AMI患者PCI術(shù)預(yù)后及評價(jià)的研究進(jìn)展

鄒婷婷，張 頻，李 利，吳 磊

(江西省預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，南昌 330006)

急性心肌梗死(AMI)起病急、病情進(jìn)程快、病死率高，是臨床常見的急危重癥[1-3]。而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)因其技術(shù)成熟，已經(jīng)成為治療AMI的主要手段并廣泛應(yīng)用。雖然PCI可顯著降低AMI病死率，但PCI術(shù)后患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的比率仍然很高，而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果?？v觀現(xiàn)有的AMI預(yù)后評價(jià)方法和技術(shù)，多是依賴Logistic回歸等傳統(tǒng)參數(shù)模型篩選變量，并以此構(gòu)建系列危險(xiǎn)評分模型，如ACUITY-PCI評分系統(tǒng)、GRACE危險(xiǎn)評分系統(tǒng)、TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)、CAMI評分系統(tǒng)等[4-7]，這些模型盡管有一定的識別和評價(jià)高?；颊叩哪芰?，但基于參數(shù)的模型往往具有一定的限制條件，且由于AMI預(yù)后影響因素涉生物遺傳、行為方式、臨床治療等諸多方面，也增加了模型所需參數(shù)篩選的難度和不確定性。

1 AMI患者的PCI干預(yù)

AMI是嚴(yán)重致命性疾病，2017年美國新發(fā)AMI約69.5萬例，預(yù)計(jì)有32.5萬人將會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性事件[8]。針對AMI的治療經(jīng)歷了藥物治療—溶栓治療—PCI 3個(gè)階段，病死率從20%降到12%再降到6%[9]。最新的急性心肌梗死防治指南[10]更是強(qiáng)調(diào)：及時(shí)(6～12 h內(nèi))對AMI患者行PCI術(shù)是AMI患者的首選治療方案。我國PCI網(wǎng)絡(luò)申報(bào)數(shù)據(jù)[11]顯示，僅ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行PCI術(shù)的比例就達(dá)38.1%。

雖然PCI手術(shù)因其技術(shù)成熟、創(chuàng)傷少，而在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，但PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE的比率仍然很高[12-14]，主要包括心絞痛復(fù)發(fā)、血管重建、支架內(nèi)血栓、心源性死亡、惡性心律失常等，AKTüRK等[15]的研究報(bào)道，PCI術(shù)后30 d有7.4%的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者發(fā)生MACE；COPELAND HALPERIN等[16]的研究表明，AMI患者PCI術(shù)后1年出現(xiàn)MACE事件的概率高達(dá)17.8%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，如何有效預(yù)測和防止MACE是改善AMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。

2 AMI患者PCI手術(shù)預(yù)后的影響因素

2.1 遺傳、疾病、行為方式

大量研究[17-18]表明，高齡、女性、過度吸煙、有心臟病史、高血壓史、糖尿病史等被視為AMI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。韓國的一項(xiàng)研究[19]發(fā)現(xiàn)年齡>65歲的患者與年齡≤65歲者PCI術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)比為3.723(95%CI2.86～4.84)；CHANDRASEKHAR等[20]的研究提示：女性急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者1年內(nèi)主要心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中等)(21.1%比16.2%，P<0.001)和出血(3.6%比2.2%，P=0.01)顯著高于男性；有研究[21]證實(shí),吸煙者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比非吸煙者提前10年以上[22]，而死亡風(fēng)險(xiǎn)則為不吸煙患者的2～4倍。REDON等[23]的研究表明，同時(shí)患有高血壓(SBP>140 mmHg，DBP>90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)的心血管疾病患者和腦卒中患者的入院率均高于未患高血壓者。一項(xiàng)meta分析[24]結(jié)果表明：2型糖尿病患者的院內(nèi)病死率和MACE顯著升高(RR2.57，95%CI1.95～3.38，P=0.000 01；RR1.38，95%CI1.10～1.73，P=0.005)；與非糖尿病組相比，糖尿病組中的支架血栓形成率也更高(RR1.59，95%CI1.16～2.18，P=0.004)。

