神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師臨床實(shí)踐的培訓(xùn)現(xiàn)狀與思考

馮婭，桂雅星，王國棟，馮軼，吳云成

重癥醫(yī)學(xué)是研究各種損傷或疾病所致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)及規(guī)律，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科集中管理多學(xué)科危重癥患者，具有多學(xué)科交叉特點(diǎn)[1]。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)融合神經(jīng)內(nèi)外科及重癥醫(yī)學(xué)科危重疾病的臨床特點(diǎn)，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（neurointensive care unit，NICU）收治重癥腦血管病在內(nèi)的神經(jīng)危重癥患者[2]。如何規(guī)范神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的臨床實(shí)踐能力，對(duì)于提升神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)人才建設(shè)具有重要意義。本文以我國腦血管病相關(guān)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)為出發(fā)點(diǎn)，提出了現(xiàn)有培訓(xùn)模式存在的主要問題及相應(yīng)的思考。

1 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)

重癥醫(yī)學(xué)教育歷經(jīng)60余年發(fā)展歷程，在危重癥患者救治中發(fā)揮重要作用，其學(xué)科地位愈發(fā)受到重視[3]。全球首個(gè)NICU成立于1977年，由神經(jīng)內(nèi)科Allan Ropper、神經(jīng)外科Nicholas Zervas及麻醉科Sean Kennedy醫(yī)師于哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院創(chuàng)立[2]。NICU將神經(jīng)病學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為復(fù)雜高危的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者提供了全面有效的救治。發(fā)展初期，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)僅為神經(jīng)外科術(shù)后患者提供監(jiān)護(hù)治療。隨著卒中患者數(shù)量劇增，溶栓與介入治療技術(shù)快速發(fā)展，神經(jīng)重癥中腦血管病患者的監(jiān)護(hù)需求與日俱增[2]。神經(jīng)重癥在重癥監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)上，更加關(guān)注重癥腦血管病患者的癥狀體征、影像學(xué)變化及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，重視神經(jīng)系統(tǒng)與其他臟器的相互聯(lián)系，為提供腦康復(fù)為中心的治療方案奠定基礎(chǔ)[4]。

2 我國神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)理論課程教育現(xiàn)狀

我國重癥醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)，從最初作為選修課或麻醉學(xué)專業(yè)必修課，經(jīng)過數(shù)十年實(shí)踐，目前已被納入高等醫(yī)學(xué)教育體系獨(dú)立二級(jí)學(xué)科[5]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及國家教育體系制度的完善，重癥醫(yī)學(xué)理論課程的構(gòu)建逐步成熟。以“器官和系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式已在各大院校逐步開展，有利于醫(yī)師將基礎(chǔ)理論與臨床知識(shí)有效結(jié)合，培養(yǎng)臨床邏輯思維[6]。而規(guī)范合理的配套教材有助于醫(yī)師掌握危重病的特點(diǎn)和基本理論、常用檢測(cè)技術(shù)和治療手段，培養(yǎng)醫(yī)師綜合分析和問題處理能力。

然而，目前尚缺乏針對(duì)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的理論課程。臨床醫(yī)師主要通過文獻(xiàn)、指南及學(xué)術(shù)會(huì)議掌握最新研究進(jìn)展。此外，人員配置、教材、培訓(xùn)資料的差異，造成培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊、缺乏規(guī)范化及專業(yè)性。師資隊(duì)伍建設(shè)也是制約課程發(fā)展的關(guān)鍵因素，目前可通過學(xué)術(shù)會(huì)議、神經(jīng)重癥專業(yè)機(jī)構(gòu)組織師資培訓(xùn)[如中國重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)（Chinese Critical Care Certified Course，5C）]更新知識(shí)體系，掌握神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)最新理念[7-8]。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，且具有獨(dú)特理論、技術(shù)和研究體系；重癥醫(yī)學(xué)涵蓋范圍廣，包括醫(yī)學(xué)、心理、倫理等學(xué)科交叉。未來發(fā)展趨勢(shì)是?？浦匕Y和綜合重癥共同發(fā)展，不同院校神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)課程、教材、師資逐步統(tǒng)一完善，為神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3 我國神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐培訓(xùn)

