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    徐春軍教授治療原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)淺析

    2021-11-30 01:12:01李牧嬋鄭鑫卓徐春軍
    關(guān)鍵詞:肝病氣血肝癌

    劉 丹 王 琮 李牧嬋 李 婷 鄭鑫卓 徐春軍△

    1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京, 100010) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院兒科 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)

    原發(fā)性肝癌在我國(guó)常見惡性腫瘤中排名第4,同時(shí)在腫瘤致死病因中高居第2位[1,2]。本病起病隱匿,并發(fā)癥多,致死率高,嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量。西醫(yī)治療以肝切除術(shù)、局部消融、TACE、肝移植、免疫治療等為主,中藥輔助治療可減輕相關(guān)副作用,延長(zhǎng)生存期,緩解癥狀,提高生活質(zhì)量[3]。徐春軍教授師承肝病大家關(guān)幼波教授,從事中醫(yī)肝病臨床工作30余年,擅長(zhǎng)治療病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝惡性腫瘤等肝臟疾病,臨床診治原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)豐富,療效確切,筆者有幸跟隨徐老師學(xué)習(xí),收益頗豐,現(xiàn)總結(jié)徐春軍教授臨證經(jīng)驗(yàn)如下。

    1 原發(fā)性肝癌的病因病機(jī)

    原發(fā)性肝癌屬西醫(yī)病名,祖國(guó)醫(yī)學(xué)無對(duì)應(yīng)病名,結(jié)合癥狀多認(rèn)為其歸屬于“肝積”“癥積”“脅痛”“黃疸”“積聚”等中醫(yī)病名范疇[4]?!夺t(yī)宗必讀·積聚》云:“積之成也,正氣不足而后邪氣居之”。肝癌發(fā)病之根本病因多歸于虛損成積,虛、瘀、痰、毒貫穿疾病始終,毒邪為發(fā)病關(guān)鍵[5]。濕熱之邪從血分入侵,侵襲肝臟,肝病傳脾,脾虛痰濁內(nèi)生,中焦乃氣血生化之源,中焦受損,加之濕熱之邪伏于血分,耗氣傷津,氣血津液日漸虧虛,氣血運(yùn)行無力而生瘀,久之痰瘀互結(jié),毒邪自生,痰瘀毒膠結(jié)于肝,積聚成癌塊,因病致虛,因虛致病,兩者互為因果,循環(huán)往復(fù)。綜上,其病位以肝脾為主,病機(jī)以肝脾虧虛,痰瘀毒結(jié)為主。

    2 徐春軍教授的學(xué)術(shù)思想

    2.1 病證結(jié)合,衷中參西 病是對(duì)疾病發(fā)展全過程特征及規(guī)律的概括,證是對(duì)疾病某一階段特征及規(guī)律的概括,辨病可從整體把握疾病本質(zhì),辨證可把握疾病動(dòng)態(tài)變化,病證結(jié)合既可把握疾病共性,又能把握個(gè)體特點(diǎn)[6]。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段明確診斷原發(fā)性肝癌進(jìn)行辨病以把握總病機(jī),通過中醫(yī)望聞問切收集四診資料辨證以把握病位、病性及病勢(shì)。早期肝癌患者常為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊進(jìn)而明確診斷肝臟腫瘤,臨床多無典型癥狀及體征。徐教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn),支持宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合的辨證思路,即在中醫(yī)思維指導(dǎo)下對(duì)相關(guān)輔助檢查進(jìn)行辨證,血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、免疫學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等均可在一定程度上認(rèn)為是中醫(yī)望診的延申[7]。有癥可辨時(shí)當(dāng)以宏觀辨證為主,主要參考四診資料;無癥可辨時(shí)則主要采用微觀辨證,重點(diǎn)關(guān)注輔助檢查結(jié)果,同時(shí)可結(jié)合舌脈資料以判斷證候,了解病性及病位指導(dǎo)治療。甲胎蛋白偏高,考慮以邪實(shí)為主,辨證多屬濕熱內(nèi)盛、氣滯血瘀[8]。肝臟彌漫性增大,門靜脈存在癌栓多辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn),病灶體積偏小、數(shù)目偏少多辨證為脾虛濕困[9]。此外血常規(guī)、生化、病毒含量等慢性肝病指標(biāo)同樣可輔助辨證,肝功能指標(biāo)偏高,肝炎病毒復(fù)制活躍時(shí)多認(rèn)為以邪實(shí)為主,辨證多屬濕熱內(nèi)盛,血紅蛋白、血清白蛋白偏低時(shí)多認(rèn)為以正虛為主,辨證多屬肝腎虧虛。

