改良持續(xù)皮膚牽張技術(shù)治療大面積皮膚缺損△

周逸軒，薛 棟，耿 寬，余向前，宋會(huì)平

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北唐山063000）

高暴力損傷造成的皮膚及軟組織巨大缺損常常污染嚴(yán)重、合并癥較多較復(fù)雜，處理比較棘手。以往的處理方式是創(chuàng)面反復(fù)換藥后進(jìn)行植皮手術(shù)，治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。植皮創(chuàng)面常出現(xiàn)皮膚壞死、皮瓣感覺功能差以及供皮區(qū)相應(yīng)的功能和外形損傷、鄰近關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮等不足，且對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，基層醫(yī)院難以普及。作者在原有皮膚牽張技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，利用絲線及克氏針等簡(jiǎn)單工具治療7例大面積皮膚缺損的病例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)及初步臨床療效報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

排除全身炎癥性疾病、慢性代謝性疾病、局部感染等危險(xiǎn)因素。評(píng)估創(chuàng)面局部皮膚狀態(tài)及創(chuàng)面新鮮度。完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。

1.2 麻醉與體位

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單后，以0.5%～2%利多卡因在距上下創(chuàng)緣1.0～2.0 cm處進(jìn)行表面麻醉，麻醉滿意后開始手術(shù)。

1.3 手術(shù)操作

在缺損創(chuàng)面縱向長(zhǎng)軸兩側(cè)距上下創(chuàng)緣1.0～1.5cm處分別穿入2枚1.5～2.0克氏針，針距1.5～2.0 cm，折彎克氏針兩端，對(duì)向牽拉克氏針，縮小缺損創(chuàng)面，兩克氏針裸露在皮膚外處分別以2束雙股10號(hào)絲線拉緊并打結(jié)，詳見圖1。創(chuàng)面兩側(cè)皮緣處于適度緊張狀態(tài)，注意觀察皮膚顏色，避免高張力下出現(xiàn)膚色發(fā)白，如圖2b。每日進(jìn)行縫線重新打結(jié)進(jìn)行牽張，兩束10號(hào)絲線先松開一束，拉緊后可觀察另一束絲線出現(xiàn)松弛，然后進(jìn)行打結(jié)，另一束也重新打結(jié)保持張力，根據(jù)縫線收緊狀態(tài)掌握牽拉距離，每次牽拉使創(chuàng)面縮小約0.5～1.0 cm，若皮膚張力大出現(xiàn)發(fā)白或張力性水泡時(shí)可暫停牽張1～2 d。經(jīng)4～15 d牽拉后，創(chuàng)面逐漸縮小，當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣可對(duì)合時(shí)，去除裝置，對(duì)皮膚全層進(jìn)行水平褥式外翻縫合（圖2c）。

圖1 改良持續(xù)皮膚牽張技術(shù)示意圖 1a:置入克氏針 在缺損創(chuàng)面縱向長(zhǎng)軸兩側(cè)距上下創(chuàng)緣1.0～1.5 cm處分別穿入2枚1.5～2.0克氏針，針距1.5～2.0 cm，折彎克氏針兩端，以防牽拉時(shí)克氏針移位 1b:2束雙股絲線連接克氏針 對(duì)向牽拉克氏針，縮小缺損創(chuàng)面，兩克氏針裸露在皮膚外處分別以2束雙股10號(hào)絲線拉緊并打一外科結(jié)及一活結(jié)，以后每日進(jìn)行縫線重新打結(jié)進(jìn)行牽張 1c:牽張方法 兩束10號(hào)絲線先松開一束，拉緊后可觀察另一束絲線出現(xiàn)松弛，然后進(jìn)行打結(jié)，另一束也重新打結(jié)保持張力，根據(jù)縫線收緊狀態(tài)掌握牽拉距離，每次牽拉使創(chuàng)面縮小約0.5～1 cm

