磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列高信號血管征在急性缺血性卒中診療中的應(yīng)用價值

陸平，趙性泉，2，3

FLAIR序列作為一種常規(guī)MRI成像技術(shù)，最初主要用于輔助腦炎、多發(fā)性硬化、腦腫瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的診斷，通過抑制T2WI序列中腦脊液的高信號，從而突出顯示病灶[1]。近來有研究表明，F(xiàn)LAIR序列上顯示的高信號血管征（hyperintense vessel sign，HVS）在一定程度上可反映腦動脈的閉塞或狹窄程度、評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，以及預(yù)測急性缺血性卒中患者的轉(zhuǎn)歸?；诖?，本文對FLAIR序列上HVS的影像特點、相關(guān)病理生理學(xué)機(jī)制及其在急性缺血性卒中患者中的臨床應(yīng)用等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納綜述。

1 高信號血管征的成像機(jī)制

FLAIR序列是通過前置的180度反轉(zhuǎn)脈沖，抑制MRI T2WI序列上蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)內(nèi)腦脊液的高信號，突出蛛網(wǎng)膜下腔和腦組織內(nèi)病灶在影像上的顯示[1]。FLAIR序列上顯示的HVS主要與大腦的側(cè)支循環(huán)有關(guān)，腦側(cè)支循環(huán)主要分為三級，分別是Willis環(huán)、小血管吻合支和新生血管[2]，既往研究者認(rèn)為HVS主要與血管內(nèi)血栓形成有關(guān)，但近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與腦二級側(cè)支循環(huán)中的軟腦膜內(nèi)吻合支相關(guān)[3]。當(dāng)顱內(nèi)供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞引起腦組織灌注不足時，受到局部血流動力學(xué)、腦組織新陳代謝及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等多種因素的影響，軟腦膜內(nèi)側(cè)吻合支的血流緩慢順向或逆向流動，在T2WI序列和FLAIR序列上表現(xiàn)為高密度影，即為HVS，而正常腦動脈在這兩個序列上均表現(xiàn)為流空的低信號影[4]。

2 高信號血管征的定義和半定量評估

2.1 高信號血管征的定義 目前對血管在FLAIR序列上表現(xiàn)出的高信號命名尚不統(tǒng)一，常見的命名包括HVS、FLAIR序列血管高信號（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH）、高信號血管（hyperintense vessel，HV）等，因為其形狀如同爬行于墻壁的常春藤，有研究者也稱其為“常春藤征”。

根據(jù)在影像上出現(xiàn)的部位，HVS可分為近端HVS和遠(yuǎn)端HVS。近端HVS指大腦中動脈近端的點狀或條狀的FLAIR序列高信號；遠(yuǎn)端HVS為位于外側(cè)裂遠(yuǎn)端的FLAIR序列高信號，表現(xiàn)為在外側(cè)裂遠(yuǎn)端呈線形或蛇形沿著皮質(zhì)溝和蛛網(wǎng)膜下腔行進(jìn)的高信號，在T2WI序列上出現(xiàn)相對應(yīng)的流空信號影[5]。目前學(xué)者認(rèn)為近端HVS形成與血管狹窄、閉塞后緩慢的順向血流相關(guān)，而遠(yuǎn)端HVS形成與腦組織低灌注后側(cè)支循環(huán)的建立及軟腦膜吻合支內(nèi)血液逆向流動有關(guān)[4]。