    2.2 臟腑為綱,氣血為目 徐春軍教授強(qiáng)調(diào)在治療慢性肝病時(shí)由需注意“調(diào)理肝腎脾,中州要當(dāng)先”。在八綱辨證基礎(chǔ)上加用氣血辨證。

    從形態(tài)學(xué)角度,癌塊位于肝臟,可轉(zhuǎn)移致肺、骨、腎等諸多臟器,病位當(dāng)在肝。但從中醫(yī)整體觀念出發(fā),其病位不止于肝,可涉及脾腎。從五行生克角度而言,肝木易克脾土,肝病多影響脾胃。張仲景《金匱要略》言:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。亦可支持治肝需治脾的理念。腎為一身陰陽之根,久病多及腎,肝癌日久耗陰傷陽,必?fù)p腎之陰陽,同時(shí)乙癸同源,肝之精血不資先天,腎臟必?fù)p。腎主骨,腫瘤常轉(zhuǎn)移至骨,腎主水,腹水內(nèi)停均是腎損例證。

    氣血為構(gòu)成人體的基本物質(zhì),人體的病理狀態(tài)均可反映于氣血,詳查氣血可辨病機(jī),故此關(guān)幼波教授認(rèn)為氣血辨證與八綱辨證同等重要,并提出十綱辨證[10]。肝主疏泄,肝病多氣滯,氣為血之帥,氣滯則血瘀,同時(shí)氣滯可影響水液代謝而生濕生痰;血瘀影響新血生成而致血虛,血為氣之母,血瘀又可導(dǎo)致氣虛及氣滯。晚期肝癌患者從癥狀上多氣短乏力、水飲內(nèi)停,從客觀指標(biāo)上白蛋白減少、凝血因子缺乏,均是氣血虧虛之征。此外部分肝癌患者面色黧黑,皮膚可見蜘蛛痣,腹壁脈絡(luò)曲張,為氣滯血瘀之象。

    血可濡養(yǎng)諸臟器,氣促進(jìn)臟腑功能運(yùn)轉(zhuǎn),氣血不調(diào)可影響臟腑功能。同時(shí)肝藏血,脾統(tǒng)血,心主血,臟器功能又可影響氣血。因此徐教授在辨證過程中強(qiáng)調(diào)臟腑辨證與氣血辨證相結(jié)合,臟腑辨證為綱定病位,氣血辨證為目定病性,兩相結(jié)合定病機(jī),將諸多癥狀體征化繁為簡(jiǎn),有助于醫(yī)者提綱挈領(lǐng)把握核心病機(jī)。

    2.3 未病先防,分期論治 早期肝癌癥狀多不典型,正氣尚足,手術(shù)治療仍是主要治療手段,術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是五年生存率的瓶頸,故術(shù)后患者需注意定期復(fù)查警惕腫瘤復(fù)發(fā)[11]。術(shù)前患者,中醫(yī)治療以驅(qū)邪為主,扶正為輔,著力于解毒散結(jié);術(shù)后患者正氣受損,癌塊已去,然而毒邪生成壞境未變,需在補(bǔ)益氣血基礎(chǔ)加以活血化痰祛濕,合并肝硬化患者注意祛瘀通絡(luò)。中期肝癌患者多以局部治療為主,如TACE、射頻消融等。此期治療需注意扶正祛邪并重,一方面癌塊仍有進(jìn)展或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),另一方面患者多有癌痛、納差、惡心等不適,其核心病機(jī)不離虛、瘀、痰、毒,處方應(yīng)注意補(bǔ)益肝脾腎與解毒祛瘀化痰比重,同時(shí)加以對(duì)癥之藥緩解癥狀。晚期肝癌患者多處于惡病質(zhì)狀態(tài),癌痛劇烈,大量腹水,生活質(zhì)量極差,生存期短,此期治療重在減輕癥狀,盡量提高患者生活質(zhì)量。其證型以肝腎陰虛及脾腎陽虛為主,治療以扶正為主,或補(bǔ)益肝腎,或溫補(bǔ)脾腎,兼以活血止痛、補(bǔ)氣利水、利濕退黃。

    3 臨床應(yīng)用

    徐教授根據(jù)原發(fā)性肝癌的發(fā)病不離“虛、瘀、痰、毒”的理念,在臨床實(shí)踐中總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方抗肝癌1號(hào)方,其具體藥物組成如下:生黃芪、白花蛇舌草各30 g,黨參、炒白術(shù)、黃芩、藿香、當(dāng)歸、醋白芍、枸杞子、黃精各10 g,炒酸棗仁、澤蘭各15 g。李牧嬋[12]等人通過臨床研究證明該方可明顯提高肝癌患者生活質(zhì)量。

