紫癜性腎炎患者尿紅細(xì)胞形態(tài)與中醫(yī)證型的關(guān)系研究

羅立媛 鐘英超 謝月恒 鐘華文

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，廣東陽(yáng)江 529500

紫癜性腎炎作為臨床上常見的腎內(nèi)科疾病，主要病理表現(xiàn)為壞死性小血管炎，是過敏性紫癜最為常見的并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為不同程度關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血，隨著病情進(jìn)展會(huì)累及到全身多個(gè)重要臟器官，降低患者生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)西醫(yī)治療紫癜性腎炎多以免疫抑制劑、激素為主，盡管能夠?qū)颊吲R床癥狀起到緩解作用，但復(fù)發(fā)率高，且容易引起水鹽代謝紊亂，效果達(dá)不到預(yù)期。近年來，中醫(yī)在紫癜性腎炎治療中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為該疾病為本虛標(biāo)實(shí)，多以氣陰兩虛為主，治療強(qiáng)調(diào)辨證論治[2]。尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在泌尿系統(tǒng)疾病定位中有著較高的應(yīng)用價(jià)值，便于受累部位的檢出、疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估[3]。但關(guān)于中醫(yī)證型與尿紅細(xì)胞形態(tài)間的關(guān)系研究較少。此次研究選取陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院收治的100 例紫癜性腎炎患者病例資料，旨在分析尿紅細(xì)胞形態(tài)與中醫(yī)證型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年3月陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院收治的100 例紫癜性腎炎患者作為研究對(duì)象，其中男54 例，女46 例；年齡26～77 歲；平均（57.63±4.02）歲；病程4 個(gè)月～4年，平均（3.38±1.24）年；發(fā)病誘因：感染38 例，食物、藥物過敏30 例，勞累18 例，其他14例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已明確研究目標(biāo)及流程，加入研究均為自愿并簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)及超聲檢查確診為紫癜性腎炎，參照《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》[4]。②患者年齡≥18 歲，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟受損或肝功能異常者；②合并精神異常、心理障礙或意識(shí)喪失患者；③患者存在惡性腫瘤疾病；④聽力喪失、語(yǔ)言溝通不順暢，對(duì)研究無法做到順利配合患者；⑤合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；⑥存在尿路感染或泌尿系結(jié)石者；⑦處于妊娠、哺乳特殊階段女性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) ①風(fēng)熱搏結(jié)證。皮膚可見紫癜，伴隨瘙癢、血尿、發(fā)熱、咽痛及腹痛等癥狀，合并面部及肢體浮腫，苔白薄黃，脈滑有力。②熱毒內(nèi)熾證。臀部、四肢及背部皮膚呈鮮紅紫癜，有瘙癢感，伴隨口干、發(fā)熱、黑便癥狀，苔黃脈數(shù)。③濕瘀互結(jié)證。紫癜反復(fù)出現(xiàn)，存在血尿及蛋白尿，次癥有關(guān)節(jié)腫痛、肢體浮腫，苔膩脈滑。④氣陰兩虛證。紫癜時(shí)有時(shí)無，合并腰膝酸軟、口干，脈細(xì)數(shù)舌紅苔薄。⑤脾腎陽(yáng)虛證。紫癜消退，伴隨蛋白尿、血尿，乏力、畏寒、納差。舌體胖、苔白脈沉細(xì)[5]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》[4]。①存在皮膚紫癜等腎外表現(xiàn)；②合并蛋白尿、血尿及腎功能不全等腎損害表現(xiàn)；③系膜區(qū)存在IgA 沉積，伴隨系膜增生。