2.2 高信號血管征的半定量評估 目前對HVS的分級標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，主要有三種方法評估和比較HVS的顯像程度。①Lee評分法：對大腦中動脈近端（M1段、M2段）的HVS，按照有或無分為兩級；對于遠(yuǎn)端大腦中動脈供血區(qū)（顳葉、島葉、外側(cè)裂池）的HVS，將其分為無、微妙、突出3級。微妙定義為小于1/3大腦中動脈供血區(qū)的高信號；突出定義為蔓延整個大腦中動脈供血區(qū)（頂葉、額葉）的高信號[5]。②Olindo評分法：以大腦中動脈M1段起始處為標(biāo)志，將FLAIR圖像分為10個層面。任何層面均無HVS，記為0分；一個層面存在HVS，記為1分，以此類推，總分為10分。根據(jù)總分將HVS分為輕度（1～4分）、中度（5～6分）和高度（7～10分）3級[6]。③改良ASPECTS評分：依據(jù)ASPCETS改良評分，將FLAIR圖像以大腦中動脈供血區(qū)分為7個區(qū)域，每個區(qū)域存在HVS則記為1分。根據(jù)總分分為輕度（1～2分）、中度（3～4分）和高度（≥5分）3級[7]。有學(xué)者對這3種方法進(jìn)行了總結(jié)和比較，認(rèn)為Lee評分法的一致性優(yōu)于Olindo和ASPECTS評分法[8]。在臨床中可根據(jù)具體情況采用上述不同的HVS評定方法。

3 高信號血管征在急性缺血性卒中患者中的應(yīng)用

3.1 評估血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況 HVS多見于顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄（≥70%）或閉塞的患者，可以作為判斷腦動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的影像標(biāo)志物[9-10]。Cosnard等[11]發(fā)現(xiàn)HVS與TOF-MRA對大血管閉塞的診斷能力相比，不僅敏感性和特異性相當(dāng)，而且能更好地預(yù)測缺血區(qū)，93%的HVS陽性患者在后續(xù)檢查中出現(xiàn)對應(yīng)的梗死區(qū)。Bourcier等[10]同樣發(fā)現(xiàn)HVS對腦部大血管閉塞具有良好的診斷能力，且重復(fù)性好，敏感度和特異度分別為0.98（95%CI0.94～1.00）和0.86（95%CI0.79～0.96），另外，HVS判斷大腦中動脈M1段和M2段與頸內(nèi)動脈閉塞部位的準(zhǔn)確性也較高。作者認(rèn)為這主要是因為TOF-MRA和FLAIR序列的顯像均與血液流動速度有關(guān)。HVS顯像基于軟腦膜內(nèi)側(cè)吻合支的血液緩慢順向或逆向流動，同樣，當(dāng)血流緩慢時，血管在TOF-MRA上通常難以顯影，因此大血管閉塞處TOF-MRA的血流信號消失?；诖?，HVS陽性的急性缺血性卒中患者在經(jīng)過謹(jǐn)慎評估后，可盡早進(jìn)行藥物和手術(shù)干預(yù)，不必等待MRA結(jié)果，從而減少檢查的等待時間，避免延誤治療時機(jī)。

有效的側(cè)支循環(huán)可通過減少核心腦梗死體積，間接地改善神經(jīng)功能的恢復(fù)和臨床預(yù)后。DSA是評價腦側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)性和昂貴的價格限制了其普遍應(yīng)用。尋求其他可快速、便捷地評價腦側(cè)支循環(huán)的無創(chuàng)性檢查方法受到廣泛關(guān)注。遠(yuǎn)端HVS提示嚴(yán)重狹窄或閉塞的血管遠(yuǎn)端存在軟腦膜吻合支，故遠(yuǎn)端HVS可用于評估急性缺血性卒中患者的側(cè)支循環(huán)[12-14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在患有頸內(nèi)或大腦中動脈狹窄的無癥狀、短暫性或輕微致殘性缺血性腦卒中患者中，遠(yuǎn)端HVS與眼動脈-軟腦膜吻合支密切相關(guān)[3]。Mahdjoub等[13]發(fā)現(xiàn)在符合再灌注治療條件的急性缺血性卒中患者中，較強(qiáng)顯影程度的HVS與良好的側(cè)支循環(huán)相關(guān)。有學(xué)者選取了近端動脈（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1和M2段）閉塞的急性缺血性卒中患者，依據(jù)入院時CTA對軟腦膜側(cè)支血流進(jìn)行評分，同時進(jìn)行HVS分級，發(fā)現(xiàn)HVS分級與較好的側(cè)支循環(huán)評分正相關(guān)，認(rèn)為FLAIR-HVS評分可作為急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)的評價指標(biāo)[14]。

