痰。 ”[29]《醫(yī)門法律·痰飲論》云：“痰飲為患，十人居其七八。 ”[30]《景岳全書·痰飲》云：“有云怪病之為痰者，有云痰為百病母者。”[19]363癥狀的紛繁復雜，示人以變幻莫測之感，故有痰病“變幻百端”之論，“怪病多屬痰”的“怪”字也同樣是指向痰病“變幻百端”這一特點的。

病理增生所致疾病的多數(shù)出現(xiàn)在脈管以外的組織中，因此主要是屬于痰的病變，而非瘀的病變。另外，根據(jù)現(xiàn)代病理學研究的發(fā)現(xiàn)，病理增生之腫塊之所以能夠不斷地增大，在于其具有豐富的血供，即便是囊腫，其包膜也包裹著血管，以致囊腫日益增大，一旦血供出現(xiàn)問題，腫塊就會萎縮塌陷。由此可見，痰未必兼瘀。

血液循行于脈中，相應地，瘀血主要出現(xiàn)在脈中，在脈外的離經(jīng)之血致瘀也是存在的，但居其次。如前所述，由于津液是血液的重要組成部分，痰也就成為瘀血的組成部分，可知瘀必兼痰。

最后需要說明的是，以上以及后文說理涉及到脈管內(nèi)外，似有中西醫(yī)結(jié)合之嫌，但卻毫無違和之感，更非機械地對號入座。血行脈中，血脈“壅遏營氣，令無所避”的功能認識，都是中醫(yī)學自身的理論，絕非張冠李戴的自圓其說。

1.4 痰、瘀病位不同 痰、瘀病位的不同，除了脈管內(nèi)外不同之外，還突出體現(xiàn)在臟腑的不同。肺主行水，通調(diào)水道；脾運化津液；腎主水?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸捌浔驹谀I，其末在肺，皆積水也?！薄毒霸廊珪ぬ碉嫛吩疲骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎?！盵19]364故痰之病位與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。而心主血脈，肝主疏泄、藏血而調(diào)節(jié)血量，脾主統(tǒng)血，故瘀之病位又與心、肝、脾三臟關(guān)系極為密切。丹溪治療中風，其病位在左者行血補血以治瘀，其病位在右者則治以化痰行氣。結(jié)合“左肝右肺”“左血右氣”理論及丹溪左右氣血不同之論，楊喆等[31]提出了“左瘀右痰”的觀點，對臨床診治具有一定指導意義。此外，痰瘀交阻意味著心肝脾肺腎五臟悉病，其治療之難也就可想而知了。

1.5 痰在瘀先 血行脈中，脈內(nèi)外的津液是可以相互出入滲透的。生理狀態(tài)下，脈中的營氣不能出于脈外。脈外組織津液停積凝聚為痰，可通過影響脈內(nèi)津液，導致脈內(nèi)津液停聚而血隨之而瘀，正如《醫(yī)學正傳·瘡瘍》所云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！盵9]207就脈中血液而言，血中津液停積凝聚成痰，而不能承載營氣之舟，營氣不行而成瘀，故龍雨等[22]引鄧鐵濤教授認為“‘痰’為‘瘀’之先”。

2 痰、瘀病機治療方案的優(yōu)化

《血證論·遺精》有云：“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也。 ”[10]135盡管從原則上講，“‘痰’‘瘀’在體內(nèi)一旦形成，可互為因果、相互轉(zhuǎn)化，形成痰瘀互生的惡性循環(huán)”[22]，但必須明確，瘀可致痰，痰可致瘀，痰瘀互生并形成惡性循環(huán)，只是病機發(fā)展中的一種趨勢，治療切不可拘執(zhí)于痰、瘀并治，因為除了病程這一決定性的因素、患者的體質(zhì)因素等外，尚需進行具體分析?；谇拔模疚奶岢鋈缦乱娊?，以冀促進痰、瘀病機治療方案的優(yōu)化。

2.1 脈外多治痰 病位在脈外者，多以治痰為主，一般情況下不必兼以化瘀，更不宜單獨以化瘀為治。倘若臨床見證出現(xiàn)血瘀之象，如舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點、脈澀結(jié)代、面色黧黑、肌膚甲錯等，則提示痰瘀交阻，自當伍以祛瘀，然仍當以治痰為主，化瘀藥物的運用則當視瘀之新舊、多少、有無等而裁定。龍雨等[22]認為痰瘀交阻初期，以治痰為主，兼以治瘀；痰瘀交阻中期，痰瘀并治，痰瘀并重；痰瘀交阻晚期則又當以治瘀為主，兼以化痰。是否果真如龍雨等所論，則仍有待于臨床驗證。

2.2 脈內(nèi)必痰、瘀并治 脈內(nèi)血瘀，或血溢脈外而瘀，瘀必兼痰，因而化瘀必須與化痰兼用，具體情況似乎又可分為以下兩種：（1）營氣先病而致瘀，如真性紅細胞增多癥、白血病等，當以化瘀為主，兼以化痰；（2）津液先病而致瘀，則又應以化痰為主，兼以化瘀。

總之，脈內(nèi)必痰、瘀并治。這一治療原則在古代活血化瘀類制方中也有著一定程度的體現(xiàn)，如桂枝茯苓丸之用茯苓、溫經(jīng)湯之用半夏、大黃蟲丸之用杏仁、血府逐瘀湯之用桔梗等。

最后需要指出的是，古代活血化瘀類制方兼入化痰藥，只是出于對“瘀必兼痰”的潛意識，因而并不具有普遍性，這也正是當代醫(yī)學臨床需要補充、完善與發(fā)展的關(guān)鍵之所在，即在應用古代活血化瘀方劑時，應注意進行化裁，伍用化痰蠲飲藥，全面體現(xiàn)“瘀必兼痰”原則，以確實提高有關(guān)病證的臨床療效。

3 結(jié)語

綜上所述，病理性增生所致疾病大致相當于中醫(yī)學的癥瘕積聚、瘤、瘰疬、痰核、窠囊、癭、瘜肉、癖等病證范疇，痰、瘀乃其共性病機，其所致病證具有種類繁多、病程長、局部腫塊、癥狀復雜多端、難治性等特點?！疤叼鼋蛔琛蹦恕熬镁弥　钡牟C；痰性膠固，而瘀兼痰之性；痰未必兼瘀，但瘀必兼痰；痰瘀病位不同；痰在瘀先。

痰、瘀病機治療的優(yōu)化方案是：脈外多治痰，并依辨證根據(jù)瘀之新舊、多少、有無，酌情伍用化瘀藥。脈內(nèi)必痰、瘀并治，營氣先病而瘀，治宜化瘀為主，兼以治痰；津液先病致瘀，則宜化痰為主，兼以治瘀。隨著痰、瘀關(guān)系病機理論的精細化發(fā)展，痰、瘀病證治療針對性的提高，病理性增生所致疾病將有望得到更為有效的治療，痰、瘀病機理論的科學性將得到更充分而生動的展示。

最后需要說明的是，痰、瘀、痰瘀交阻的形成機制是多元的，有氣虛、氣滯、寒、熱等諸多因素，故治療上就有了行氣化痰瘀、補氣化痰瘀、溫化痰瘀、清熱化痰瘀等不同。而化痰、化瘀藥物的選擇也是關(guān)乎療效的關(guān)鍵因素，如入絡痰、瘀之用搜剔，痰在脅下與皮里膜外之用白芥子等。本文提出的優(yōu)化方案只是提高痰瘀交阻療效的因應策略之一，囿于文題，以上問題均未涉及，有待日后進一步研究加以完善。