當(dāng)肢體創(chuàng)面過大或者存在骨外露者可在創(chuàng)面表面放置骨水泥，1袋骨水泥+4支萬(wàn)古霉素，在骨水泥混合好后即進(jìn)行塑形，塑形為數(shù)個(gè)長(zhǎng)條薄片，平鋪放置于創(chuàng)面，冷卻期敷濕紗布使骨水泥降溫避免高溫對(duì)軟組織產(chǎn)生損傷，術(shù)后隨著創(chuàng)面縮小依次撤去骨水泥薄片。

1.4 術(shù)后處理

所有患者治療期間常規(guī)給予改善微循環(huán)、預(yù)防感染及止痛等治療。創(chuàng)面開放換藥1/d。術(shù)后依據(jù)傷口愈合情況間斷拆線，確保傷口完全愈合。

2 臨床資料

2.1 一般資料

所納入7例患者均為外傷所致皮膚缺損，其中4例為高暴力損傷致開放性骨折，清創(chuàng)后出現(xiàn)皮膚大面積壞死，3例為碾壓傷所致皮膚壞死。其中男4例，女3例，年齡17～52歲，平均（33.00±12.83）歲。右大腿外傷截肢術(shù)后遺留創(chuàng)面1例，左小腿外傷截肢術(shù)后遺留創(chuàng)面1例，開放性骨折外固定架術(shù)術(shù)后5例，其中位于肘關(guān)節(jié)2例、踝關(guān)節(jié)1例、膝關(guān)節(jié)1例、大腿1例。皮膚及軟組織缺損范圍3.5 cm×4.0 cm～25 cm×15 cm。納入患者均未合并影響肢體血液循環(huán)的慢性疾病，所有創(chuàng)面在進(jìn)行閉合前經(jīng)過清創(chuàng)且創(chuàng)面新鮮，創(chuàng)面污染嚴(yán)重或損傷較重者應(yīng)開放換藥至創(chuàng)面新鮮且皮下有足夠新生肉芽組織覆蓋。

2.2 初步結(jié)果

7例患者在術(shù)后4～15 d均可直接閉合創(chuàng)面，平均閉合時(shí)間為（11.29±4.19）d，期間未出現(xiàn)皮膚壞死、創(chuàng)面感染及創(chuàng)面不愈合等并發(fā)癥，未改行植皮及皮瓣修復(fù)等傳統(tǒng)治療方法，所有創(chuàng)面均為一期閉合。術(shù)后18～36 d，平均（28.14±6.77）d創(chuàng)面全部愈合，無(wú)需二期植皮手術(shù)。

所有患者均獲得半年隨訪，4例皮膚缺損位于關(guān)節(jié)處的患者隨訪時(shí)關(guān)節(jié)功能正常，近遠(yuǎn)端肢體活動(dòng)正常。所有患者原缺損處皮膚半年隨訪時(shí)未有感覺及功能異常。典型病例見圖2。

圖2 患者，女，44歲，股骨遠(yuǎn)端開放性骨折外固定架術(shù)后遺留20.0 cm×14.5 cm皮膚缺損 2a:術(shù)前創(chuàng)面大小20.0 cm×14.5 cm 2b:術(shù)后3 d可見創(chuàng)緣皮膚顏色改變，減慢牽張速度及力度 2c:術(shù)后16 d創(chuàng)面較前明顯縮小，創(chuàng)緣可對(duì)合，去除牽張裝置，水平褥式縫合全層皮膚，改開放換藥 2d:術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面完全愈合 2e:術(shù)后半年皮膚感覺及關(guān)節(jié)活動(dòng)正常

3 討論

現(xiàn)階段臨床常用的修復(fù)皮膚軟組織缺損的方法較多，但均需二次手術(shù)，例如各種皮片移植、皮瓣移植與轉(zhuǎn)移、組織工程皮膚、皮膚擴(kuò)張術(shù)、皮膚伸展術(shù)等［1，4］，這些方法各有其優(yōu)劣，且手術(shù)失敗率高，嚴(yán)重影響皮膚正常的感覺及功能［6］。雖然隨著科技的發(fā)展，組織工程皮膚得到了長(zhǎng)足發(fā)展，但還不能在臨床及各大醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，無(wú)法普及。