1.3 方法

所有患者均行尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查，指導(dǎo)患者前一晚22∶00 后禁水，取尿樣前4～6 h 開始憋尿，指導(dǎo)患者對(duì)外陰進(jìn)行常規(guī)清潔，采集中段晨尿以10 ml 為宜保存于干燥容器中，1 h 內(nèi)送檢。檢測(cè)時(shí)將采集尿液混勻保存于刻度離心試管，按照1500 r/min 的離心速率實(shí)施離心處理，離心半徑8 cm，離心5 min。完成離心后將離心管取出，避免沉淀物浮起。將離心管傾斜45°～110°，將上清液去除，保留0.2 ml 沉渣。對(duì)離心管進(jìn)行輕搖，混合其中的有機(jī)成分。采用移液槍提取0.2 ml尿沉渣，滴在載玻片上，并用蓋玻片對(duì)尿沉渣進(jìn)行覆蓋，防止出現(xiàn)氣泡。采用相差顯微鏡，觀察有機(jī)成分時(shí)采用10×10 的鏡頭，觀察視野在20 個(gè)以上，明確紅細(xì)胞形態(tài)及計(jì)數(shù)，對(duì)各種變形紅細(xì)胞百分率進(jìn)行計(jì)算。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，比較不同中醫(yī)證型患者異常紅細(xì)胞與棘形紅細(xì)胞百分比情況，比較不同紅細(xì)胞形態(tài)含量百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證分型結(jié)果分析

中醫(yī)辨證分型顯示，100 例患者中風(fēng)熱搏結(jié)證20例（20.0%）、熱毒內(nèi)熾證12 例（12.0%）、濕瘀互結(jié)證23 例（23.0%）、氣陰兩虛證36 例（36.0%）、脾腎陽(yáng)虛證9 例（9.0%）。

2.2 不同中醫(yī)證型與異常紅細(xì)胞及棘形紅細(xì)胞關(guān)系分析

氣陰兩虛證患者異常紅細(xì)胞百分比、棘形紅細(xì)胞百分比均高于其他中醫(yī)證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同中醫(yī)證型與異常紅細(xì)胞及棘形紅細(xì)胞關(guān)系分析（±s）

表1 不同中醫(yī)證型與異常紅細(xì)胞及棘形紅細(xì)胞關(guān)系分析（±s）

與氣陰兩虛證比較，aP＜0.05

中醫(yī)證型 例數(shù) 異常紅細(xì)胞百分比 棘形紅細(xì)胞百分比熱毒內(nèi)熾證脾腎陽(yáng)虛證風(fēng)熱搏結(jié)證濕瘀互結(jié)證氣陰兩虛證F 值P 值12 9 20 23 36 0.702±0.024a 0.718±0.016a 0.739±0.021a 0.785±0.021a 0.802±0.024 36.723 0.000 0.017±0.004a 0.019±0.003a 0.021±0.003a 0.025±0.012a 0.031±0.013 14.307 0.000

2.3 不同中醫(yī)證型紅細(xì)胞形態(tài)含量百分比的比較

不同中醫(yī)證型患者的紅細(xì)胞形態(tài)含量百分比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣陰兩虛證異常紅細(xì)胞含量百分比靶形紅細(xì)胞＞正紅細(xì)胞＞環(huán)形紅細(xì)胞＞其他＞小紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞棘形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；濕瘀互結(jié)證環(huán)形紅細(xì)胞百分比＞正紅細(xì)胞＞小紅細(xì)胞＞靶形紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞其他＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；風(fēng)熱搏結(jié)證異常紅細(xì)胞含量百分比小紅細(xì)胞＞正紅細(xì)胞＞靶形紅細(xì)胞＞其他＞環(huán)形紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；脾腎陽(yáng)虛證正紅細(xì)胞形態(tài)含量百分比＞其他＞小紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞靶形紅細(xì)胞＞環(huán)形紅細(xì)胞＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；熱度內(nèi)熾證環(huán)形紅細(xì)胞＞正紅細(xì)胞＞其他＞靶形紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞小紅細(xì)胞＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同中醫(yī)證型紅細(xì)胞形態(tài)含量百分比的比較（±s）