    3.1 方藥分析 生黃芪與黨參共為君藥,二者歸肺脾經(jīng),其味甘性平,均為補(bǔ)氣之要藥。黃芪大補(bǔ)脾氣,脾健則氣血生化有源,正氣自足,氣足助水行,入肺經(jīng)更添提壺揭蓋之功。黨參甘補(bǔ)而平,不滋不膩,亦入脾經(jīng),同時(shí)兼具補(bǔ)血之功,與黃芪相合共奏補(bǔ)益氣血之功,養(yǎng)正則積自除。炒白術(shù)、黃芩、當(dāng)歸、白芍為臣藥,起健脾燥濕,養(yǎng)血柔肝之功。炒白術(shù)與黃芩為徐教授治療肝癌常用對(duì)藥,白術(shù)甘溫補(bǔ)氣,燥濕健脾,黃芩味苦性寒,清熱燥濕,兩者相合脾健、熱清、濕除。當(dāng)歸為補(bǔ)血活血要藥,一藥而氣血同調(diào),且當(dāng)歸兼滑腸之性,在晚期肝癌患者之中有助于毒邪從大腸而出,有助于肝性腦病的預(yù)防與治療。白芍味酸入肝脾經(jīng),《本草新編》贊其“大滋肝中之血”,與當(dāng)歸相合取四物湯之義,加之醋制,直補(bǔ)肝之精血。徐春軍教授秉持體用同調(diào)治肝病的理念,歸芍相配,肝體得養(yǎng),肝用方健,氣機(jī)一調(diào),瘀血自去。痰為水液代謝失常所生之病理產(chǎn)物,徐教授強(qiáng)調(diào)肝病之痰以無形之痰為主,正氣足,氣機(jī)調(diào),瘀血去,水液代謝復(fù)常則痰濁之邪隨之而消,故全方雖無一味化痰之藥,但合之祛痰之功強(qiáng)。藿香、澤蘭、枸杞、黃精、炒酸棗仁、白花蛇舌草為佐藥。藿香氣味芳香入脾,化濕醒脾,助黨參、白術(shù)健脾。澤蘭通肝脾之血,活血不傷血,助白芍生新血之力。黃精、枸杞入肝經(jīng),補(bǔ)益肝體,滋而不膩。本方取酸棗仁補(bǔ)肝血之功。白花蛇舌草可清熱解毒,現(xiàn)代藥理認(rèn)為其可抗腫瘤,本方取其解癌毒之效。

    3.2 兼癥治療 肝水:脾虛不能運(yùn)化水液,加之氣虛水停,此外痰瘀互結(jié)阻絡(luò),血不利則為水,故水停于腹。徐教授治療此類患者常重用生黃芪,最高劑量曾達(dá)120 g,氣為血之帥,氣足血行,氣足津液代謝復(fù)常,此外黃芪歸肺經(jīng)具提壺揭蓋之力,一藥三用。徐教授強(qiáng)調(diào)見水勿單純治水,需著眼于氣血,加丹參、赤芍,助澤蘭活血利水之功。大量腹水時(shí),亦可在配伍得當(dāng)基礎(chǔ)上適當(dāng)加用大腹皮、抽葫蘆、通草、澤瀉等利水之品。

    黃疸:《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰“脾色必黃,瘀熱以行”。其病位不離肝脾,發(fā)病關(guān)鍵在于痰濕瘀熱結(jié)于膽道。徐教授秉承關(guān)幼波學(xué)術(shù)思想,強(qiáng)調(diào)“治黃先治血”“治黃要治痰”。結(jié)合肝癌的核心病機(jī)之一為“毒”,故治療肝癌相關(guān)黃疸時(shí),著力于祛濕、化痰、祛瘀、解毒。常選用茵陳、藿香、茯苓等化濕利水,橘紅、貝母、半夏等化痰通絡(luò),選用白茅根、益母草、赤芍等活血利水,選用草河車、秦皮、五味子等解毒,再酌加郁金、金錢草、虎杖等利膽退黃之品。

    癌痛為影響肝癌患者生活質(zhì)量的主要主要癥狀之一,一般可歸于不榮則痛或不通則痛,本病虛實(shí)夾雜,兩者兼有。氣血兩虛不榮肝體而痛;痰瘀阻滯,血絡(luò)不通而痛。徐教授臨床常在辨證基礎(chǔ)上適當(dāng)加大黃芪、黨參、當(dāng)歸用量,補(bǔ)益氣血以榮養(yǎng)肝體;加杏仁、橘紅理氣化痰通絡(luò);加丹參、桃仁、紅花、延胡索等活血通絡(luò)止痛?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言白芍“主邪氣腹痛,除血弊,破堅(jiān)積”,與當(dāng)歸相合取當(dāng)歸芍藥散治腹中諸疾痛之意。

