腹腔鏡輔助胃癌根治術治療胃癌的效果

張曉勇 彭 芃 許和風

江西省新余市人民醫(yī)院胃腸外科，江西新余 338000

目前，胃癌是全球發(fā)病率排名前五、死亡率排名前三的惡性腫瘤，每年我國胃癌患者高達約70 萬，約占全球胃癌發(fā)生率的50%[1-2]。胃癌的治療方法主要包括手術治療、放射性物質治療、化學藥物治療，手術治療主要為開腹胃癌治療[3]。腔鏡手術具有獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢，近年來在臨床實踐中獲得迅速發(fā)展，但由于微創(chuàng)手術起步較晚，技術并不成熟，導致微創(chuàng)手術比例較低[4-5]。本研究探討精準及規(guī)范化的微創(chuàng)手術對胃癌患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月新余市人民醫(yī)院收治的50 例胃癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（25 例）與觀察組（25 例）。觀察組中，男19 例，女6 例；年齡48～70 歲，平均（54.28±10.37）歲；經診斷9 例Ⅰ期，11 例Ⅱ期，5 例Ⅲ期。對照組中，男18 例，女7 例；年齡46～70 歲，平均（54.34±10.49）歲；經診斷8 例Ⅰ期，11 例Ⅱ期，6 例Ⅲ期。兩組患者的性別、年齡、疾病分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①病理學檢查確診為原發(fā)性或非轉移性胃癌；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ級；③臨床資料完整；④對研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①有胃、食管的既往手術史；②心臟、肝臟、腎臟等器官功能障礙病史患者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的認可與批準。

1.2 方法

觀察組施行腹腔鏡輔助胃癌根治術，患者處于手術體位，全身麻醉后進行氣管插管，于臍穿刺建立CO2氣腹；經手術主孔在左腋前肋緣穿刺孔行10 mm Trocar，副操作孔5 mm Trocar 于左鎖骨中線平臍1 cm、右鎖骨中線平臍2 cm 及右側肋前線肋緣下2 cm 處等分別行穿刺，觀察孔在臍下處行10 mm Trocar 穿刺。通過腹腔鏡檢查確定腫瘤的穿透程度、病變大小和病變的具體位置，并根據病變的狀態(tài)進行全胃、近端胃和遠端胃的檢查和切除[5]。

對照組行根治性胃癌切除術，切口選擇在腹部上部的中心，在臍帶的左側，淋巴結以與對照組相同的范圍、順序和方式切除。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術情況、術前和術后機體應激反應、腸道屏障功能、機體免疫水平和并發(fā)癥發(fā)生率。①手術情況：包括手術過程中的出血量、切口長度、住院時間和手術時間。②應激反應指標：分別于術前5 d 和術后第5 天采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清內皮素、白細胞介素-6 和C 反應蛋白等應激反應指標。③腸道屏障功能指標：包括血漿中的D-乳酸和二胺氧化酶，在術前和術后第5 天采用散射比濁法進行測量。④血清免疫指標：采用流式細胞術檢測手術前后兩組患者的血清免疫指標水平，包括CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿路感染、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、皮下積液。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

觀察組的術中出血量少于對照組，切口長度、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別 例數(shù) 術中出血量（ml）切口長度（cm）住院時間（d）手術時間（min）觀察組對照組t 值P 值25 25 84.47±10.92 140.58±13.29 21.381＜0.05 6.23±1.35 16.72±3.24 15.283＜0.05 8.93±2.03 12.37±3.28 4.392＜0.05 201.39±24.38 199.39±20.38 1.213＞0.05

2.2 兩組患者手術前后集體應激反應相關指標水平的比較

手術前兩組患者的內皮素、白介素-6、C-反應蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第5天，兩組患者的內皮素、白介素-6 水平均高于術前，對照組的C-反應蛋白水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第5 天，觀察組的C-反應蛋白水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第5 天，觀察組患者的內皮素、白介素-6、C-反應蛋白水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后集體應激反應相關指標水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后集體應激反應相關指標水平的比較（±s）

組別 內皮素（ng/L）術前 術后第5 天 t 值 P 值白介素-6（ng/L）術前 術后第5 天 t 值 P 值C-反應蛋白（mg/L）術前 術后第5 天 t 值 P 值觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值0.42±0.45 0.47±0.52 0.652＞0.05 0.69±0.28 1.21±0.32 6.060＜0.05 2.547 9.482＜0.05＜0.05 33.29±6.93 32.98±7.32 0.553＞0.05 41.28±5.38 54.28±6.59 9.283＜0.05 6.554 14.625＜0.05＜0.05 31.78±5.40 31.84±5.29 0.183＞0.05 32.54±4.39 40.21±5.44 6.174＜0.05 1.480 7.384＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者手術前后腸道屏障功能相關指標水平的比較

手術前兩組患者的血漿D-乳酸、 二胺氧化酶水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第5 天，兩組的血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后第5 天，觀察組患者的血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后腸道屏障功能相關指標水平的比較（mg/L，±s）