2.2 AMI預(yù)后的敏感、特異性指標(biāo)

1)心臟功能：ST段變化、異常Q波、心率和QRS寬度、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、靶血管分布、再灌注時(shí)間和Killip分級等指標(biāo)異常，常提示患者PCI術(shù)后心臟功能異常。有研究[25]報(bào)道，LVEF越低,心力衰竭發(fā)生率越高，患者預(yù)后越差。某項(xiàng)Meta分析[26]結(jié)果提示，碎片狀QRS波的存在與研究人群中較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(OR3.59，95%CI1.99～6.47，P<0.000 01)，不同AMI分型人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)不同(STEMI亞組：OR8.08，95%CI2.65～24.65，P<0.000 01；NSTEMI亞組：OR3.20，95%CI1.46～6.99，P<0.000 01)。HANSEN等[27]對2105例疑似STEMI患者的心電圖進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)QRS寬度>111 ms、左束支傳導(dǎo)阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯與30 d內(nèi)全因死亡率相關(guān)。

2)生化指標(biāo)：包括血清敏感指標(biāo)如B型腦鈉肽(BNP)、具有高度心肌特異性的心肌肌鈣蛋白(cTn)、心肌細(xì)胞炎癥指標(biāo)如超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(MB)、乳酸脫氫酶(LDH)，其他相關(guān)指標(biāo)如總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、血肌酐(Scr)等。THAN等[28]對ACS患者的隨訪研究提示，cTnT高水平者發(fā)生MACE的概率顯著提高。WANG等[29]的研究發(fā)現(xiàn)高水平BNP和在院病死率是影響AMI患者預(yù)后的重要影響因素。甄淑新等[30]的研究發(fā)現(xiàn)AMI組CRP水平高出對照組健康體檢者7倍。

2.3 PCI手術(shù)及其預(yù)后影響因素

1)術(shù)前：減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至PCI的時(shí)間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2)術(shù)中：介入途徑、支架類型、冠脈造影、藥物洗脫球囊的使用與PCI術(shù)后預(yù)后也有明顯聯(lián)系。股動(dòng)脈徑路是PCI的經(jīng)典路徑，而橈動(dòng)脈徑路則是目前的首選路徑[31]。隨著新一代藥物洗脫支架(DES)采用了與第一代不同的支架框架材料、新的抗增生藥物[包括百奧莫司(biolimus)、依維莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)]以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率[32]。

3 PCI術(shù)后MACE

MACE是PCI術(shù)預(yù)后的重要隨訪指標(biāo)，主要包括心源性死亡、心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心力衰竭、再次血運(yùn)重建、惡性心律失常、支架血栓等。MACE的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果，造成患者重復(fù)入院和醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)加重。一項(xiàng)來自于美國的PROMETHEUS登記研究[33]報(bào)道了PCI術(shù)的AMI患者預(yù)后情況，該研究對PCI術(shù)后患者隨訪1年的數(shù)據(jù)顯示，MACE發(fā)生率為17.4%、病死率為2.9%，這與我國的部分報(bào)道[34]一致。張金麗等[35]報(bào)道PCI術(shù)后發(fā)生MACE的時(shí)間主要集中在術(shù)后30 d、6個(gè)月內(nèi)和12～18個(gè)月；PCI術(shù)后發(fā)生MACE的概率為17.8%。如能早期有效預(yù)測PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)，則可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對患者制定更為針對性的近遠(yuǎn)期治療和康復(fù)干預(yù)計(jì)劃，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