綜上所述，HVS可以作為判斷腦大血管閉塞的影像標(biāo)志物，且遠(yuǎn)端HVS對評估腦側(cè)支循環(huán)有快速、便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點，在急診或門診需要快速診斷病情、做出治療決策的情況下，可能是TOF-MRA和DSA的有效替代方法。

3.2 再灌注治療評估 缺血性卒中血管再通治療實現(xiàn)的基礎(chǔ)是患者具有良好的缺血半暗帶。CTP是評估缺血半暗帶的常見方法，但其需要靜脈注射造影劑，故臨床應(yīng)用限制較多。研究提示HVS可能是CTP的替代方法，在評估缺血半暗帶和判斷再灌注治療的療效方面都有潛在的應(yīng)用價值。

既往研究表明，在發(fā)生急性缺血性卒中后，MRI DWI序列上梗死灶之外出現(xiàn)HVS（即“HVS-DWI不匹配”）往往提示明顯的灌注異常，可作為判斷患者存在缺血半暗帶的依據(jù)[15]。Kufner等[16]發(fā)現(xiàn)在超急性缺血性卒中患者中，HVS與腦組織低灌注區(qū)域存在良好一致性。同時有針對TIA患者的研究發(fā)現(xiàn)，HVS的存在提示腦血流灌注不足，且是TIA患者早期缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素[17]。Inatomi等[18]報道了1例部分癇性發(fā)作的患者，發(fā)作3 h內(nèi)MRI DWI序列和MRA未顯示任何腦缺血跡象，但右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域出現(xiàn)HVS，24 h后DWI序列上發(fā)現(xiàn)了右側(cè)島狀皮層的新發(fā)梗死灶。該病例報道提示，即使DWI序列未見明顯擴(kuò)散受限，若患者癥狀明顯且HVS陽性，應(yīng)完善腦灌注檢查以預(yù)防可能發(fā)生的腦組織損傷。未來通過HVS早期發(fā)現(xiàn)潛在的腦部低灌注狀態(tài)，可能有助于超急性缺血性卒中患者選擇血管再通的治療方式，改善臨床結(jié)局，進(jìn)一步減少與卒中相關(guān)的負(fù)擔(dān)。

HVS還可用于快速識別可能從再灌注治療中獲益的患者[13，19-21]。Jeong等[19]以50例缺血性卒中溶栓患者作為研究對象，根據(jù)是否存在HVS分組，結(jié)果顯示，HVS顯影突出的患者溶栓后獲益更大，更有可能獲得良好的預(yù)后。Zhou等[22]納入36項研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)HVS與血管早期再通相關(guān)；且在進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者中，HVS與良好的功能預(yù)后相關(guān)。另有研究表明HVS-DWI不匹配與入院時較小的DWI體積和較慢的核心梗死增長速度相關(guān)，這部分患者更能從再灌注治療中受益[20-21]。Aoki等[23]的研究也表明HVS陰性是再灌注治療的缺血性卒中患者住院期間血管低再通率的獨立危險因素。

3.3 評估未再灌注治療患者的預(yù)后 既往有研究認(rèn)為，在缺血性卒中患者中，HVS可能與更小的核心梗死灶、更慢的梗死進(jìn)展及更好的臨床預(yù)后有關(guān)[6，12，24-26]。Song等[24]以114例大腦中動脈（M1段）完全閉塞的缺血性卒中患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)腦島葉未受累患者的遠(yuǎn)端HVS顯影程度高于腦島葉梗死患者（P=0.026），提示遠(yuǎn)端HSV是前循環(huán)大血管閉塞卒中患者島葉梗死的保護(hù)性因素。Haussen等[4]以49例前循環(huán)缺血性卒中患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)HVS-DWI不匹配與良好的預(yù)后相關(guān)。Dong等[26]發(fā)現(xiàn)在側(cè)支循環(huán)良好的情況下，HVS可能是前循環(huán)缺血性卒中患者90 d預(yù)后良好的預(yù)測因子。在針對后循環(huán)梗死的研究中，Olindo等[6]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端HVS可作為大腦后動脈供血區(qū)梗死患者臨床預(yù)后較好的標(biāo)志。