3.1 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐培訓(xùn)現(xiàn)狀 由于醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置不一，本科生臨床實(shí)習(xí)階段未將重癥醫(yī)學(xué)課程（如神經(jīng)重癥等）列入培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)學(xué)生招生數(shù)量多，但是缺乏重癥腦血管病等專科神經(jīng)重癥的臨床帶教基地，神經(jīng)重癥患者病情復(fù)雜多變進(jìn)一步限制了醫(yī)師的臨床實(shí)踐訓(xùn)練[5，9]。由于神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的特殊性，要求醫(yī)師具備內(nèi)科及神經(jīng)重癥基本操作技能。此外，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師多來自神經(jīng)內(nèi)科，缺少系統(tǒng)規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)臨床技能操作訓(xùn)練，因此限制了臨床工作的開展[10]。

醫(yī)學(xué)教育模式改變促使目前醫(yī)學(xué)教育更加注重理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合，重視臨床能力培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國家教育理念轉(zhuǎn)變的重要體現(xiàn)，而?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是專科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)的必要途徑。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)作為新興學(xué)科，如何進(jìn)行高質(zhì)量?？漆t(yī)師培訓(xùn)是現(xiàn)階段臨床實(shí)踐培訓(xùn)的關(guān)鍵[11-12]。

3.2 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐培訓(xùn)的思考和建議

3.2.1 制定培訓(xùn)細(xì)則，完善理論體系 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)作為重癥醫(yī)學(xué)新興亞?？疲壳吧腥狈ν晟频呐嘤?xùn)實(shí)施細(xì)則，可借鑒綜合重癥監(jiān)護(hù)培養(yǎng)方案。神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)時(shí)間建議為2～4年。要求通過專業(yè)化培養(yǎng)，掌握神經(jīng)重癥基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能。經(jīng)過培訓(xùn)，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師需掌握腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦靜脈竇血栓形成等常見疾病的臨床診斷及病情分級(jí)，并結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及腦血流、腦電圖等輔助檢查方法，積極對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估并給予治療。

3.2.2 加強(qiáng)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn) 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)開展神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)?？茙熧Y培訓(xùn)及專科會(huì)員隊(duì)伍建設(shè)，在系統(tǒng)、規(guī)范、高質(zhì)量重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)工作基礎(chǔ)上，建設(shè)高素質(zhì)重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員隊(duì)伍。2009年7月出版了《重癥醫(yī)學(xué)基本理論與基礎(chǔ)技能培訓(xùn)教材》，結(jié)合國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，定期修訂、更新及完善。5C培訓(xùn)以上述教材為基礎(chǔ)，開設(shè)了人工氣道建立和機(jī)械通氣、血管導(dǎo)管放置與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等技能培訓(xùn)。5C培訓(xùn)開展規(guī)范了重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域培訓(xùn)，提高了重癥醫(yī)學(xué)?？迫藛T的專業(yè)素質(zhì)，進(jìn)而保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。針對(duì)基層醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科的人才匱乏問題，應(yīng)積極開展繼續(xù)教育，鼓勵(lì)基層醫(yī)師前往省市級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，以不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)青年骨干的專業(yè)技能。通過理論-臨床-專業(yè)拓展一體化教學(xué)模式促進(jìn)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)和臨床能力的提升，對(duì)推動(dòng)基層重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。

2014年發(fā)布的《神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)中國專家共識(shí)》對(duì)NICU醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)提出要求：NICU醫(yī)師須獲得醫(yī)師資格證并注冊(cè)；完成5年神經(jīng)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)；接受2年神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師培訓(xùn)，其中包括在NICU一線工作至少1年[13]。在培訓(xùn)工作中，須注意建立整體臨床思維模式，培養(yǎng)醫(yī)師多學(xué)科綜合分析能力。以大面積腦梗死患者為例，發(fā)病后可能伴發(fā)肺部感染、應(yīng)激性消化道出血、急性左心衰等多器官功能障礙；同樣，其他器官損傷也可能以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀或伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)危重癥狀，如慢性阻塞性肺疾病低通氣導(dǎo)致頭痛、意識(shí)障礙、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。NICU醫(yī)師需盡早識(shí)別上述癥狀，并對(duì)疾病診斷和鑒別診斷做出正確判斷。針對(duì)復(fù)雜病例，NICU醫(yī)師可通過危重疑難病例討論、多學(xué)科會(huì)診等方式拓展神經(jīng)重癥相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)，形成理論-臨床-專業(yè)拓展一體化的模式。

除上述NICU醫(yī)師要求外，NICU護(hù)理人員也必須獲得護(hù)士資格證并注冊(cè)；接受2年神經(jīng)科護(hù)理專業(yè)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)；接受至少半年NICU護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)。NICU護(hù)士長須由神經(jīng)重癥專科護(hù)士擔(dān)任。

