慢性難愈合創(chuàng)面早期防控體系建設(shè)探索

蘇永濤 顧國(guó)明 隋 穎 王春雷 張 波 朱俊暉

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程的不斷加快， 慢性難愈合創(chuàng)面患者也逐漸增多［1］。 此類患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病， 致使行動(dòng)不便或生活不能自理， 很難及時(shí)到醫(yī)院就診， 且目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置創(chuàng)面修復(fù)?？?， 患者無(wú)法得到及時(shí)有效的治療， 給患者及其家屬造成了巨大的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2019年12 月2 日國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳在發(fā)布的 “關(guān)于加強(qiáng)體表慢性難愈合創(chuàng)面 (潰瘍) 診療管理工作的通知”［2］中指出， 有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立創(chuàng)面修復(fù)科， 為創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科建設(shè)提供了政策保障。 但這一新興學(xué)科在我國(guó)還處于初級(jí)階段， 如何整合現(xiàn)有資源， 將這一學(xué)科建設(shè)好、 發(fā)展好， 尚有較多問(wèn)題需要探索。 本研究筆者主要結(jié)合淄博市創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科建設(shè)總結(jié)該學(xué)科的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)， 以期能夠給予正在建設(shè)以及準(zhǔn)備建設(shè)該學(xué)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供借鑒。

1 找準(zhǔn)專業(yè)方向， 加速科室轉(zhuǎn)型

2015 年， 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院燒傷皮膚外科在付小兵院士 “戰(zhàn)時(shí)治燒傷， 平時(shí)治創(chuàng)面”［3］理念的啟發(fā)下， 迅速調(diào)整專業(yè)方向， 以燒傷科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)面處理的先天優(yōu)勢(shì)， 開啟了創(chuàng)面修復(fù)之路。 由于慢性難愈合創(chuàng)面患者行動(dòng)不便， 大部分患者選擇就近治療或在家中初步處理， 只有當(dāng)病情復(fù)雜、 需要綜合治療或手術(shù)時(shí)才入院治療， 患者往往分散在各個(gè)家庭、 社區(qū)醫(yī)院、 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)， 具有 “小病房、 大門診” 的特點(diǎn)［4］， 但目前大部分社區(qū)醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚未配備經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的專業(yè)創(chuàng)面修復(fù)人員， 很難滿足患者的基本需求。 因此， 科室自發(fā)成立了志愿者服務(wù)隊(duì)， 利用業(yè)余時(shí)間自發(fā)到有需求的患者家中為其提供治療， 截止2016 年共出診630 余次，自駕車行程7000 余公里， 治療患者56 例。 通過(guò)1年的出診， 科室人員發(fā)現(xiàn)， 慢性難愈合創(chuàng)面患者中除年老體弱者外， 還有很多因病、 因傷致殘的年輕患者在忍受著更為巨大的精神折磨。

為了能夠更好地承擔(dān)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任， 打破1 年僅救治幾十例患者的局限， 讓更多慢性難愈合創(chuàng)面患者擺脫身心痛苦， 醫(yī)院決定建立規(guī)范的慢性難愈合創(chuàng)面三級(jí)診療體系［4－5］， 培養(yǎng)、 發(fā)動(dòng)更多醫(yī)務(wù)工作者加入慢性難愈合創(chuàng)面的預(yù)防和治療之中，也由此成立了山東省第一個(gè)地市級(jí)創(chuàng)面修復(fù)專業(yè)委員會(huì)和地市級(jí)創(chuàng)面修復(fù)?？坡?lián)盟。 學(xué)科建設(shè)初期，在醫(yī)院內(nèi)部利用學(xué)術(shù)會(huì)議、 會(huì)診等機(jī)會(huì)宣傳慢性難愈合創(chuàng)面的治療知識(shí)， 深入社區(qū)醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和早期防治教育，讓更多人認(rèn)識(shí)到慢性難愈合創(chuàng)面的危害及早期防治的重要性。