皮膚伸展術(shù)亦稱皮膚外擴(kuò)張術(shù)、皮膚牽引術(shù)，即利用皮膚自身的粘彈性及機(jī)械伸展性，通過垂直于創(chuàng)緣的力使創(chuàng)緣兩邊彈性及延展性正常的皮膚向中央線性擴(kuò)張，從而達(dá)到閉合皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的目的［7-11］。但現(xiàn)今臨床上所采用的皮膚牽張閉合器仍存在應(yīng)用部位受限、操作較復(fù)雜、無(wú)法個(gè)體化應(yīng)用及價(jià)格昂貴等問題。本文作者的改良持續(xù)皮膚牽張技術(shù)也是基于皮膚伸展術(shù)的基本原理產(chǎn)生的，其有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單：于床旁即可進(jìn)行，不需特殊器械；（2）應(yīng)用范圍廣：可廣泛應(yīng)用于四肢各處皮膚缺損，其產(chǎn)生較少瘢痕，特別是針對(duì)關(guān)節(jié)處皮膚缺損，可最大可能減少對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響；（3）進(jìn)行牽張時(shí)，創(chuàng)面兩側(cè)皮緣受力均勻，用手對(duì)縫線收緊打結(jié)可感受創(chuàng)面兩側(cè)張力，依據(jù)患者創(chuàng)面皮緣血運(yùn)、延展性、耐受程度個(gè)體化調(diào)節(jié)拉力大??；（4）可對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，克氏針可進(jìn)行彎曲來(lái)應(yīng)用不同形狀創(chuàng)面，牽張過程中可隨時(shí)觀察創(chuàng)面情況，縫線相比于鋼絲對(duì)皮緣血運(yùn)影響較??；（5）患者整體花費(fèi)少：僅需數(shù)枚克氏針及普通縫線；（6）不影響原有手術(shù)及治療計(jì)劃。

臨床實(shí)踐過程中，需嚴(yán)格把握該技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證，也應(yīng)重視該技術(shù)可能存在的并發(fā)癥。參考以往學(xué)者報(bào)道，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將禁忌證及并發(fā)癥匯總?cè)缦拢?］。禁忌證：（1）患有影響肢體血液循環(huán)的慢性疾??；（2）創(chuàng)面處于感染急性期；（3）皮膚缺損較小，可用雙手推動(dòng)并合攏創(chuàng)緣；（4）同一部位多處皮膚損傷或皮膚及軟組織缺損不在同一平面；（5）缺損邊緣為瘢痕組織或皮膚延展性、彈性較差；（6）血管神經(jīng)顯露或感染風(fēng)險(xiǎn)較高，需要盡快使創(chuàng)面軟組織覆蓋；（7）傷口有出血者。并發(fā)癥：改良持續(xù)皮膚牽張技術(shù)并發(fā)癥少且相對(duì)輕微，主要表現(xiàn)為插入克氏針時(shí)損傷周圍皮膚軟組織、局部牽張皮膚邊緣感染壞死、傷口裂開、局部瘢痕形成等。

影響傷口愈合的因素包括局部和全身因素，局部因素：（1）傷口的大小和深度、面積及損傷程度；（2）傷口感染；（3）創(chuàng)面局部組織壞死；（4）傷口周圍皮膚水腫。全身因素：（1）高齡；（2）營(yíng)養(yǎng)缺乏；（3）組織血液灌注不足；（4）糖尿病，免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)受損；（5）凝血機(jī)能不全；（6）其他：心理因素、疼痛、肥胖、放療等［12］。

綜上所述，此改良持續(xù)皮膚牽張技術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、便于推廣，但也存在不足，目前病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；收緊絲線的力度和速度需操作醫(yī)師個(gè)人掌握，尚缺少具體的量化指標(biāo)，需要在以后的研究中進(jìn)一步完善?？傊摷夹g(shù)具有較好的臨床療效，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。本研究樣本量較小，后續(xù)我們將開展多中心大樣本研究，進(jìn)一步開展改良皮膚牽張技術(shù)的應(yīng)用，以取得更具科學(xué)性的結(jié)果。