表2 不同中醫(yī)證型紅細(xì)胞形態(tài)含量百分比的比較（±s）

與同一證型其他紅細(xì)胞形態(tài)含量比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 正紅細(xì)胞 棘形紅細(xì)胞 環(huán)形紅細(xì)胞 靶形紅細(xì)胞 大紅細(xì)胞 小紅細(xì)胞 其他熱毒內(nèi)熾證脾腎陽(yáng)虛證風(fēng)熱搏結(jié)證濕瘀互結(jié)證氣陰兩虛證12 9 20 23 36 0.261±0.011 0.263±0.014 0.253±0.024 0.239±0.012 0.208±0.013 0.029±0.015 0.025±0.012 0.017±0.004 0.023±0.014 0.028±0.014 0.384±0.041 0.138±0.031 0.122±0.022 0.278±0.035a 0.168±0.041 0.093±0.036 0.149±0.042 0.131±0.021 0.125±0.031 0.289±0.035a 0.081±0.031 0.158±0.031 0.082±0.025 0.104±0.043 0.047±0.021 0.074±0.032 0.167±0.035 0.256±0.037a 0.139±0.024 0.124±0.024 0.108±0.031 0.170±0.035 0.123±0.026 0.098±0.031 0.145±0.038

3 討論

紫癜性腎炎主要指的是免疫復(fù)合物在腎臟血管壁大量沉積進(jìn)而引起的小血管炎癥壞死現(xiàn)象，文獻(xiàn)報(bào)道，紫癜性腎炎感染、過敏密切相關(guān)[6]，隨著病情進(jìn)展會(huì)引起皮膚、胃腸道及關(guān)節(jié)受累。以往研究認(rèn)為紫癜性腎炎是自限性疾病，預(yù)后良好，但臨床上發(fā)現(xiàn)紫癜性腎炎有明顯的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7]。因?yàn)樽像靶阅I炎病理類型如同IgA 腎病，即使紫癜消退，尿檢正常，腎臟病變也可能會(huì)持續(xù)進(jìn)展，一部分紫癜性腎炎可能會(huì)進(jìn)展為慢性腎功能不全。