為進(jìn)一步提高學(xué)科核心競(jìng)爭(zhēng)力， 服務(wù)更多患者， 學(xué)科建設(shè)人員在加強(qiáng)防治宣講等工作的同時(shí)，還申請(qǐng)了慢性難愈合創(chuàng)面相關(guān)的山東省科技廳重點(diǎn)科研項(xiàng)目以及繼續(xù)教育項(xiàng)目， 以課題研發(fā)、 專題學(xué)術(shù)講座、 特殊病例討論等多種形式對(duì)300 余名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)， 獲益頗豐。 2016 年至2017年科室年門診量增長(zhǎng)7.8%， 住院患者增長(zhǎng)4.3%，為科室發(fā)展注入活力的同時(shí)， 也創(chuàng)立了 “淄博市創(chuàng)面修復(fù)精品?？啤?的品牌。

2 促進(jìn)學(xué)科建設(shè)， 強(qiáng)化專科培訓(xùn)

研究資料顯示， 我國(guó)每年創(chuàng)面治療需求約達(dá)1億人次， 其中慢性難愈合創(chuàng)面治療需求達(dá)3000 萬(wàn)人次［1］。 但目前創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科建設(shè)尚處于初級(jí)階段［6］， 醫(yī)學(xué)院校也未開展相關(guān)專業(yè)， 慢性難愈合創(chuàng)面相關(guān)制度、 標(biāo)準(zhǔn)、 流程、 路徑、 人員培訓(xùn)等仍不完善［7］， 臨床專業(yè)分散交叉、 從業(yè)人員技術(shù)片面，因延誤治療或治療不當(dāng)喪失最佳治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致預(yù)后不良的病例數(shù)不容小覷。 如北大醫(yī)療魯中醫(yī)院收治的因胸壁皮膚潰瘍輾轉(zhuǎn)多個(gè)城市的多家醫(yī)院仍未能有效防控疾病惡化而喪失生命， 因下肢皮膚潰瘍治療長(zhǎng)達(dá)4 年仍未痊愈的患者不在少數(shù)。 促進(jìn)學(xué)科建設(shè)， 強(qiáng)化專科培訓(xùn)仍是目前學(xué)科發(fā)展的重點(diǎn)。

3 創(chuàng)新理論體系， 加強(qiáng)多學(xué)科合作

慢性難愈合創(chuàng)面并不是單純的體表皮膚及黏膜完整性的破壞， 而是多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病并發(fā)的局部損傷， 在治療體表潰瘍的同時(shí)， 還應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。 如糖尿病足是糖尿病患者的并發(fā)癥之一， 患者還往往合并有嚴(yán)重的心、 肺、 肝、 腎、 血管、 神經(jīng)等多系統(tǒng)疾病， 單一?？茻o(wú)法獨(dú)立實(shí)施所有治療手段， 需要心內(nèi)科、 呼吸科、 泌尿科、 神經(jīng)內(nèi)科、血管外科、 骨外科等多學(xué)科的聯(lián)合治療。 因此， 應(yīng)充分認(rèn)識(shí)慢性難愈合創(chuàng)面是由 “疾病” 轉(zhuǎn)為 “創(chuàng)傷” 的理念， 創(chuàng)新理論體系， 建立緊密型多學(xué)科會(huì)診診療模式［8］。

4 建立專科聯(lián)盟， 規(guī)范診療體系

目前， 由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、 人員配備、設(shè)備配置等仍有較大差異， 大部分基層醫(yī)院即使建立創(chuàng)面修復(fù)專科也難以完成復(fù)雜、 危重患者的系統(tǒng)、 規(guī)范治療， 所以， 建議以綜合醫(yī)院設(shè)置創(chuàng)面修復(fù)專科或與綜合醫(yī)院聯(lián)合設(shè)置創(chuàng)面修復(fù)?？坡?lián)盟為發(fā)展導(dǎo)向， 建立多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療體系［9］， 實(shí)現(xiàn)學(xué)科間、 聯(lián)盟內(nèi)分工協(xié)作， 雙向轉(zhuǎn)診， 資源共享、 技術(shù)共享、 信息共享、 利潤(rùn)共享、 責(zé)任分擔(dān)，最終達(dá)到合作共贏、 造福百姓的目的。