與上述結(jié)論相反，也有研究者認(rèn)為HVS與未再灌注治療缺血性卒中患者的不良預(yù)后相關(guān)[16，27-29]。有研究顯示，在存在血管閉塞或狹窄，超再灌注治療時間窗且接受雙重抗血小板治療的缺血性卒中患者中，HVS可作為患者早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化（NIHSS評分增加≥2分）和90 d不良預(yù)后（mRS評分＞2分）的預(yù)測因子[29]。Nam等[27]以325例大腦中動脈M1和M2段或頸內(nèi)動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄（≥70%）的患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端HVS可能反映局部嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，并導(dǎo)致更多的不良事件。另外，還有學(xué)者認(rèn)為HVS評分與缺血性卒中患者90 d功能預(yù)后無關(guān)，也不能作為短期臨床預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)[30]。有研究認(rèn)為大腦中動脈梗死急性期、亞急性期和慢性期HVS評分與患者預(yù)后的關(guān)系受腦白質(zhì)疏松程度的影響，只有在腦白質(zhì)疏松范圍更廣的患者中，HVS才能獨立預(yù)測臨床結(jié)局[31]。

上述研究納入的卒中人群存在異質(zhì)性，對HVS判斷和分級的標(biāo)準(zhǔn)也不一致，可能是結(jié)果和結(jié)論不一致的原因。因此，未來需要多中心、大樣本量、在更多類型卒中患者中進(jìn)行HVS與預(yù)后關(guān)系的研究，以明確HVS對預(yù)測患者神經(jīng)功能結(jié)局和社會功能恢復(fù)的價值。

4 影響高信號血管征顯像的相關(guān)因素

既往研究認(rèn)為年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙等血管危險因素可能通過影響腦側(cè)支循環(huán)的開放及新生血管形成，間接影響HVS的形成[32-33]。然而最新的薈萃分析表明只有心房顫動、大血管閉塞是HVS形成的決定性因素[22]。另外，急性缺血性卒中發(fā)病后的不同時期，HVS的顯像程度也存在差異。有學(xué)者納入27例較大面積大腦中動脈供血區(qū)缺血性卒中患者，比較發(fā)病后不同時間段HVS的顯像特點，發(fā)現(xiàn)發(fā)病24 h內(nèi)HVS陽性率達(dá)100%，5～9 d時陽性率降低到18%[34]。Lee等[5]發(fā)現(xiàn)發(fā)病3 h內(nèi)的超急性缺血性卒中患者遠(yuǎn)端HVS陽性率為77%，近端HVS陽性率為73%。HVS在缺血性卒中超急性期發(fā)生率較高，最早可見于發(fā)病后35 min[35]。因此，在評估HVS的臨床價值時，應(yīng)考慮其他臨床因素對其顯像的影響。

綜上所述，HVS對缺血性卒中臨床診療決策的意義在于：預(yù)測患者的預(yù)后和結(jié)局；判斷急性期缺血半暗帶的范圍；輔助早期干預(yù)的實施，提高患者的治療效果；評估患者能否從再灌注治療中獲益，更準(zhǔn)確地篩選患者；發(fā)現(xiàn)潛在的腦部低灌注狀態(tài)，早期進(jìn)行干預(yù)等。目前，HVS與缺血性卒中患者預(yù)后的對應(yīng)關(guān)系尚未得到大規(guī)模研究的證實，且現(xiàn)有的研究結(jié)論存在較大分歧。為進(jìn)一步證實HVS與預(yù)后的對應(yīng)關(guān)系，需開展大樣本、多中心、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的臨床研究。通過MRI實現(xiàn)方便、準(zhǔn)確、快速判斷預(yù)后或許是未來急性缺血性卒中大血管閉塞患者新的福音。

【點睛】我國急性缺血性卒中負(fù)擔(dān)逐漸增加，通過頭顱MRI常規(guī)序列FLAIR上HVS的特點輔助診療有助于對患者進(jìn)行精準(zhǔn)的個體化干預(yù)，減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。