經皮穿刺短時程神經電刺激治療帶狀皰疹神經痛中國專家共識

中國醫(yī)師協會疼痛科醫(yī)師分會. 中國醫(yī)師協會神經調控專業(yè)委員會

帶狀皰疹相關神經痛 (zoster-associated neuralgia, ZAN) 是指帶狀皰疹病人在出疹前、出疹時以及皮疹痊愈后仍然存在的神經病理性疼痛[1]，呈陣發(fā)性、閃電樣或刀割樣疼痛，伴有觸誘發(fā)痛等特點，包括1 個月內的急性或3 個月內的亞急性帶狀皰疹導致的神經痛以及3 個月及以上的帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[2～4]。本共識將急性和亞急性帶狀皰疹導致的神經痛統(tǒng)稱為帶狀皰疹神經痛(herpes zoster neuralgia, HZN)。據統(tǒng)計，亞太地區(qū)帶狀皰疹發(fā)病率約為每年3～10/1000 人，超過80%的病人存在中至重度的疼痛，PHN 根據定義的不同，發(fā)生率在10%～25%不等，疼痛的嚴重程度及持續(xù)時間與高齡、免疫力低下等因素密切相關[5]。2019 年國內流行病學調查[6]顯示我國人群中帶狀皰疹的發(fā)病率約為7.7%，PHN 發(fā)生率為2.3%，即我國有約400 萬PHN 病人，PHN 給病人帶來痛苦的同時也給社會帶來了沉重負擔。

早期充分鎮(zhèn)痛是治療HZN 的最關鍵措施，通過抑制外周和中樞神經敏化，可減少甚至避免PHN的發(fā)生。目前常用的治療方法主要有藥物和微創(chuàng)介入治療[7]。目前推薦的一線藥物為抗驚厥藥和三環(huán)類抗抑郁藥[8,9]，但總體有效率低且與治療劑量相關。帶狀皰疹病人多為年老體弱病人，合并疾病多，常因不能耐受的藥物不良反應而難以達到有效的治療劑量。微創(chuàng)介入治療推薦外周神經阻滯或連續(xù)硬膜外阻滯[10～12]、背根神經節(jié)脈沖射頻術[13]等，但治療效果個體差異較大，且病人常由于合并重要臟器功能不全、糖尿病和心腦血管疾病等，不適合反復穿刺和糖皮質激素注射。

脊髓電刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 在國外應用已達半個多世紀，眾多疼痛病人已受益。短時程經皮穿刺神經電刺激來源于SCS，通過穿刺，將電極短期植入到硬膜外或周圍神經附近，由體外脈沖發(fā)生器發(fā)放持續(xù)電脈沖，通過刺激脊髓背柱、脊神經根、背根神經節(jié)或周圍神經，調節(jié)神經系統(tǒng)功能達到緩解疼痛的目的，是一種方便、可逆性的純物理的微創(chuàng)治療方法，且不用植入脈沖發(fā)生器，創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高，在治療帶狀皰疹神經痛中得到廣泛應用[14～18]，現已成為國內治療HZN 的一種重要的微創(chuàng)神經調控技術。為了進一步安全、合理應用短時程神經電刺激治療HZN，中國醫(yī)師協會疼痛科醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協會神經調控專業(yè)委員會組織國內相關領域專家，以近幾年文獻為基礎，經專家組反復討論修改達成本共識，以期為短時程神經電刺激治療HZN 提供臨床規(guī)范（見圖1）。

圖1 短時程神經電刺激治療帶狀皰疹神經痛規(guī)范化流程圖

一、短時程神經電刺激治療HZN 的依據

短時程神經電刺激治療HZN 的確切機制尚不明確。研究發(fā)現[19]，坐骨神經損傷小鼠 (spinal nerve injury, SNI)造模后立即采用脈沖射頻治療與造模14 天后再行射頻治療相比，其機械痛敏緩解更為顯著，說明神經損傷后疼痛越早治療效果越好。另一項研究[20]也發(fā)現，在SNI 神經痛大鼠模型上采用60 Hz 的SCS 治療6 小時，其機械痛敏緩解明顯好于相同參數的SCS 治療30 分鐘，并且發(fā)現SCS能明顯抑制大鼠脊髓膠質細胞的活性。說明短時程電刺激的鎮(zhèn)痛機制除了SCS 的閘門機制外[21]，還可能通過降低機械性痛覺過敏和神經膠質細胞活性[20]發(fā)揮作用。因此，短時程神經電刺激治療HZN 可能與其通過抑制脊髓背角神經元的活動、減少外周神經的傷害性傳入，減輕或阻止外周及中樞敏化有關，可有效預防HZN 向PHN 的轉化。最近一項臨床隨機雙盲對照研究證實短時程電刺激治療HZN 明顯優(yōu)于脈沖射頻治療[22]。