2018 年， 山東省率先成立了第一家涵蓋市內(nèi)各區(qū)縣53 家及市外13 家醫(yī)院的地市級(jí)創(chuàng)面修復(fù)?？坡?lián)盟， 聯(lián)盟內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診， 采用單病種三級(jí)診療模式， 倡導(dǎo)初期及輕癥患者就近治療， 需手術(shù)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)治療條件時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院， 病情穩(wěn)定或術(shù)后康復(fù)時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)回原治療醫(yī)院， 聯(lián)盟成員之間按章程對(duì)接， 成員單位需要幫助時(shí)無(wú)條件給予會(huì)診、 手術(shù)等支持， 極大地方便了患者就醫(yī)、 減輕了患者家庭負(fù)擔(dān)、 融洽了醫(yī)患關(guān)系、 節(jié)省了醫(yī)療資源、 降低了政府壓力。 另外， 聯(lián)盟成立后， 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院已先后接待山東、 湖南、 山西、 遼寧、 河南、 浙江等省內(nèi)、 外 50 多家醫(yī)院的相關(guān)人員參觀學(xué)習(xí)和17 名專業(yè)人員進(jìn)修，且進(jìn)修人員一律實(shí)行一對(duì)一帶教。 此外， 聯(lián)盟成立后， 成員單位定期輪流舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議， 相互交流臨床診療心得。 目前， 淄博地區(qū)創(chuàng)面修復(fù)三級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)體系已日趨完善， 各區(qū)縣聯(lián)盟成員單位積極開展慢性難愈合創(chuàng)面修復(fù)及上門照護(hù)工作， 覆蓋人口達(dá)200 余萬(wàn)。

5 建立移動(dòng)工作站， 形成醫(yī)護(hù)一體工作模式

為打通創(chuàng)面修復(fù)工作最后1 公里， 2017 年北大醫(yī)療魯中醫(yī)院在付小兵院士及國(guó)家衛(wèi)生健康委重大布局課題資金的支持下建立了我國(guó)第一個(gè) “創(chuàng)面修復(fù)移動(dòng)工作站”。 專業(yè)醫(yī)護(hù)人員利用車載設(shè)備、藥品、 高清圖像傳輸系統(tǒng)等， 不僅可以為患者進(jìn)行居家系統(tǒng)治療， 還能夠?qū)崟r(shí)將患者圖像傳輸給指揮中心， 實(shí)現(xiàn)中心專家遠(yuǎn)程會(huì)診， 及時(shí)調(diào)整治療方案， 讓患者在家中就能夠接受國(guó)家級(jí)專家的診療及健康指導(dǎo)。 另外， 移動(dòng)工作站的建立還促成了 “創(chuàng)面修復(fù)醫(yī)護(hù)一體工作模式” 的誕生 (即 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化” “門診－住院一體化” “治療－康復(fù)一體化” “院前－院中－院后醫(yī)護(hù)一體化” 的創(chuàng)面修復(fù)無(wú)縫管理模式［10］)， 組建了以創(chuàng)面治療師(?？谱o(hù)士) 為主導(dǎo)、 ?？漆t(yī)生全程協(xié)助的居家診療團(tuán)隊(duì)， 并制定了規(guī)章制度及出診流程。

接到患者出診請(qǐng)求后， 由護(hù)士負(fù)責(zé)接待并登記患者基本信息， 然后由醫(yī)生、 護(hù)士共同為患者家屬講解知情告知書并取得其同意， 再由創(chuàng)面治療師和醫(yī)生共同進(jìn)行第1 次出診， 對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況制定初期治療方案； 繼而由創(chuàng)面治療師負(fù)責(zé)日常清創(chuàng)、 換藥等處理， 若創(chuàng)面愈合緩慢、惡化或需手術(shù)治療， 則交由醫(yī)生進(jìn)一步處理； 無(wú)需手術(shù)者， 醫(yī)生定期上門檢查創(chuàng)面愈合情況。 整個(gè)治療過(guò)程由醫(yī)護(hù)合作完成， 共同進(jìn)行學(xué)習(xí)、 查房、 病例討論、 健康指導(dǎo)， 并形成相對(duì)固定的診療小組，合理分工， 充分發(fā)揮創(chuàng)面治療師的工作積極性， 增強(qiáng)其職業(yè)榮譽(yù)感， 留給醫(yī)生更多時(shí)間完成更復(fù)雜、更重要的工作。

