產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的研究進(jìn)展

周穎 王加謀

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是一種盆底支持組織缺陷和損傷性疾病，盆底功能障礙可引起盆腔器官脫垂、慢性盆腔痛、尿失禁等的發(fā)生，影響女性生活質(zhì)量[1]。據(jù)調(diào)查顯示：女性PFD的主要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素是妊娠和分娩[2]。伴隨著我國(guó)政府“二胎”政策的全面開(kāi)放，近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率降低，經(jīng)產(chǎn)婦比例在逐年上升[3]，從而導(dǎo)致PFD患病率的進(jìn)一步增加。如果盆底肌肉受損，但沒(méi)有得到及時(shí)的修復(fù)，并發(fā)癥則會(huì)日益嚴(yán)重，所以產(chǎn)婦參與產(chǎn)后盆底康復(fù)治療十分重要。已有研究[4]表明，產(chǎn)婦對(duì)盆底損傷及產(chǎn)后盆底康復(fù)的認(rèn)知及需求不高，未能有效接受或未能很好地堅(jiān)持康復(fù)治療，甚至終止練習(xí)。由此可見(jiàn)，產(chǎn)后盆底康復(fù)的依從性問(wèn)題不容忽視?，F(xiàn)就產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 產(chǎn)后盆底康復(fù)的相關(guān)知識(shí)

1.1 產(chǎn)后盆底康復(fù)的概念 盆底康復(fù)是指充分利用相關(guān)康復(fù)治療技術(shù)，讓女性在妊娠和分娩過(guò)程遭受到不同程度損傷的盆底有關(guān)功能得到恢復(fù)、改善或重建[5]。盆底康復(fù)的方法多種多樣，如：凱格爾運(yùn)動(dòng)法、盆底肌康復(fù)操、使用生物反饋電刺激以及中醫(yī)針灸治療等。

1.2 產(chǎn)后盆底康復(fù)的重要性 女性盆底功能障礙疾病已成為世界上第五大疾病[6]，目前這種疾病的治療暫無(wú)特效藥物，咳嗽和噴嚏時(shí)嚴(yán)重漏尿的婦女可以采用手術(shù)治療[7]，但由于產(chǎn)婦屬于特殊人群，不適宜接受手術(shù)[5]。所以進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練，就個(gè)人而言，在避免手術(shù)花費(fèi)和節(jié)省家庭開(kāi)支的同時(shí)，還提高其生活質(zhì)量和社會(huì)地位；從國(guó)家層面來(lái)說(shuō)，減少衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出。

2 產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的評(píng)估

關(guān)于產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性尚無(wú)統(tǒng)一的測(cè)量工具。盆底康復(fù)依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)都是由研究者自行設(shè)計(jì)的，如：嚴(yán)燕萍等[8]關(guān)于產(chǎn)婦盆底康復(fù)鍛煉依從性的研究，是以患者完成盆底康復(fù)鍛煉次數(shù)來(lái)定義依從性，完成90%以上計(jì)劃次數(shù)為依從性良好，60%～89%為依從性中等，少于60%為依從性差。另一方面，研究[9]指出，自我效能可作為產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性預(yù)測(cè)指標(biāo)。白雪等[10]從國(guó)外引進(jìn)盆底肌肉鍛煉自我效能量表，具有比較好的信度和效度，分?jǐn)?shù)與自我效能水平成正比。

3 產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的現(xiàn)狀

有國(guó)外學(xué)者[11]將依從性定義為患者實(shí)際行為與醫(yī)務(wù)人員建議保持一致的程度。本文中產(chǎn)后盆底康復(fù)的依從性是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后能夠按照要求完成盆底康復(fù)訓(xùn)練。研究[12]報(bào)道，產(chǎn)后盆底功能障礙的康復(fù)治療能使PFD的發(fā)生率下降，且在分娩后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都會(huì)有好處。然而產(chǎn)婦進(jìn)行訓(xùn)練的依從性并不樂(lè)觀[13]，在實(shí)施過(guò)程中面臨諸多挑戰(zhàn)。

