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    亞甲藍(lán)治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征的臨床效果及安全性研究*

    2021-11-30 07:11:36余秀琴方洪偉張金源王明霞王祥瑞
    關(guān)鍵詞:亞甲藍(lán)腰痛腰椎

    余秀琴. 方洪偉. 張金源. 王明霞. 王祥瑞

    (同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院疼痛科,上海 200210)

    隨著我國(guó)人口老齡化不斷加劇,腰痛已成為影響老年人生活的主要疾患之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),腰痛在門(mén)診病例中成為僅次于上呼吸道疾患的第二常見(jiàn)疾病,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量,并給社會(huì)及家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腰椎間盤(pán)、腰部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等任何部位病變均可能導(dǎo)致腰痛,臨床研究證實(shí)15%~52% 的腰痛與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變有關(guān)[1]。1933 年 Ghormley[2]將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變伴腰腿痛的臨床癥狀定義為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征(lumbar facet joint syndrome, LFJS) ,又稱“小關(guān)節(jié)綜合征”。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是由相鄰椎弓上、下關(guān)節(jié)突形成的可動(dòng)滑膜關(guān)節(jié),脊神經(jīng)根后支的內(nèi)側(cè)分支向尾側(cè)走行環(huán)繞下一椎體上關(guān)節(jié)突基底部到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),繼而走行于上關(guān)節(jié)突與橫突間的溝槽中,發(fā)出分支支配鄰近上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),并以神經(jīng)末梢形式廣泛分布于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及滑膜上[3];故腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至少由兩個(gè)脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)各神經(jīng)支間存在豐富的節(jié)段性吻合及變異,這種支配方式形成了復(fù)雜的腰腿痛發(fā)病機(jī)制。目前LFJS 的治療方法主要有藥物治療、微創(chuàng)介入治療、外科手術(shù)治療等。其中微創(chuàng)治療中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射對(duì)其周?chē)窠?jīng)阻滯更為完善,且療效確切,創(chuàng)傷小、易操作,為臨床普遍采納。隨著可視化技術(shù)發(fā)展,超聲引導(dǎo)下能夠?qū)崟r(shí)清晰地辨認(rèn)頸胸腰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),使得這一治療方式在臨床上運(yùn)用越來(lái)越多[4,5]。目前臨床上多采用局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)神經(jīng)阻滯,但由于糖皮質(zhì)激素可造成關(guān)節(jié)軟骨表面磨損及軟骨硬度降低,誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞變性并抑制其功能等不良反應(yīng)[6],其臨床應(yīng)用一直飽受爭(zhēng)議。亞甲藍(lán)是一種鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶抑制劑,可通過(guò)影響機(jī)體一氧化氮/環(huán)鳥(niǎo)核糖單磷酸鹽系統(tǒng) (NO-cGMP) 的興奮性而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用,現(xiàn)已用于椎間盤(pán)源性腰痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等慢性疼痛的治療,目前未見(jiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射亞甲藍(lán)治療LFJS 的報(bào)道。本研究在充分了解亞甲藍(lán)的相關(guān)臨床應(yīng)用、可能的作用機(jī)制及不良反應(yīng)后,對(duì)我科 LFJS 病人采用亞甲藍(lán)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射治療,并將臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析,探討其臨床可行性。

    方 法

    1. 一般資料

    本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2020]研預(yù)審第 (070) 號(hào)),選取2020年6 月至2020 年11 月疼痛科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的LFJS 病人120 例,采用抽簽法隨機(jī)分為亞甲藍(lán)組(MB 組)和復(fù)方倍他米松組(對(duì)照組),每組60 例。

    納入標(biāo)準(zhǔn)[7]:①年齡> 18 歲;②慢性腰背部或下肢疼痛時(shí)間> 3 個(gè)月;③腰痛伴或不伴臀部放射痛提示關(guān)節(jié)突綜合征(脊柱向受累側(cè)伸展或彎曲疼痛加重;久坐、上臺(tái)階、長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)疼痛加重);④保守治療(物理療法、藥物治療等)失敗。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡 < 18 歲;②有腰椎外傷史或接受過(guò)腰椎手術(shù)者;③腰椎影像學(xué)表現(xiàn)異常,但無(wú)腰背部疼痛癥狀者;④診斷為其他病變引起的腰背部疼痛(如腰椎畸形、腰椎結(jié)核或腫瘤、椎間盤(pán)病變、椎管內(nèi)病變、其他部位的放射痛、心血管疾患、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等);⑤1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)類全身治療或6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)類關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射治療;⑥妊娠或哺乳期婦女、精神病者、其他重大疾病者。