    3.3 身心并重 腫瘤的診斷對(duì)于患者常是巨大打擊,此外腫瘤患者前期花費(fèi)巨大,經(jīng)濟(jì)壓力亦加重患者心理壓力?!夺t(yī)學(xué)入門》言“所處順,則性情和氣血易調(diào),所處逆,則氣血郁”。情緒異??杉又夭∏椋绊懠膊☆A(yù)后,嚴(yán)重時(shí)患者甚至因喪失求生欲望而發(fā)生悲劇事件。徐教授臨床主張身心并重,關(guān)注患者情緒狀態(tài),雖然平素門診量大,工作繁忙,但對(duì)于情緒不佳的患者一定耐心疏導(dǎo),鼓勵(lì)身體允許的患者回歸社會(huì),并再三叮囑家屬照顧患者情緒,盡量增加患者的生活幸福感。在處方用藥中也會(huì)酌加疏肝理氣之品,如合歡皮、香附、佛手等調(diào)暢情志,同時(shí)在保證療效的基礎(chǔ)上盡量選用價(jià)位偏低的藥物,盡已所能減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者,女性,66歲,2019年12月16日初診。主訴:乏力伴右脅不適1月余。患者體檢發(fā)現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎(CHB)20余年,規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療9年余。2年前腹部超聲提示肝硬化、肝部腫塊,AFP>1 000 ng/ml,于外院住院明確診斷肝惡性腫瘤,行手術(shù)及介入治療(具體不詳),術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、AFP及肝功能正常,后患者遵醫(yī)囑服用抗病毒藥物及靶向藥物(具體不詳)。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、右脅肋部不適,半月前于外院復(fù)查,血結(jié)果:WBC 1.93×109/L,HGB 110 g/L,PLT 93×109/L,Alb 29 g/L,AFP 2 784 ng/ml,HBV-M提示“小三陽”,HBV核酸檢測(cè)陰性,肝功能及膽紅素正常,腹部CT提示多發(fā)轉(zhuǎn)移癌,大者直徑約11 mm,肝癌術(shù)后改變,為求中醫(yī)治療于我科就診。無其他慢性肝病病史。現(xiàn)癥見:右脅不適,氣短懶言,周身乏力,夜間皮膚瘙癢,納少眠差,二便可。舌淡苔薄白少津,脈沉弦。西醫(yī)診斷:慢性乙型病毒性肝炎-肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌。中醫(yī)診斷:積聚,辨證:氣虛血滯,痰瘀互結(jié)證。治以補(bǔ)氣扶正,化痰祛瘀,方藥:生黃芪80 g,茯苓、白花蛇舌草、焦三仙、炒酸棗仁、白茅根各30 g,澤蘭15 g,炒白術(shù)、杏仁、橘紅、黃芩、當(dāng)歸、阿膠珠、垂盆草、苦參、半枝蓮各10 g,14劑,1劑/d,水煎服,分兩次溫服。

    2019年12月30日二診:患者乏力明顯減輕,夜間無瘙癢,睡眠質(zhì)量較前進(jìn)步,納一般,二便可,舌脈同前。將上方炒白術(shù)加至15 g,加黨參10 g,去苦參,14劑,煎服法同前。

    2020年1月13日三診:患者精神可,偶有腰膝酸軟,納眠可,二便可,舌脈同前。復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 3.0×109/L,HGB 120 g/L,PLT 105×109/L,肝功能提示Alb 35 g/L。于上方基礎(chǔ)上加續(xù)斷10 g,28劑,煎服法同前。囑患者保持心情愉悅,飲食上可增加蛋白攝入。

    按語:該患者原發(fā)性肝癌診斷明確,既往曾行手術(shù)及介入治療,正氣受損未及時(shí)調(diào)整,邪毒積聚,現(xiàn)肝臟新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,目前正虛邪實(shí)并存,治療上當(dāng)以扶正驅(qū)邪并重,以抗肝癌1號(hào)方加減,生黃芪80 g大補(bǔ)肺脾之氣,與當(dāng)歸、阿膠珠相合氣血雙補(bǔ),與炒白術(shù)、茯苓相合補(bǔ)土生金。杏仁、橘紅為常用對(duì)藥可理氣而化無形之痰。炒酸棗仁養(yǎng)血安神,同時(shí)補(bǔ)益肝血。澤蘭、白茅根活血祛瘀,苦參、垂盆草清熱利濕,半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒,此六藥相合濕熱瘀毒得消。此例晚期肝癌患者,轉(zhuǎn)移灶多,其重點(diǎn)在于緩解癥狀,提高生活質(zhì)量,經(jīng)治療后癥狀明顯減輕,恢復(fù)生活信心。

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