盡管尚缺乏大樣本、多中心短時程神經電刺激治療HZN 的隨機對照雙盲研究,但很多病例系列和回顧性研究[14,15,23～29]均證實短時程神經電刺激能明顯改善HZN 病人的疼痛程度，提高其生活質量，且病程越短，療效越好[30]，同時可降低PHN 的發(fā)生率[15,18,26]。

二、適應證與禁忌證

1. 適應證

診斷為HZN，同時伴有以下情況之一：①藥物等非手術治療效果不佳或出現不能耐受的藥物不良反應者；②高齡、體弱和（或）合并心、肝、肺及腎等臟器功能不全，不能耐受藥物治療者；③椎管內/神經阻滯或射頻效果不佳或合并高血壓、糖尿病等全身性疾病不適合椎管內或神經阻滯者；④皰疹范圍廣，累及多節(jié)段者；⑤疼痛程度為中重度，即VAS 評分≥4。

相對適應證：①病程為3～6 月的PHN 病人；②病程超過6 個月的PHN 病人，可以考慮用短時程神經電刺激進行嘗試治療，若有效則推薦行脊髓電刺激永久植入術（包括測試期和植入期）[31]。

2. 禁忌證

絕對禁忌證：①伴有嚴重精神心理疾??；②存在未愈的感染，穿刺部位和（或）全身嚴重感染者；③嚴重的凝血功能障礙的病人（硬膜外操作時病人血小板應≥80×109/L）；無法停用或不能應用圍術期橋接抗凝治療者[31,32]；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，不能俯臥或不能耐受手術者。

相對禁忌證：①嚴重椎管狹窄、嚴重脊椎關節(jié)硬化或側彎；②語言障礙無法正常交流者。

三、手術操作

1.術前準備

（1）病人準備：①術前完善以下實驗室和影像學檢查：A. 實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能（血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原定量）、感染指標（C 反應蛋白、紅細胞沉降率）、電解質和心電圖；B. 影像學檢查：相應脊柱節(jié)段的正側位X 線片和磁共振檢查，了解椎管情況，排除椎管內病變；②病情評估：術前既要完善全身情況評估，也要進行抑郁或焦慮的心理評估，了解病人對手術和麻醉的耐受力，以及術后是否容易并發(fā)感染等，必要時請相關科室會診；③術前用藥：必須詢問病人是否服用阿司匹林、華法林、氯吡格雷等其他抗凝藥物和中藥，了解服藥的原因，是否可以停藥或替代治療，必要時請相關科室協助評估[32]；一般情況下術前不需要使用抗生素，當體質虛弱或存在感染風險時建議術前30 分鐘使用抗生素，手術時間超過藥物半衰期應重復用藥。術前建立靜脈通道，如病人情緒不穩(wěn)可適當使用鎮(zhèn)靜劑[33]。

（2）手術準備：①需在裝備有完整的監(jiān)護及搶救設備的無菌治療室或者標準手術室進行；②配備能實時透視的影像引導設備，如C 形臂X 光機[34,35]。周圍神經電刺激的電極植入，也可在超聲引導下完成[36]；手術醫(yī)師需經過相關技術的培訓或進修學習[31,37]。

（3）設備準備：電刺激植入和術中測試所需設備，包括標準電極套件、低阻力注射器、縫針、持針器、剪刀、體外IPG 和程控儀等。

2.手術操作

（1）電極植入：病人通常取俯臥位，周圍神經電刺激可根據植入部位取病人舒適體位，在局部麻醉下進行電極植入操作。根據皰疹分布的位置判斷受累的神經區(qū)域，決定電極植入的目標位置。