3.2.3 強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)與基地建設(shè) 臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)是將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐的體現(xiàn)途徑，也是對(duì)神經(jīng)重癥?？婆R床技能進(jìn)行直觀學(xué)習(xí)和操作的重要形式。建議在本科生見習(xí)、實(shí)習(xí)階段，即開設(shè)NICU學(xué)習(xí)課程。在保證醫(yī)療安全的前提下，盡可能給予醫(yī)師更多見習(xí)和實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，提高醫(yī)師對(duì)神經(jīng)重癥常見疾病，如腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等的認(rèn)識(shí)，并熟悉氣管插管、呼吸機(jī)使用、腰椎穿刺等基本操作規(guī)范。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的基本要求是：掌握重癥腦血管病患者，尤其對(duì)于溶栓或介入治療患者圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)和治療及其重癥監(jiān)護(hù)與處理方法，顱內(nèi)高壓患者診治措施、癲癇持續(xù)狀態(tài)急救處理，并熟悉腦死亡評(píng)價(jià)方法等。臨床技能操作培訓(xùn)要求獨(dú)立完成重癥監(jiān)護(hù)室常見有創(chuàng)操作，如腰椎穿刺、深靜脈穿刺、氣管插管及氣管切開等。神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)在綜合重癥培訓(xùn)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)神經(jīng)重癥特色，如意識(shí)障礙評(píng)估、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦血流評(píng)價(jià)、神經(jīng)電生理評(píng)估等神經(jīng)專業(yè)知識(shí)[4]。

臨床模擬教學(xué)作為實(shí)踐教學(xué)的新形式，在一定程度上可緩解實(shí)習(xí)基地壓力，對(duì)醫(yī)師臨床思維和技能培訓(xùn)發(fā)揮重要作用。高仿真模具上設(shè)立NICU場(chǎng)景和病例，能給予醫(yī)師臨床工作情景體驗(yàn)，培養(yǎng)醫(yī)師面對(duì)危重癥患者的臨床思維和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，為將來進(jìn)入臨床奠定基礎(chǔ)。

3.2.4 完善教學(xué)評(píng)價(jià)與團(tuán)隊(duì)激勵(lì)計(jì)劃 教學(xué)評(píng)價(jià)體系的建立是教學(xué)活動(dòng)重要組成部分，可以提高醫(yī)師的參與度與能動(dòng)性，充分發(fā)揮醫(yī)師對(duì)帶教老師的監(jiān)督、激勵(lì)和導(dǎo)向作用。全方位反饋評(píng)價(jià)法，又稱為360度評(píng)價(jià)法，是指被測(cè)評(píng)醫(yī)師完成自我評(píng)價(jià)，同時(shí)部門主管、上級(jí)醫(yī)師、同事及規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師等對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)避免單一評(píng)價(jià)的主體片面性[14]。將該評(píng)價(jià)方法運(yùn)用于重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師的臨床實(shí)踐培訓(xùn)過程中，可進(jìn)一步完善帶教評(píng)價(jià)體系。

目前臨床醫(yī)師參與教學(xué)活動(dòng)的積極性不足，與臨床任務(wù)繁重、帶教價(jià)值無法體現(xiàn)等因素有關(guān)。如何使更多優(yōu)秀臨床醫(yī)師積極參與到臨床教學(xué)中，需制定相關(guān)激勵(lì)政策。如對(duì)于參加臨床帶教工作的醫(yī)師給予相應(yīng)績效獎(jiǎng)勵(lì)，將醫(yī)師的帶教工作納入職稱晉升工作評(píng)估的一部分，開展一系列教學(xué)評(píng)比競(jìng)賽活動(dòng)，以提高臨床醫(yī)師參與帶教工作的積極性。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科目前正處于蓬勃發(fā)展時(shí)期，對(duì)包括神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)在內(nèi)的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的需求與日俱增。完善的理論教育體系、合理的師資隊(duì)伍發(fā)展及系統(tǒng)規(guī)范的臨床實(shí)踐培訓(xùn)是促進(jìn)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大基石。抓住以“器官和系統(tǒng)為中心”的教學(xué)變革契機(jī)，設(shè)置教學(xué)團(tuán)隊(duì)激勵(lì)計(jì)劃，創(chuàng)造更多實(shí)踐培訓(xùn)機(jī)會(huì)，促進(jìn)神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科向更成熟、更專業(yè)的方向發(fā)展。