    脫落標(biāo)準(zhǔn):隨訪過(guò)程中失訪。

    2. 樣本量計(jì)算及隨機(jī)分組

    根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果(每組納入10 例病人,分別給予亞甲藍(lán)和復(fù)方倍他米松(得寶松)治療,隨訪6 個(gè)月,根據(jù)數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale,NRS) 評(píng)分、癥狀及局部體征等綜合評(píng)估,亞甲藍(lán)組8 例病人有效,對(duì)照組6 例病人有效),假設(shè)治療組有效率為80%,對(duì)照組有效率為60%,a 值取0.025,β 取0.1,假設(shè)每組失訪率為20%。計(jì)算最小樣本量為每組56 例,計(jì)劃每組納入60 例。

    采用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)化分組,制作1~120一百二十張序列號(hào),將序列號(hào)裝入不透明信封并放置于暗箱中,每名入組受試者簽署知情同意書(shū),完成術(shù)前基線評(píng)估后進(jìn)行暗箱抽簽,抽到序列號(hào)為2的倍數(shù)入亞甲藍(lán)組(MB 組),序列號(hào)數(shù)除2 余1的入對(duì)照組(復(fù)方倍他米松組)。

    3.治療方案

    亞甲藍(lán)組采用亞甲藍(lán)注射液2 ml(20 mg/支,生產(chǎn)批號(hào):2002123,濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司),2%利多卡因5 ml(生產(chǎn)批號(hào):C20A038,山東華魯制藥有限公司),加生理鹽水稀釋至20 ml,于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射阻滯液1.0~1.5 ml。

    對(duì)照組采用復(fù)方倍他米松注射液1 ml(包括二丙酸倍他米松5 mg 與倍他米松磷酸鈉2 mg,生產(chǎn)批號(hào):0001162870,上海先靈葆雅制藥有限公司),2%利多卡因5 ml,加生理鹽水稀釋至20 ml,注射量同亞甲藍(lán)組。

    根據(jù)病人臨床癥狀及體征、影像學(xué)表現(xiàn),確定治療節(jié)段并作好標(biāo)記。病人取俯臥位,前下腹部墊薄枕。采用聚維酮碘對(duì)皮膚進(jìn)行消毒,并鋪置無(wú)菌手術(shù)巾(見(jiàn)圖1A)。選擇低分辨率(12~16 MHz)線性陣列換能器探頭(S Nerve, Sonosite, Bothell,WA, USA),涂耦合劑,套無(wú)菌薄膜,掃描矢狀面和冠狀面的標(biāo)記區(qū)域,探測(cè)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后固定超聲探頭,用1%的利多卡因(生產(chǎn)批號(hào):C20A038,山東華魯制藥有限公司)進(jìn)行局部麻醉,22G 腰椎穿刺針經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)針,進(jìn)入皮膚后在超聲屏幕上觀察針的行進(jìn)過(guò)程,準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)位置關(guān)節(jié)囊內(nèi),MB 組注射亞甲藍(lán)阻滯液1.0~1.5 ml,用同樣的方法進(jìn)行下一關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射(見(jiàn)圖1B)。

    圖1 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射治療示意圖

    4. 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    (1)疼痛強(qiáng)度采用NRS 評(píng)分(0 分為無(wú)痛,1~3分為輕度疼痛,4~6 分為中度疼痛,7~9 分為重度疼痛,10 分為劇痛)。于術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

    (2)腰椎功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index, ODI) 評(píng)分:一種自行填寫(xiě)的問(wèn)卷,共有10 個(gè)項(xiàng)目,涉及疼痛強(qiáng)度、舉重、自理能力、行走能力、坐下能力、性功能、站立能力、社交生活、睡眠質(zhì)量和旅行能力。ODI 評(píng)分中的每個(gè)項(xiàng)目有6 個(gè)選項(xiàng)表示從0~5 的分?jǐn)?shù)。以百分比評(píng)分表示結(jié)果:病人總評(píng)分/總原始評(píng)分×100%。如無(wú)完成所有項(xiàng)目,原始總評(píng)分將刪除未完成項(xiàng)目的評(píng)分[8]。于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

    (3)睡眠質(zhì)量指數(shù):中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 評(píng)分:用于評(píng)定被試最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量,由19 個(gè)自評(píng)和5 個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成。其中第19 個(gè)自評(píng)條目和5 個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分,參與計(jì)分的18 個(gè)自評(píng)條目組成7 個(gè)成份,每個(gè)成份按0~3 等級(jí)計(jì)分,累積各成份得分為PSQI 總分,總分范圍為0~21,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差[9]。于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月隨訪記錄。