一般有以下4 種電極植入方法[38]：①短時程脊髓電刺激術 (short term spinal cord stimulation, st-SCS)：將電極植入至病變節(jié)段的硬膜外后正中偏患側，刺激脊髓產生麻刺感；②短時程神經根電刺激術 (short term spinal nerve root stimulation, st-SNRS)：將電極植入至相應節(jié)段的硬膜外后側緣，8 個觸點應盡量位于相鄰2～4 個節(jié)段的椎弓根內緣，刺激脊神經背根產生麻刺感[28,38,39]；③短時程背根神經節(jié)電刺激術 (short term dorsal root ganglion stimulation, st-DRGs)：將電極植入至相應節(jié)段的椎間孔，刺激相應的背根神經節(jié)產生麻刺感，可用于皰疹疼痛節(jié)段比較明確且單一時，或其他方法放置不理想時；④短時程周圍神經電刺激術 (short term peripheral nerve stimulation,st-PNS)：如果皰疹區(qū)域為頭面部或后枕部區(qū)域，可將電極植入至眶上、眶下或后枕部等局部皮下組織，刺激末梢神經或神經干產生麻刺感。也可通過卵圓孔穿刺刺激半月神經節(jié)產生麻刺感來治療頭面部帶狀皰疹神經痛，要注意顱內感染或腦脊液漏等風險[40]。

（2）術中程控：電極到達靶目標后行術中測試，標準是電刺激的麻刺感與疼痛區(qū)域重疊或覆蓋80%以上，可通過變換觸點、頻率、脈寬及電壓等方法實現痛區(qū)覆蓋。若達不到標準，則需調整電極位置或酌情增加植入電極。

（3）電極導線固定：電極放置到位后，退出穿刺針，將電極導線縫合固定于皮膚。

四、術后管理

1. 術后程控管理

在術中程控的基礎上進行精細程控，選擇最優(yōu)刺激觸點和適宜刺激參數（頻率、脈寬、振幅），使刺激產生的麻酥感最大限度地覆蓋疼痛區(qū)域，以達到最佳治療效果，建議治療時間7～14 天為宜。常規(guī)刺激參數設置為頻率40～60 Hz、脈寬180～550 μs、電流1～5 mA 或電壓1～5 V，刺激強度以病人感覺舒適為宜。讓病人或家屬掌握簡單的程控方法，可以提高治療效果和病人滿意度。

2. 術后并發(fā)癥管理

常見的并發(fā)癥包括電極移位、電極脫落、電極扯斷和穿刺部位組織感染等[41]。與長期植入電刺激相比，st-SCS 技術操作相對簡單，硬膜外血腫、感染等嚴重并發(fā)癥罕見[15]。

（1）電極移位：發(fā)生率約為9%～15.2%[15,18,40]。為減少電極移位，建議病人術后減少脊柱活動范圍，特別是頸椎或腰椎電極植入的病人，建議使用頸托或腰圍固定。

（2）感染：發(fā)生率約為6%[8]，但隨著短時程神經電刺激治療電極留置時間延長，會增加局部組織的感染，主要表現為穿刺點出現局部紅腫或硬結等表現。一般只要保持穿刺點干燥，勤消毒換藥即可，但若紅腫痛等癥狀持續(xù)加重則需考慮拔除電極，終止治療。

（3）電極脫落或扯斷：偶有發(fā)生。病人在治療期間應避免脊柱大幅度扭轉。

五、療效評估

1. 推薦使用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分或數字評分法 (numerical rating scale,NRS) 評分來評估疼痛強度，用ID-Pain[7]或DN4量表及Pain DETECT 量表評估疼痛性質。

2. 推薦使用SF-36 量表、Nottingham 健康概況(nottingham health profile, NFIP) 或生命質量 (quality life, QOL) 指數評估生命質量；采用匹茲堡睡眠質量指數 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[42]評估睡眠質量。必要時還需篩查性評估病人焦慮及抑郁情況，常采用廣泛性焦慮障礙量表 (generalized anxiety disorder, GAD-7) 及抑郁癥自我評估量表 (patient health questionaire-9 items, PHQ-9)[43]，若存在嚴重心理障礙可請精神心理科會診。

3. 藥物使用量及PHN 的發(fā)生率亦可作為評估短時程電刺激療效的指標[18,26,44]。

六、總結

短時程神經電刺激治療HZN 是一種安全、有效、不良反應小的微創(chuàng)神經調控治療方法。本共識所涉及的適應證、禁忌證、手術操作、術后管理和療效評價，均基于目前臨床研究結果和共識專家的臨床實踐經驗。