表3 兩組患者手術前后腸道屏障功能相關指標水平的比較（mg/L，±s）

組別 血漿D-乳酸術前 術后第5 天 t 值 P 值二胺氧化酶術前 術后第5 天 t 值 P 值觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值5.92±0.41 5.87±0.48 0.983＞0.05 3.84±0.37 4.22±0.48 3.132＜0.05 6.985 4.887＜0.05＜0.05 4.21±0.89 4.36±0.82 0.373＞0.05 1.68±0.41 2.23±0.67 7.236＜0.05 7.748 7.116＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者免疫學相關指標水平的比較

手術前兩組患者的血漿CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第5天，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于術前，CD8+水平低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后第5 天，觀察組患者的血漿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，血漿CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者免疫學相關指標水平的比較（±s）

表4 兩組患者免疫學相關指標水平的比較（±s）

組別 CD3+（%）術前 術后第5 天 t 值 P 值CD4+（%）術前 術后第5 天 t 值 P 值觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值29.37±3.28 29.34±3.44 0.216＞0.05 41.10±4.38 35.48±3.28 6.447＜0.05 10.718 6.459＜0.05＜0.05 26.33±3.74 26.47±3.48 0.229＞0.05 42.34±4.62 34.42±4.63 8.782＜0.05 13.467 8.863＜0.05＜0.05組別 CD8+（%）術前 術后第5 天 t 值 P 值CD4+/CD8+術前 術后第5 天 t 值 P 值觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值25.92±3.47 25.76±3.51 0.352＞0.05 15.45±3.47 19.36±3.62 6.346＜0.05 10.668 9.442＜0.05＜0.05 1.02±0.06 1.03±0.05 0.473＞0.05 2.74±0.17 1.78±0.11 3.236＜0.05 8.887 11.616＜0.05＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為28.00%（7/25），低于對照組的48.00%（12/25），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

采用手術治療胃癌可延長患者壽命，研究顯示，65%以上的患者的生存率可提高至3年及以上[6-7]。腹腔鏡輔助胃癌根治術作為微創(chuàng)手術，近年來逐漸在國內迅速發(fā)展，經過多年的開發(fā)，證明其療效與開放手術相同，且具有侵入性小、恢復快的優(yōu)點[8-9]。手術治療都會使患者產生一定的應激反應，血清內皮素、白細胞介素-6、C-反應蛋白是檢測機體應激反應的常見指標，在創(chuàng)傷階段三者的水平顯著升高，且與創(chuàng)傷程度存在一定的正向相關性[10-11]。本研究結果顯示，手術前兩組患者的內皮素、白介素-6、C-反應蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后觀察組患者的內皮素、 白介素-6、C-反應蛋白水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示采用腹腔鏡輔助胃癌根治術治療胃癌的應激反應較小。

腹腔鏡輔助胃癌根治術可伴隨著生理應激的定量和定性改善，這可以解釋為腹腔鏡良好的放大效果使得顯微鏡下清楚地標記了解剖平面、 神經血管等結構，能夠避免對患者不必要甚至有害的身體壓力反應[12]。二胺氧化酶為反映患者腸道黏膜屏障功能的重要指標，若患者的胃腸道功能出現(xiàn)受損時，患者體內的二胺氧化酶將會從細胞內經黏膜間隙、門靜脈和淋巴管等處分泌進入血液[13]。相關研究顯示，血漿D-乳酸是腸道細菌發(fā)酵產生的代謝產物，一般情況下人體缺乏D-乳酸的酶系統(tǒng)，當患者出現(xiàn)腸道功能受損時，D-乳酸通過脫落的腸道黏膜上皮進入血液中，導致血液中的D-乳酸水平升高[14]。本研究結果顯示，兩組術前的血漿D-乳酸和二胺氧化酶水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后觀察組的血漿D-乳酸和二胺氧化酶水平均低于對照組（P＜0.05），提示胃癌輔助腹腔鏡減輕了手術操作對腸道屏障功能的影響。開腹手術過程中難免會對腸道進行觸碰與牽拉，導致患者腸道黏膜上皮脫落、細菌滋生，損傷腸道，增加黏膜通透性，進而導致患者出現(xiàn)二胺氧化酶與血漿D-乳酸濃度水平上升現(xiàn)象；而腹腔鏡的應用過程則是在鏡下進行，手術過程中未對患者腸道進行過多牽拉與擠壓，對患者的腸道屏障功參數(shù)無顯著影響。

血漿CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是免疫水平的主要指標，活化的T 淋巴細胞可分化為CD3+、CD4+、CD8+，參與免疫反應的不同階段[15]。本研究顯示，手術前兩組患者的血漿CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后觀察組患者的血漿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，血漿CD8+水平低于對照組，提示采用腹腔鏡輔助胃癌根治術治療胃癌能夠明顯改善患者的免疫功能。

綜上所述，采用腹腔鏡輔助胃癌根治術治療胃癌可以有效縮短手術時間，減少血液損失，降低患者的術后身體應激反應，改善免疫功能，并能夠改善腸道屏障功能，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應用。