全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折1例報告

歐亞新，李安志，仲鶴鶴，洪 嵩，蔡東峰*

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州遵義563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬大方縣人民醫(yī)院骨科，貴州畢節(jié)551600）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨假體周圍骨折的發(fā)生率約為0.4%～1.7%［1］。其中，脛骨結(jié)節(jié)假體周圍撕脫骨折尤其罕見［2，3］。遵義醫(yī)科大學(xué)附屬大方縣人民醫(yī)院于2020年5月21日收治1例此類患者，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，56歲，因“跌倒后致左膝前側(cè)劇烈疼痛6 h”于2020年5月21日入院。6 h前患者摔倒致左膝劇烈疼痛伴活動受限，無頭痛、胸痛、腹痛等。該患者5年前行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。無心臟病、高血壓等并存疾病。查體：左下肢半屈曲固定，左膝腫脹，脛骨結(jié)節(jié)處壓痛。肢端運動感覺血運正常。影像學(xué)：術(shù)前X線片及CT顯示脛骨結(jié)節(jié)粉碎性撕脫骨折，無假體松動（圖1a,1b）。診斷：左脛骨假體周圍骨折（Felix IVA型）。給予抗凝、消腫等藥物治療一周后患肢腫脹消退，完善術(shù)前檢查，未見絕對手術(shù)禁忌證。于2020年6月2日行左脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折切開復(fù)位+錨釘及張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)（圖1c）。術(shù)中骨折固定后，行膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動，活動度達(dá)到患者傷前水平（0°～90°）。骨折牢固固定。術(shù)后X線片示骨折塊復(fù)位良好，錨釘及鋼絲牢固在位。

術(shù)后第1 d開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后2～3 d開始被動活動。術(shù)后1周主動屈曲膝關(guān)節(jié)可達(dá)30°，并進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后第2周傷口拆線，膝關(guān)節(jié)屈曲度增加到90°。術(shù)后第6個月，X線片示骨折愈合（圖1d,1e）。

圖1 本例患者，女，56歲，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，行左脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折切開復(fù)位+錨釘張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)治療 1a:術(shù)前側(cè)位X線片示脛骨結(jié)節(jié)粉碎性撕脫骨折 1b:CT矢狀位片可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫粉碎性骨折，骨折塊小，骨折累及脛骨平臺 1c:術(shù)中切開見骨折累及脛骨平臺前緣 1d,1e:術(shù)后6個月X線片示骨折骨性愈合

2 討論

Felix在1997年提出了著名的Felix分型系統(tǒng)，用于指導(dǎo)脛骨假體周圍骨折的治療。主要分為四型：I型，脛骨平臺骨折；II型，骨折累及平臺下方并與脛骨假體柄相連；III型，骨折位于脛骨假體柄遠(yuǎn)端；IV型，脛骨結(jié)節(jié)的骨折。每一型又分三個亞型：A型，假體穩(wěn)定；B型，假體松動；C型，術(shù)中發(fā)生的骨折［1］。根據(jù)Felix分型系統(tǒng)，這例患者骨折類型屬于IV A型。然而，該患者骨折累及了脛骨平臺前緣，而Felix IV型骨折指脛骨結(jié)節(jié)骨折。因此，該患者不能嚴(yán)格按照Felix系統(tǒng)進(jìn)行分型。能否將這種同時累及脛骨結(jié)節(jié)及脛骨平臺的假體周圍骨折歸為一種新的分型，值得討論。對于假體穩(wěn)定的Felix IIII骨折，一些學(xué)者推薦使用鎖定鋼板或髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定［4］。Felix IV A型骨折是罕見的，也很少有手術(shù)的經(jīng)驗供參考。Felix等報道了2例Felix IV A型骨折，1例行石膏外固定治療，1例行螺釘內(nèi)固定。然而，他們并沒有提供詳細(xì)的手術(shù)過程，也未提供術(shù)后影像［1］。Platzer等報告了1例Felix IV A型骨折，由于骨折無明顯移位，給予石膏外固定［5］。Hanssen等［6］建議使用Marlex補片或半腱肌腱移植技術(shù)治療Felix IV A型骨折。然而，本文報道的這例患者，其附著于髕腱的粉碎性骨折塊較小且骨質(zhì)疏松，且脛骨假體柄周圍的殘留骨量稀少，骨折部位骨的質(zhì)量不能為螺釘提供有效的抓持力量。因此本例患者選擇使用錨釘進(jìn)行固定，用Krackow縫合法編織縫合髕韌帶重建伸膝裝置，通過張力帶鋼絲進(jìn)一步加強固定。最后，通過術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲試驗進(jìn)一步證實固定的牢固性。

綜上所述，假體周圍骨折中的累及脛骨平臺的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折是一種少見的骨折類型。治療這種骨折的難點主要在于選擇合適的方式，實現(xiàn)有效的內(nèi)固定。作者希望通過該病例報告能對這類骨折的治療提供可供參考的經(jīng)驗。