6 政府高度重視， 增加發(fā)展活力

慢性難愈合創(chuàng)面不僅給患者造成了極大的痛苦， 也給其家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)， 已成為社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題［11］。 2018 年及 2019 年國(guó)家精準(zhǔn)扶貧日， 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院與當(dāng)?shù)卣餐瑔?dòng)了以 “關(guān)注失能老人， 方便群眾就醫(yī)” “扶貧濟(jì)困解難， 守護(hù)生命尊嚴(yán)” 為主題的慢性難愈合創(chuàng)面救治工作， 取得了良好的社會(huì)效益。 當(dāng)?shù)卣€協(xié)助北大醫(yī)療魯中醫(yī)院申請(qǐng)了民政部公益救助基金， 用于慢性難愈合創(chuàng)面貧困患者的救治， 并先后在電視、 報(bào)紙、 微信等多個(gè)平臺(tái)以不同方式進(jìn)行報(bào)道，引起了廣泛的社會(huì)關(guān)注。 此外， 當(dāng)?shù)卣€安排科室相關(guān)專家在多家媒體進(jìn)行了多次公益講座， 以滿足廣大患者的需求。

7 小結(jié)與展望

目前， 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院已建立創(chuàng)面修復(fù)專科門診、 病房及手術(shù)室， 且形成了創(chuàng)面修復(fù)多學(xué)科診療模式， 相關(guān)科室派?？漆t(yī)生到創(chuàng)面修復(fù)中心協(xié)助治療， 患者無(wú)需反復(fù)到各個(gè)科室會(huì)診、 轉(zhuǎn)診， 僅在創(chuàng)面修復(fù)中心即可完成相關(guān)檢查以及介入、 截肢、骨搬移、 血管擴(kuò)張、 搭橋等多學(xué)科治療， 且術(shù)后治療及康復(fù)仍由創(chuàng)面修復(fù)中心負(fù)責(zé)。 另外， 淄博市衛(wèi)生健康委燒傷與創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)控工作小組會(huì)定期對(duì)北大醫(yī)療魯中醫(yī)院的各項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)［12］； 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院也積極響應(yīng)國(guó)家精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略， 針對(duì)慢性難愈合創(chuàng)面患者聯(lián)合民政局、 醫(yī)療保障局、中國(guó)紅十字基金會(huì)徐榮祥再生生命公益基金等多組織建立了淄博市衛(wèi)生行業(yè)精準(zhǔn)扶貧基地， 形成了醫(yī)療保障局提供基本醫(yī)療保障、 民政局提供貧困救助基金、 公益基金提供醫(yī)保外資金贊助、 醫(yī)院提供安全有效治療的綜合救治體系， 使多數(shù)貧困患者能夠得到及時(shí)有效的治療， 順利度過(guò)難關(guān)。 經(jīng)過(guò)不懈努力， 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)?？圃诜€(wěn)步發(fā)展的同時(shí)， 學(xué)科建設(shè)也得到了前所未有的發(fā)展， 先后承辦了全國(guó)創(chuàng)面治療師培訓(xùn)班、 全國(guó)創(chuàng)面修復(fù)聯(lián)盟年會(huì)、 山東省燒傷與創(chuàng)面修復(fù)年會(huì)、 山東省科技大講堂、 魯中地區(qū)慢性難愈合創(chuàng)面修復(fù)高峰論壇等多項(xiàng)學(xué)術(shù)項(xiàng)目， 至2020 年已成為國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心創(chuàng)面修復(fù)專項(xiàng)能力培訓(xùn)項(xiàng)目教學(xué)基地［9］。

未來(lái)， 面對(duì)人口老齡化進(jìn)程的進(jìn)一步加劇， 在國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)政策［2］的保障下， 各地建立不同形式創(chuàng)面修復(fù)學(xué)術(shù)組織和專業(yè)團(tuán)隊(duì)［6，13］， 將創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科進(jìn)一步發(fā)展壯大， 造福一方百姓勢(shì)在必行。