腎臟AA淀粉樣變的研究進展

王琨璐 王宇彬 董愛彤 張彩妮 李釗希 錢金澤

淀粉樣變(amyloidosis)是由多種因素引起淀粉樣前體蛋白錯誤的折疊聚集，進而形成不溶性纖維沉積于人體的組織器官之間，致使其功能逐漸衰竭的一種慢性臨床綜合征。該疾病根據(jù)病變部位可以分為系統(tǒng)性和局限性兩種，同時根據(jù)淀粉樣變蛋白前體類型不同又可分為輕鏈沉積型(immunoglobulin light hast chain amyloidosis，AL)、A蛋白沉積型(amyloid A amyloidosis，AA)和遺傳性淀粉樣變(familial or hereditary amyloidosis)等。其中，AA型是最常見的系統(tǒng)性淀粉樣變之一，在臨床上常繼發(fā)于慢性感染或炎癥，且預(yù)后較差。腎臟是該疾病最常出現(xiàn)并受累的重要臟器，其發(fā)病現(xiàn)象多見于中老年患者，并且隨著我國老齡化進程的加快情況趨于惡化。與其他類型腎臟病比較，臨床上發(fā)生淀粉樣變的腎病患者缺乏特異性，早期易出現(xiàn)誤診和漏診，因此，全面深入了解該疾病特點對其鑒別診斷和制定預(yù)防與治療策略尤為重要。

一、腎臟AA淀粉樣變的發(fā)病機制

目前認(rèn)為，AA淀粉樣變的形成主要與長期炎癥刺激所致的持續(xù)性高濃度的淀粉樣前體蛋白(serum amyloid A，SAA)有關(guān)。SAA不是單個蛋白，而是一組由多基因編碼的蛋白家族。它高度保守的基因家族包括5種SAA基因，其中SAA1和SAA2是受促炎性細(xì)胞因子刺激而上調(diào)的急性期SAA基因。包括腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor, TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(interleukin, IL-1β)、白細(xì)胞介素6(interleukin, IL-6)以及核因子(nuclear factor, NF-κB)在內(nèi)的多種促炎性細(xì)胞因子均可與SAA1和SAA2啟動子中相應(yīng)基序結(jié)合來誘導(dǎo)SAA轉(zhuǎn)錄。轉(zhuǎn)錄出的SAA蛋白在循環(huán)中與高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)結(jié)合并參與免疫應(yīng)答和膽固醇轉(zhuǎn)運。在炎性條件下，循環(huán)中的SAA水平可增加多達1000倍，長時間升高可使SAA蛋白折疊成疏水性β-折疊聚集的寡聚物，在腎臟等多個器官和組織中形成不溶的耐蛋白酶水解的原纖維，嚴(yán)重時即可導(dǎo)致AA淀粉樣變。同時，組織中的糖胺聚糖可以加速AA纖維的形成和局部沉積，這些沉積物會損害腎臟的正常功能，最終常由于腎衰竭造成死亡[1]。

Zhang等[2]研究發(fā)現(xiàn)，SAA大量聚集致病的主要誘因可能與基因突變有關(guān)，在對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的研究中，含有突變基因SAA1.1的白種人、含有突變基因SAA1.3的日本人以及在SAA1 的5′ 端非翻譯區(qū)域(untranslated region，UTR)中 -13(C / T)處存在多態(tài)性的患者，罹患AA淀粉樣變病的可能性更高。另外，SAA基因編碼域之外的遺傳元件也可以通過影響SAA轉(zhuǎn)錄從而引發(fā)疾病：作為一種常染色體隱性遺傳病，家族性地中海熱(familiar Mediterranean fever, FMF)在人類AA淀粉樣變中的發(fā)病機制與pyrin基因結(jié)構(gòu)域的60種不同突變相關(guān)：pyrin通過caspase-1途徑作用于IL-1β的分泌和NF-κB的活化，兩者均調(diào)節(jié)SAA的轉(zhuǎn)錄，進而增加了患AA淀粉樣變的風(fēng)險。有關(guān)SAA基因、蛋白質(zhì)序列以及潛在分子機制的研究提示早期AA淀粉樣變的診斷與治療的可能性，隨著高通量基因測序和蛋白質(zhì)組學(xué)分析的應(yīng)用進展，將有助于深入了解AA淀粉樣變的發(fā)病機制。