4 產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的影響因素

4.1 個(gè)人因素

4.1.1 認(rèn)知程度 產(chǎn)婦對(duì)PFD和產(chǎn)后盆底康復(fù)的了解程度是產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的影響因素。涂志華等[14]對(duì)廣東省分娩產(chǎn)后42 d的200例產(chǎn)婦進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，產(chǎn)婦對(duì)妊娠分娩對(duì)盆底功能的影響認(rèn)知不夠，未重視盆底康復(fù)，進(jìn)而未能很好地堅(jiān)持進(jìn)行，使得依從性差。於蓓等[15]對(duì)585例壓力性尿失禁產(chǎn)婦的調(diào)查認(rèn)為，40%的產(chǎn)婦進(jìn)行早期盆底康復(fù)訓(xùn)練的依從性不高，提示產(chǎn)婦對(duì)于早期盆底康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知有所欠缺?？梢?jiàn)，由于對(duì)疾病及產(chǎn)后盆底康復(fù)沒(méi)有明確認(rèn)識(shí)，患者可能無(wú)法理解盆底康復(fù)的必要性和重要性。

4.1.2 睡眠狀況 睡眠狀況與產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)的依從性存在著顯著關(guān)聯(lián)。章香春等[16]表明，產(chǎn)褥期婦女堅(jiān)持產(chǎn)后康復(fù)鍛煉的影響因素就有睡眠質(zhì)量。包海藍(lán)等[17]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠紊亂是產(chǎn)褥期婦女維持盆底肌功能鍛煉的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)楫a(chǎn)褥期婦女睡眠處于紊亂狀況，白天沒(méi)有達(dá)到良好狀態(tài)，從而缺乏精力去做盆底鍛煉。所以，在盆底康復(fù)治療時(shí)，睡眠狀況是一個(gè)重要的前提條件。

4.1.3 自我效能 盆底康復(fù)訓(xùn)練自我效能是人們對(duì)完成盆底康復(fù)訓(xùn)練能力的信心。自我效能水平越高，越能堅(jiān)持更好地完成盆底康復(fù)訓(xùn)練[18]。劉莉等[19]研究顯示，社區(qū)盆底功能障礙產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練依從性影響因素其中包括自我效能。

4.1.4 其他方面 年齡、文化水平、城市人群、疾病的嚴(yán)重程度等也是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的重要因素。劉海靜等[20]一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，35歲以下、文化水平高、城市人群的產(chǎn)婦參與產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的依從性高。這在王連花[21]研究中得到證實(shí)，20～35歲產(chǎn)婦易接受盆底康復(fù)治療，文化程度與產(chǎn)婦的依從性成正相關(guān)。國(guó)外學(xué)者[22]指出，輕度尿失禁的產(chǎn)婦參與盆底康復(fù)的依從性低。

4.2 醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的宣傳與教育不完善、督促不夠也會(huì)影響產(chǎn)婦康復(fù)治療的積極性。張雪等[23]經(jīng)試驗(yàn)證明，充分乃至完善的健康宣教，既能增加初產(chǎn)婦對(duì)疾病的認(rèn)知度，又可以促進(jìn)交流，護(hù)患關(guān)系融洽使其能積極主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。張穎等[24]研究表明，產(chǎn)后有人探訪和檢查康復(fù)情況是產(chǎn)婦堅(jiān)持盆底肌功能鍛煉的保護(hù)因素。徐雪芬等[25]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后3個(gè)月是產(chǎn)婦鍛煉依從性維持的一個(gè)瓶頸時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過(guò)電話回訪等方式加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的教育和監(jiān)管，以維持且改善依從性水平。

4.3 家庭和社會(huì)因素 婚姻狀況、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療報(bào)銷都會(huì)影響產(chǎn)婦盆底康復(fù)依從性。產(chǎn)婦生產(chǎn)后會(huì)將生活中的重心向孩子轉(zhuǎn)移，如果丈夫沒(méi)有從旁協(xié)助，她們是難以顧及到自身[26]。林潤(rùn)等[27]在對(duì)143名產(chǎn)后PFD女性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)家庭因素對(duì)患者的應(yīng)對(duì)方式是會(huì)產(chǎn)生一定的影響。同時(shí)，朱敏等[28]研究結(jié)果表明，大多數(shù)產(chǎn)后婦女由于自身家庭收入比較低，不能負(fù)擔(dān)起相應(yīng)的治療費(fèi)用，一般情況下不會(huì)選擇盆底康復(fù)。