中醫(yī)學(xué)將紫癜性腎炎歸屬為“血證”、“尿血”、“葡萄疫”范疇，是內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，患者先天稟賦不足，復(fù)感外邪，外受風(fēng)熱，兩熱相搏，對(duì)膚絡(luò)產(chǎn)生灼傷，進(jìn)而形成紫癜[8]。有學(xué)者認(rèn)為氣陰兩虛是紫癜性腎炎的發(fā)病內(nèi)在基礎(chǔ)，患者外感風(fēng)、濕、熱、毒之邪，或食用魚、蝦、蟹會(huì)導(dǎo)致熱毒乘虛而入，造成血絡(luò)灼傷，內(nèi)壓迫腸胃，外溢肌膚，累及到腎臟從而發(fā)病[9]。目前關(guān)于紫癜性腎炎各醫(yī)學(xué)家有著不同的觀點(diǎn)。此次研究通過對(duì)100 例患者的中醫(yī)辨證分型，可以發(fā)現(xiàn)100 例患者氣陰兩虛證占36.0%，其次為濕瘀互結(jié)證，占23.0%。紫癜性腎炎患者病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)多采用激素治療。且患者受熱毒之邪影響，腎陰受到影響，隨著病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致耗氣嚴(yán)重，形成氣陰兩虛。脾肺虧虛、營(yíng)衛(wèi)不固進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)邪，因此紫癜性腎炎以氣陰兩虛最為常見。過敏性紫癜的辨證主要是八綱辨證，實(shí)證多為風(fēng)熱外感證、濕熱傷絡(luò)、血熱妄行證為主，虛證則為肝腎陰虛、氣不攝血為主，還兼有三焦辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。早中晚分期辨證在中醫(yī)辨證治療過敏性紫癜的臨床應(yīng)用中，具有指導(dǎo)意義。早期通過中醫(yī)辨證協(xié)同治療，可以大大減少過敏性紫癜發(fā)展為紫癜性腎炎的傾向，能避免病情發(fā)展到危重癥。紫癜性腎炎癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多伴隨血尿，是患者就診的直接因素[10]。但血尿病因較多，需要與其他類型疾病進(jìn)行鑒別，傳統(tǒng)腎穿刺活檢具有一定的創(chuàng)傷性、操作復(fù)雜，在基層臨床難以開展。近年來，尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查在臨床得以應(yīng)用，通過對(duì)尿中紅細(xì)胞異常形態(tài)的觀察能夠幫助明確血尿的來源及尿路病變，但基于異形紅細(xì)胞形態(tài)定義的不同，容易出現(xiàn)較大的誤差[11]。基于此研究提出中醫(yī)證候與尿紅細(xì)胞形態(tài)相結(jié)合的方式，其具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，有利于提升診療工作的規(guī)范性。采用尿中異常紅細(xì)胞形態(tài)含量能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)腎小球血尿的診斷，通常＞70%可確診。本研究結(jié)果顯示，氣陰兩虛證患者異常紅細(xì)胞百分比、棘形紅細(xì)胞百分比均高于其他證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)樽像靶阅I炎以氣陰兩虛證居多，患者發(fā)病后容易受到熱毒侵襲損傷腎陰，隨著病情進(jìn)展導(dǎo)致氣虛固攝不足，因此更容易出現(xiàn)異型細(xì)胞。尿中棘形紅細(xì)胞則是在溶血狀態(tài)下產(chǎn)生的一種異?，F(xiàn)象，通過棘形紅細(xì)胞超過2%可診斷腎性血尿，敏感性高[12-13]。此次研究氣陰兩虛證異常紅細(xì)胞含量百分比靶形紅細(xì)胞＞正紅細(xì)胞＞環(huán)形紅細(xì)胞＞其他＞小紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；濕瘀互結(jié)證環(huán)形紅細(xì)胞百分比＞正紅細(xì)胞＞小紅細(xì)胞＞靶形紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞其他＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；風(fēng)熱搏結(jié)證異常紅細(xì)胞含量百分比小紅細(xì)胞＞正紅細(xì)胞＞靶形紅細(xì)胞＞其他＞環(huán)形紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；脾腎陽(yáng)虛證正紅細(xì)胞形態(tài)含量百分比＞其他＞小紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞靶形紅細(xì)胞＞環(huán)形紅細(xì)胞＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；熱度內(nèi)熾證環(huán)形紅細(xì)胞＞正紅細(xì)胞＞其他＞靶形紅細(xì)胞＞大紅細(xì)胞＞小紅細(xì)胞＞棘形紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究報(bào)道，脾腎陽(yáng)虛型患者其尿紅細(xì)胞的形態(tài)多樣性較其他證型多，且G1 細(xì)胞出現(xiàn)頻率高，其病理分級(jí)也相對(duì)較重，多為Ⅲ級(jí)以上[14]，與本研究結(jié)果一致。掌握患者中醫(yī)證候與尿紅細(xì)胞形態(tài)的關(guān)系便于辨證施治，提高治療針對(duì)性。但由于樣本少、精力有限，研究可能存在一定偏差，在后續(xù)研究中應(yīng)加大樣本，進(jìn)一步隨訪紫癜性腎炎證候變化及轉(zhuǎn)歸情況，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，氣陰兩虛證是紫癜性腎炎常見的中醫(yī)證候，且不同中醫(yī)證型異常紅細(xì)胞及棘形紅細(xì)胞含量百分比具有一定的差異，氣陰兩虛證與靶形紅細(xì)胞關(guān)聯(lián)性最高，應(yīng)結(jié)合患者證型給予對(duì)應(yīng)治療，增強(qiáng)患者預(yù)后。