二、腎臟AA淀粉樣變相關(guān)疾病譜

腎臟AA淀粉樣變是一種罕見的異質(zhì)性疾病，隨著我國老齡化問題的凸顯，近年來發(fā)病呈上升趨勢。目前研究發(fā)現(xiàn)，AA淀粉樣變臨床上常繼發(fā)于慢性感染或炎癥，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管擴張、慢性脊髓炎、強直性脊柱炎和自身炎癥綜合征(autoinflammatory syndromes, AIS)[3]等。另外近年來研究表明，一些免疫相關(guān)疾病(例如炎性腸病、克羅恩病)、慢性代謝性疾病(例如2型糖尿病)等也會出現(xiàn)AA淀粉樣變[4, 5]。除此之外，對于注射藥物的人，尤其是吸毒者的皮膚和軟組織感染也易引起此類疾病，Sharma等[6]研究發(fā)現(xiàn)，注射海洛因的人患AA淀粉樣變的風(fēng)險比不注射海洛因的人高出170倍。最新研究顯示，在實體器官移植接受者中也可診斷出AA淀粉樣變[7]。

在腎臟損傷方面，淀粉樣蛋白沉積于腎組織內(nèi)，不僅會產(chǎn)生蛋白尿，使腎小球過濾率降低，這與鐮狀細(xì)胞病的病死率升高有一定關(guān)系[8]；還會使腎臟發(fā)生更為嚴(yán)重的病變，引起結(jié)節(jié)病，尤其是肉芽腫性間質(zhì)性腎炎[9]。最新研究表明，cryopyrin相關(guān)周期綜合征、成人Still病、Castleman病(polycentric castleman disease, MCD)都會導(dǎo)致腎臟AA淀粉樣變；與癌癥相關(guān)的腎淀粉樣變可能表現(xiàn)為新月體性腎小球腎炎[10～13]。除此之外，腎臟AA淀粉樣變可能與遺傳基因、患者人種、年齡和生活環(huán)境等有關(guān)。

三、腎臟AA淀粉樣變的診斷

1.腎穿刺活檢：腎臟AA淀粉樣變的大多數(shù)患者都會出現(xiàn)蛋白尿和腎衰竭，同時根據(jù)相關(guān)潛在病因的不同，其表現(xiàn)和病程也是可變的，腎穿刺活檢(renal biopsy，RNB)作為診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可為該疾病診斷提供必不可少的組織學(xué)論據(jù)。Verine等[14]通過RNB檢查發(fā)現(xiàn)，腎臟AA淀粉樣變在所有情況下都涉及腎小球，受累可能是輕度到重度?；顧z中26.5%的病例主要以腎小球系膜結(jié)節(jié)形成為主，32.3%的病例發(fā)現(xiàn)腎小球和毛細(xì)血管壁受累，14.7%的病例中發(fā)現(xiàn)中輕度節(jié)段性腎小球系膜受累。其中超過95%的活檢標(biāo)本顯示存在血管累及，腎小球小動脈是最常受累的血管，局灶性間質(zhì)病變累及腎小管周圍毛細(xì)血管和腎小管基膜也很常見(62.5%)，但腎小球血管極和近端腎小球小動脈很少有血管形式的AA淀粉樣變。另外，淀粉樣蛋白沉積物周圍的間質(zhì)性炎癥也并不少見，常與血管或腎小管相鄰，腎臟髓質(zhì)中也可見AA淀粉樣變。目前超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺腎活檢已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點是操作簡便、取材容易且不易出現(xiàn)并發(fā)癥[15]。在進行活檢后，可以進一步通過免疫組織化學(xué)研究以確認(rèn)AA淀粉樣變的診斷。