5 提高產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的措施

5.1 建立自我管理干預(yù)策略 自我管理是一種知識(shí)、信念、行為的干預(yù)模式[29]，指在專業(yè)人員的幫助之下，個(gè)人運(yùn)用認(rèn)知及行為策略，主動(dòng)對(duì)自身進(jìn)行目標(biāo)管理。劉燕[30]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用自我管理干預(yù)，可提升患者治療依從性，并改善其盆底肌力。施建秋等[31]研究顯示，認(rèn)知行為式自我管理可幫助產(chǎn)婦改變消極的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其治療依從性，促進(jìn)其治療的順利進(jìn)行。

5.2 開(kāi)展多途徑的醫(yī)護(hù)服務(wù)

5.2.1 移動(dòng)醫(yī)療模式 它主要形式是利用微信平臺(tái)、移動(dòng)APP等。產(chǎn)婦可以通過(guò)微信來(lái)反饋康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)得到專業(yè)的回答和健康宣教。程麗等[32]將微信打卡督導(dǎo)管理模式應(yīng)用在產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，相較于接受常規(guī)微信管理與隨訪的產(chǎn)婦，接受打卡督導(dǎo)管理模式在出院6個(gè)月后表現(xiàn)出更好的依從性。施歡窈等[33]針對(duì)124例產(chǎn)婦的一項(xiàng)研究表明，這種利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)資源，建立微信群，通過(guò)視頻社區(qū)APP的網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)盆底康復(fù)健康宣教模式，幫助產(chǎn)婦隨時(shí)隨地加入到盆底康復(fù)訓(xùn)練隊(duì)伍中，顯著提高其依從性。Saboia DM等[34]研究揭示，基于智能手機(jī)APP的健康教育技術(shù)可以促進(jìn)對(duì)產(chǎn)婦盆底功能訓(xùn)練的堅(jiān)持。

5.2.2 延續(xù)性護(hù)理 池玉梅[35]的研究表明，延續(xù)性護(hù)理會(huì)減輕初產(chǎn)婦消極情緒，還可以幫助初產(chǎn)婦配合治療，增加其依從性，有利于產(chǎn)后恢復(fù)。隨著延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展，在此基礎(chǔ)上延伸的模式得到應(yīng)用。朱云[36]通過(guò)對(duì)產(chǎn)后婦女進(jìn)行基于五位(兩護(hù)三醫(yī))一體的專病專管延續(xù)護(hù)理，集結(jié)病房與盆底治療中心，門(mén)診保健的人力資源，結(jié)果顯示，觀察組盆底肌鍛煉依從率有94.55%，而對(duì)照組為80%。

5.3 加強(qiáng)家庭與社會(huì)的支持 王奇萍等[37]研究指出，因?yàn)榕璧卓祻?fù)訓(xùn)練進(jìn)程緩慢，加之?huà)雰赫疹櫟仁乱耍a(chǎn)婦極易出現(xiàn)遺漏訓(xùn)練的情況，而家屬有效的提醒、督促，有利于提高產(chǎn)婦的依從性。葛圓等[38]研究證實(shí)，丈夫?qū)ε璧卓祻?fù)的認(rèn)知情況會(huì)影響產(chǎn)婦康復(fù)鍛練，丈夫的支持與孕產(chǎn)婦盆底康復(fù)鍛練成正相關(guān)關(guān)系。除此之外，何曉萍[39]的研究顯示，在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，加以群組看病和同伴教育，能夠提升患者的共情能力和治療依從性。

6 結(jié)論

產(chǎn)后盆底康復(fù)對(duì)產(chǎn)婦尤為重要，但由于個(gè)人、醫(yī)務(wù)人員等多種因素導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)的依從性不高，因此要開(kāi)展多學(xué)科合作，結(jié)合產(chǎn)婦自身情況，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。與此同時(shí)，國(guó)家也應(yīng)制訂相應(yīng)的政策，完善盆底康復(fù)的保障制度。并且現(xiàn)有研究所采用的盆底康復(fù)依從性測(cè)量方法不同，未來(lái)應(yīng)立足我國(guó)國(guó)情，研發(fā)出評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)依從性的測(cè)評(píng)工具。國(guó)內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后盆底康復(fù)的依從性調(diào)查主要集中在量性研究，質(zhì)性研究為數(shù)不多，在今后可逐步補(bǔ)充。另外產(chǎn)婦盆底康復(fù)不僅僅局限于產(chǎn)后才開(kāi)始，能否采取基于產(chǎn)前—產(chǎn)時(shí)—產(chǎn)后一體化全程的干預(yù)方案，值得進(jìn)一步探索。