4 PCI手術(shù)的預(yù)后評估模型

近年來國內(nèi)外學(xué)者對有關(guān)冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測模型做了一些有益的探索。如GRACE危險(xiǎn)評分系統(tǒng)[36]是對ACS的預(yù)后情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查，危險(xiǎn)因子包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、是否有已知的心臟事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化，其ROC曲線下面積為0.73；Mayo Clinic PCI風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)[37]則采用年齡、術(shù)前休克、腎臟病、非擇期手術(shù)、NYHAⅢ級或以上5項(xiàng)臨床指標(biāo)，以及左主干病變、多支病變、血栓3項(xiàng)造影指標(biāo)，對PCI術(shù)后觀察終點(diǎn)MACE和中風(fēng)進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果提示預(yù)測能力內(nèi)在效度ROC曲線下面積為0.755、外在效度為0.76～0.87。國內(nèi)類似的評分模型如CAMI評分系統(tǒng)[7]，則主要是針對中國STEMI和NSTEMI患者，提出的CAMI-NSTEMI評分包括女性、心率、年齡、收縮壓，Killip分級、心臟驟停和前壁梗死7個(gè)變量，預(yù)測識別能力即ROC曲線下面積為0.835。

然而，上述預(yù)測模型或評分系統(tǒng)在有效預(yù)測和防止MACE方面尚欠理想：1)現(xiàn)有的AMI患者預(yù)后評價(jià)方法和技術(shù)，多是在循證研究基礎(chǔ)上，依賴Logistic回歸等傳統(tǒng)參數(shù)模型篩選變量，以此構(gòu)建的模型，往往會(huì)受參數(shù)應(yīng)用條件的限制，而在一定程度上增加預(yù)測的難度和不確定性；2)國外應(yīng)用較成熟的Mayo Clinic PCI等評分系統(tǒng)多是基于當(dāng)?shù)匮芯繉ο蠖?，存在人種、地域等差異，用于評估預(yù)后的系列指標(biāo)不一定適用于我國人群；3)AMI預(yù)后影響因素涉生物遺傳、行為方式、臨床治療等諸多方面，也增加了模型所需參數(shù)篩選的難度和不確定性。如國內(nèi)應(yīng)用較廣的CAMI評分系統(tǒng)，僅納入年齡、性別、收縮壓等簡易指標(biāo)，而未考慮個(gè)人病史、生活方式、臨床檢測、手術(shù)治療等重要預(yù)后影響因素，而表現(xiàn)出預(yù)測能力弱的特點(diǎn)；4)現(xiàn)有針對PCI手術(shù)的預(yù)后研究相對較少，多局限于手術(shù)干預(yù)的臨床效果評價(jià)，且多是基于循證數(shù)據(jù)的回顧性研究，其結(jié)果的外推還有待大樣本的隨訪研究進(jìn)一步佐證。因此，現(xiàn)有的預(yù)測模型的實(shí)際使用價(jià)值受到很大的影響。

5 小結(jié)

目前AMI的PCI術(shù)預(yù)后研究主要存在以下幾點(diǎn)不足：1)GRACE、CAMI等臨床應(yīng)用較多的系列危險(xiǎn)評分模型，多是在Logistic回歸等傳統(tǒng)參數(shù)模型篩選變量的基礎(chǔ)上構(gòu)建，其模型的預(yù)測能力往往受到建模參數(shù)的條件限制；2)由于國家、種族、地域的不同特點(diǎn)，AMI患者表現(xiàn)出較大的個(gè)體差異性，一些國外應(yīng)用較成熟的預(yù)測模型如Mayo Clinic PCI評分模型等可能不適用于中國人群；3)現(xiàn)有的PCI術(shù)預(yù)后研究，多局限于手術(shù)干預(yù)的臨床效果評價(jià)，或是基于循證數(shù)據(jù)的回顧性研究，如術(shù)后某一類溶栓藥物干預(yù)的循證研究等，缺乏生物遺傳、行為方式、臨床治療等多元數(shù)據(jù)與PCI術(shù)預(yù)后進(jìn)展關(guān)系的綜合評估方法；4)PCI術(shù)預(yù)后因素的復(fù)雜性、多維性、不確定性，以及隨訪數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)性、缺失性等特點(diǎn)，給術(shù)后患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估和生存時(shí)間預(yù)測帶來困難。如何最大限度地從數(shù)據(jù)中獲得信息并整合，實(shí)現(xiàn)AMI患者PCI術(shù)后的個(gè)體化預(yù)測是亟待解決的問題。