2.免疫組化方法：AA和AL型淀粉樣變均是腎臟淀粉樣變的常見類型，兩者淀粉樣蛋白前體和其蛋白沉積引起的腎損傷不同，早期的鑒別診斷對選擇適宜的治療方法尤為重要。免疫組化AA淀粉樣蛋白診斷的敏感度和特異性均較高，目前用作臨床常規(guī)確診AA型淀粉樣變的方法。另外，Matsuura等[16]報道了4′,6-二脒基-2-苯基吲哚(4′,6-diamidino-2-phenylindole, DAPI)染色方法用于兩者的鑒別診斷，在AA與AL鑒別中，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外和細(xì)胞質(zhì)的腎小球DAPI陽性區(qū)域與AL淀粉樣變中的淀粉樣蛋白沉積明顯一致，相反在AA淀粉樣變中未見重疊染色。因此，DAPI染色作為一種簡單且可重復(fù)的組織化學(xué)方法，也容易區(qū)分AA和AL型腎臟淀粉樣變。

3.激光顯微切割和液相色譜串聯(lián)診斷：傳統(tǒng)的熒光免疫組化檢測方法存在一些問題，如缺乏特異性的抗體，導(dǎo)致無法進行特異性的抗原抗體結(jié)合反應(yīng)；并且結(jié)合表位還會在蛋白沉積等情況下發(fā)生變化，可能導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。Casadonte等[17]研究表明，激光顯微切割技術(shù)結(jié)合質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)(laser microdissection combined with mass spectrometry proteomics，LMD/MS)可以準(zhǔn)確檢測腎臟淀粉樣變的淀粉樣蛋白分型，對13例AL患者和10例AA患者的激光顯微切割的腎小球進行消化，并通過LCMS/MS進行分析，確定了分析樣品的最佳程序；與此同時，還比較了LCMS/MS與免疫染色之間淀粉樣蛋白的檢測，結(jié)果表明LCMS/MS檢測的準(zhǔn)確度更高，具有較大優(yōu)勢。

四、腎臟AA淀粉樣變的治療策略

1.腎移植技術(shù)：對于已進展至終末期腎病的腎臟AA淀粉樣變患者，如其他器官并未嚴(yán)重受累，可考慮行腎移植。Heybeli等[18]研究表明，腎移植術(shù)后淀粉樣變的移植物和患者存活率在不同研究之間差異很大，患有淀粉樣變的腎移植受者的存活率可能低于因其他原因?qū)е碌慕K末期腎病患者，然而移植失敗和急性排斥率似乎相似。另外原發(fā)病的不同也會對腎移植的成功率產(chǎn)生影響，在對FMF患者進行腎移植技術(shù)評價時發(fā)現(xiàn)，這些病例中的腎移植患者與沒有FMF的腎移植患者比較，通常預(yù)后更差[19]。這些結(jié)果提示在選擇治療方案時，要考慮患者原發(fā)病癥對于預(yù)后的影響。

2.新型藥物療法

(1)IL-6抑制劑：SAA作為AA的前體蛋白，其基因型的持續(xù)炎癥、衰老和多態(tài)性是AA淀粉樣變形成的依賴性風(fēng)險因素，因此AA淀粉樣變最合理的治療策略是抑制SAA的產(chǎn)生。IL-6抑制劑可使大多數(shù)患者的SAA水平正?；?，其血液中可維持足夠濃度的藥物[20]。近年來，托珠單抗(tocilizumab)已應(yīng)用在繼發(fā)于慢性炎癥性疾病的腎臟AA淀粉樣變的患者治療[21]。1例患有腎臟AA淀粉樣變的多中心MCD患者，最開始出現(xiàn)了腎功能下降和蛋白尿的癥狀，后經(jīng)皮腎活檢顯示在腎小球、血管壁和間質(zhì)中存在剛果紅陽性無定形沉積物和AA蛋白陽性區(qū)域，證實了繼發(fā)于MCD的腎臟AA淀粉樣變的診斷。在開始使用托珠單抗治療后1年，第2次腎活檢顯示間質(zhì)中淀粉樣沉積物的清除。由此看來，IL-6抑制劑的使用為治療腎臟AA淀粉樣變提供了一種優(yōu)良策略。