    (4)焦慮抑郁程度:健康問(wèn)卷抑郁障礙量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)評(píng)分:5~10 分為輕度抑郁,10~15 分為中度抑郁,15~20 分為重度抑郁,15~20 分為重度抑郁[10]。于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

    (5)補(bǔ)救藥物評(píng)價(jià):術(shù)后若出現(xiàn)輕中度疼痛(NRS 評(píng)分≤6),給予口服塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛,若出現(xiàn)重度疼痛(NRS 評(píng)分> 7),口服羥考酮鎮(zhèn)痛,記錄兩組病人術(shù)后1、3、6 個(gè)月內(nèi)服用補(bǔ)救藥物的人數(shù),并評(píng)估術(shù)后疼痛改善情況。

    (6)療效評(píng)價(jià):根據(jù)NRS 評(píng)分、癥狀及局部體征等進(jìn)行綜合評(píng)估。治愈:癥狀、體征基本消失,恢復(fù)原生活質(zhì)量;顯效:癥狀體征明顯緩解,生活質(zhì)量改善,但仍有間斷的可耐受性疼痛;有效:癥狀體征有所緩解,但效果不能鞏固常有反復(fù);無(wú)效:與治療前相同。有效率 =(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%

    (7)安全性指標(biāo):術(shù)后第1 天觀察記錄兩組病人不良反應(yīng)(高血糖、高血壓、惡心、嘔吐)的發(fā)生情況;術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月監(jiān)測(cè)病人肝腎功能情況。隨訪者詳細(xì)記錄每次不良事件并及時(shí)上報(bào)。

    5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    使用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示。重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料組間比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析,組內(nèi)比較采用單樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料與等級(jí)資料,組間比較采用 Mann-Whitney 非參數(shù)檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.受試者一般資料比較

    共104 例受試者完成試驗(yàn),MB 組53 人(7 人失訪);對(duì)照組51 人(5 人失訪、4 人中途退出臨床試驗(yàn)),兩組病人在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、病程、NRS、ODI、PHQ-9及PSQI 評(píng)分及肝腎功能等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05,見(jiàn)表1)。

    表1 兩組病人一般資料和基線評(píng)估

    2.兩組病人疼痛改善、腰椎功能改善情況、睡眠及焦慮抑郁情況

    與治療前相比,兩組病人治療后各時(shí)間點(diǎn)的NRS、ODI、PHQ-9 及PSQI 評(píng)分均明顯下降且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2、3)。術(shù)后1 周及1 個(gè)月MB 組NRS 評(píng)分較對(duì)照組低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)MB 組NRS 評(píng)分較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05,見(jiàn)表2)。兩組病人術(shù)后6 個(gè)月時(shí)ODI、PHQ-9 及PSQI 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05,見(jiàn)表3)。

    表2 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較

    表3 兩組病人ODI、PHQ-9 及PSQI 評(píng)分比較

    3. 補(bǔ)救藥物及治療效果比較

    亞甲藍(lán)組病人術(shù)后1、3、6 個(gè)月口服塞來(lái)昔布和羥考酮鎮(zhèn)痛較對(duì)照組少,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表4)。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)MB 組和對(duì)照組的有效率分別為94.3% 和78.4%(有效率 =(治愈 + 顯效 + 有效)/總例數(shù)×100%),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表4)。

    表4 兩組病人補(bǔ)救藥物及治療效果比較

    4. 不良反應(yīng)及肝腎功能

    術(shù)后第1 天兩組病人不良反應(yīng)中高血糖的發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中MB 組病人中合并糖尿病者高血糖的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05,見(jiàn)表5);高血壓、惡心、嘔吐的發(fā)生情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后6 個(gè)月,兩組病人均未出現(xiàn)肝腎功能異常變化(見(jiàn)表5)。

    表5 兩組病人不良反應(yīng)及肝腎功能比較

    討 論

    本研究采用亞甲藍(lán)與復(fù)方倍他米松治療LFJS病人共完成隨訪104 例病人,結(jié)果分析顯示: MB組術(shù)后1 周和術(shù)后1 月 NRS 評(píng)分較對(duì)照組低,但術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)NRS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明與對(duì)照組比,亞甲藍(lán)具有良好的鎮(zhèn)痛效果,且作用時(shí)間持久。