(2)抗IL-1藥物：對于繼發(fā)于FMF的腎臟AA淀粉樣變患者來說，秋水仙堿是一線治療方法，完全緩解率為60%～65%，而且可以預(yù)防大多數(shù)患者的炎癥發(fā)作以及淀粉樣變的發(fā)展。但5%～10%的患者對秋水仙堿有抗藥性，并且由于與免疫抑制藥物相互作用，秋水仙堿的不良反應(yīng)在腎移植受者中更為突出[22]?？笽L-1的藥物如阿那白滯素和卡納單抗，則是對秋水仙堿耐藥或不耐受的患者安全有效的治療選擇。Yildirim等[23]對9例接受卡納單抗治療的FMF淀粉樣變患者進行研究，結(jié)果顯示所有患者均有快速或逐漸消失的FMF發(fā)作，并且各實驗室參數(shù)如C反應(yīng)蛋白、Ccr和24h蛋白尿等數(shù)據(jù)均有顯著下降。同時，卡納單抗在3個腎移植受者中表現(xiàn)出有效性和安全性，實現(xiàn)了完全的臨床反應(yīng)，并且使血清C反應(yīng)蛋白水平正?；鴽]有明顯的不良反應(yīng)。這突出了在腎移植情況下使用這種藥物的優(yōu)勢，并且與阿那白滯素比較，它具有更好的耐受性。

(3)抗TNF-α藥物：TNF-α可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞SAA的產(chǎn)生以及IL-1和IL-6的激活，抗TNF-α藥物具有療效顯著和反應(yīng)迅速等特點，在治療繼發(fā)于風(fēng)濕性疾病的淀粉樣變疾病方面具有持續(xù)療效[24]。Gottenberg等[25]對炎癥性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)的15例AA淀粉樣變患者進行抗TNF-α治療，結(jié)果顯示TNF抑制劑不僅可以減少SAA的合成，還能減緩淀粉樣物質(zhì)的沉積，從而減輕淀粉樣纖維與其受體在組織器官中的相互作用的結(jié)果。此外，Kuroda等[26]研究表明，抗TNF療法可以改善一些患者的腎功能，改善Ccr和(或)減少蛋白尿。由此可見，抗TNF藥物治療有望成為繼發(fā)于關(guān)節(jié)炎的AA淀粉樣變疾病、改善AA淀粉樣變患者腎功能的有效治療方法。

五、展 望

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和我國老齡化進程的加快，腎臟AA淀粉樣變的發(fā)生率逐年攀升，引起了更多的研究與關(guān)注。高通量基因測序和蛋白質(zhì)組學(xué)分析的應(yīng)用，使有關(guān)SAA分子機制的研究逐步深入。有關(guān)AA淀粉樣變疾病譜的研究揭示了其與很多疾病的相關(guān)性，并且關(guān)于腎臟受累的證據(jù)也更加充分。傳統(tǒng)檢測方法正在逐步完善，有助于不同類型淀粉樣變的鑒別診斷。在治療方面，終末期腎病患者的腎移植預(yù)后值得關(guān)注，而現(xiàn)有藥物的適用范圍和條件有望進一步探索，以實現(xiàn)更廣泛應(yīng)用。盡管如此，許多問題仍未得到解答，希望未來將見證更多研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床診斷和精準(zhǔn)個性化醫(yī)療，實現(xiàn)腎臟AA淀粉樣變的早期診斷，從而降低病死率。