    亞甲藍(lán)因其抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)保護(hù)等作用已廣泛運(yùn)用于臨床。目前多用于肛管直腸疾病術(shù)后痛、椎間盤(pán)源性腰痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等疼痛相關(guān)疾病的治療[11,12]。有研究表明,亞甲藍(lán)具有較強(qiáng)的親神經(jīng)性[13],能夠滅活皮膚神經(jīng)末梢,破壞有髓神經(jīng)纖維髓鞘,直接阻礙感覺(jué)神經(jīng)的異常傳導(dǎo)[12];動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)亞甲藍(lán)通過(guò)調(diào)節(jié)電壓門(mén)控鈉通道,抑制神經(jīng)放電,顯著減弱神經(jīng)興奮性進(jìn)而減輕疼痛[14]。研究表明線粒體功能障礙在周?chē)±硇陨窠?jīng)痛中發(fā)揮重要作用[15],而亞甲藍(lán)可作用于線粒體內(nèi)膜,通過(guò)影響電子呼吸鏈中活性氧的產(chǎn)生,從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛作用[16,17]。在兔骨性關(guān)節(jié)炎 (OA) 模型中發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)可上調(diào)incRNA MEG3 水平抑制P2X3 蛋白的表達(dá),降低IL-6、TNF-α、IL-1β 和IL-8 水平,顯著緩解兔OA模型中炎癥和疼痛反應(yīng)[18]。在大鼠脊髓損傷 (SCI)模型中,亞甲藍(lán)顯著改善脊髓損傷后神經(jīng)炎癥,其機(jī)制可能為亞甲藍(lán)抑制小膠質(zhì)細(xì)胞NLRP3 和NLRC4炎癥小體的激活,進(jìn)而抑制炎癥因子IL-1β 和IL-18的產(chǎn)生,抑制神經(jīng)元凋亡,改善大鼠后肢運(yùn)動(dòng)功能[19]。另一項(xiàng)臨床研究采用亞甲藍(lán)胸椎旁神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛,結(jié)果顯示病人VAS 評(píng)分明顯降低,且血漿IL-6、TNF-α 和糖皮質(zhì)水平降低,表明亞甲藍(lán)具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[11]。

    本研究術(shù)后6 個(gè)月時(shí)MB 組病人ODI、PHQ-9及PSQI 評(píng)分均較基線水平降低,提示亞甲藍(lán)在改善病人疼痛癥狀的基礎(chǔ)上,能夠有效改善其腰椎功能,緩解病人焦慮抑郁情緒并改善睡眠。兩組病人補(bǔ)救藥物的使用情況無(wú)明顯差異,但療效評(píng)價(jià)顯示MB 組有效率高于對(duì)照組(94.3%vs.78.4%)。安全性方面,術(shù)后第1 天兩組病人不良反應(yīng)中高血糖的發(fā)生情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其中MB 組病人中合并糖尿病者高血糖的發(fā)生率明顯比對(duì)照組低。這與其他研究結(jié)果一致,表明激素類藥物確實(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血糖變化,這也是激素類藥物能否常規(guī)用于LFJS 治療的主要爭(zhēng)議點(diǎn),尤其是對(duì)于糖尿病病人[3]。兩組病人治療期間及術(shù)后6 個(gè)月均未出現(xiàn)肝腎功能異常變化,表明亞甲藍(lán)囊內(nèi)注射神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)少,更為安全。

    本研究采用亞甲藍(lán)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛取得顯著鎮(zhèn)痛效果,為亞甲藍(lán)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛提供依據(jù),也為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛提供新的治療方案。最近有研究發(fā)現(xiàn),除了局部阻滯,亞甲藍(lán)靜脈滴注全身運(yùn)用也可起到良好的鎮(zhèn)痛作用。Miclescu 等[20]的研究納入10 名頑固性神經(jīng)病理性疼痛病人(疼痛超過(guò)12 個(gè)月,最長(zhǎng)達(dá)5 年),采用亞甲藍(lán)2 mg/kg 靜脈滴注,持續(xù)1 小時(shí)以上,結(jié)果顯示病人疼痛評(píng)分明顯降低,癥狀明顯緩解,這為亞甲藍(lán)靜脈滴注全身運(yùn)用提供了依據(jù)。但尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道此治療方法運(yùn)用于LFJS 的治療。

    本研究結(jié)果證實(shí)超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射能明顯改善關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛病人的疼痛癥狀,改善病人腰椎功能狀態(tài),提高其生活質(zhì)量,且不良反應(yīng)少安全性高。本研究為臨床治療LFJS 提供一種新的藥物神經(jīng)阻滯方案,但亞甲藍(lán)治療的確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。本研究存在一定局限性,納入的病人來(lái)自單中心;病人治療后僅隨訪6個(gè)月;本研究設(shè)計(jì)未采用雙盲法。目前,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛尚缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),期待制定有效、合理的診療方案,為臨床醫(yī)師提供診療依據(jù)。

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