分期手術(shù)策略在結(jié)腸代食管術(shù)中的應(yīng)用分析

劉高利 王新 胡海峰 宋恒雅 黃杰 謝頌平

結(jié)腸代食管術(shù)(esophageal replacement with colon,ERC)通常是胸外科消化道重建方式中的最后選擇，常應(yīng)用于較為復(fù)雜的食管疾病，其手術(shù)操作復(fù)雜，并伴隨有較高的并發(fā)癥和死亡率[1-2]。同期行結(jié)腸代食管術(shù)和食管病損切除術(shù)屬于較大的應(yīng)激因素，對病人身體素質(zhì)方面的要求更高。近年來武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科黃杰教授團隊通過動物實驗研究、臨床實踐經(jīng)驗的積累和手術(shù)技術(shù)的改進，明顯提高了結(jié)腸代食管術(shù)的治療效果[3-4]。我們對35例行結(jié)腸代食管術(shù)病人的臨床資料進行總結(jié)，分析分期手術(shù)的臨床療效及安全性。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2012年6月～2020年2月我院將分期手術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸代食管術(shù)病人35例，其中男性31例，女性4例；年齡19～71歲，平均年齡58.1歲；分期手術(shù)時間間隔3～12個月。其中合并胃大部切除術(shù)后食管癌20例，食管癌術(shù)后再發(fā)食管癌5例，胸胃癌4例，食管癌病人術(shù)后存在并發(fā)癥4例(氣管食管瘺2例，胃壞死2例)，食管化學(xué)灼傷并瘢痕狹窄放置食管支架導(dǎo)致氣管食管瘺2例。惡性腫瘤病人均于術(shù)前行上腹部CT、頭顱MRI、ECT骨掃描等檢查排除轉(zhuǎn)移。本研究取得病人的知情同意，并通過武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

全身麻醉，其中先行食管病變切除術(shù)，擇期再行結(jié)腸代食管術(shù)28例(20例胃大部切除術(shù)后、4例食管瘺、2例胸胃癌和2例胸胃壞死)。病人左側(cè)臥位，經(jīng)右側(cè)第五肋間或腋后線第三、七肋間，肩胛下線第五、九肋間胸腔鏡下食管癌切除術(shù)(胸胃癌病人經(jīng)原胸腔切口)，在膈肌上方直線切割縫合器離斷食管，在鎖骨下動脈下方水平直線切割縫合器離斷食管，碘酒紗球燒灼處理食管斷端；取出病變食管(含食管支架)，置放胸腔引流管。然后取仰臥位，腹部正中切口，進腹腔時避免損傷結(jié)腸，找出空腸行空腸造口術(shù)，置入空腸營養(yǎng)管。于左頸切口顯露并游離頸段食管并提出食管斷端，從遠(yuǎn)側(cè)斷端吸凈食管內(nèi)容物，以碘酒紗球燒灼處理食管黏膜，行食管造口。術(shù)后24小時開始使用空腸營養(yǎng)，頸部食管造口敞開放置引流管。病情穩(wěn)定后可出院繼續(xù)營養(yǎng)支持。二期手術(shù)選擇在病人營養(yǎng)改善后擇期進行(一般在術(shù)后6個月)，手術(shù)方式為經(jīng)胸骨后路徑結(jié)腸-食管頸部吻合術(shù)，腹部行結(jié)腸-胃或空腸重建消化道。全麻下經(jīng)上腹正中原手術(shù)切口，游離結(jié)腸，以左結(jié)腸動脈為供血血管，將移植腸段按順蠕動的方式經(jīng)胸骨后隧道上提至頸部術(shù)野，與食管近端行端側(cè)器械吻合(部分行端端手工吻合)。術(shù)后胃腸減壓，并予以靜脈營養(yǎng)， 待胃腸功能初步恢復(fù)后并結(jié)腸吻合口愈合后，拔除胃管并予以腸內(nèi)營養(yǎng)；嘗試經(jīng)口進食順利后，拔除空腸造口管。

另外7例病人(2例胸胃癌、5例食管癌術(shù)后再發(fā)食管癌，腫瘤病變較小)先行結(jié)腸代食管術(shù)，擇期行食管病損切除。手術(shù)方式為經(jīng)胸骨后路徑結(jié)腸-食管頸部吻合術(shù)，腹部行結(jié)腸-胃或空腸重建消化道。全身麻醉，經(jīng)上腹正中原手術(shù)切口，游離結(jié)腸，以左結(jié)腸動脈為供血血管，將移植腸段按順蠕動的方式經(jīng)胸骨后隧道上提至頸部術(shù)野。于左頸切口顯露并游離頸段食管并于胸廓入口水平用直線切割縫合器離斷食管，將食管近端與結(jié)腸上端行端側(cè)器械吻合。術(shù)后胃腸減壓，并予以靜脈營養(yǎng)， 待胃腸功能初步恢復(fù)后并結(jié)腸吻合口愈合后，拔除胃管并予以腸內(nèi)營養(yǎng)；嘗試經(jīng)口進食順利后，拔除空腸造口管。二期手術(shù)選擇在病人進食改善后擇期進行(一般術(shù)后3個月)，病人左側(cè)臥位，經(jīng)右側(cè)第五肋間或腋后線第三、七肋間，肩胛下線第五、九肋間胸腔鏡下食管癌切除術(shù)，在膈肌上方直線切割縫合器離斷食管，在鎖骨下動脈下方水平直線切割縫合器離斷食管，碘酒紗球燒灼處理食管斷端；取出病變食管，置放胸腔引流管。

結(jié)果

1.手術(shù)情況：35例均按計劃方案順利完成食管曠置及結(jié)腸食管重建，其中1例因氣管瘺口較大先行氣管支架置入；手術(shù)的間隔為3～12個月。所有病人術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，并給予祛痰、抑酸劑等對癥處理。根據(jù)肺部復(fù)張和引流情況拔除胸管，術(shù)后無死亡，且均治愈出院，恢復(fù)經(jīng)口進食。累計住院時間35～51天。術(shù)后并發(fā)癥：頸部吻合口瘺1例，乳糜胸1例，肺部感染2例，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。

2.術(shù)后隨訪：病人術(shù)后隨訪1年，均恢復(fù)正常飲食，體重較前增加；行胸部加上腹部CT平掃加增強、頭顱MRI和ECT骨掃描等檢查，1例病人出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)腫瘤科進一步治療。

討論

在20世紀(jì)晚期，分期手術(shù)被應(yīng)用于合并有高風(fēng)險的食管癌病人，以期降低手術(shù)風(fēng)險。Masaru 等[4]報道了27例高風(fēng)險(肝功能不全、腎功能不全、營養(yǎng)狀況差等)食管癌病人，采用分期手術(shù)的方法，先行食管癌切除、頸部食管外置，2～3周后再行消化道重建，通過與一期手術(shù)對照，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥。Bartella等[5]在臨床中發(fā)現(xiàn)，采用分期式IVOR-LEWIS食管癌切除術(shù)，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分期手術(shù)相對于同期手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷刺激小、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后輸血量等方面具有優(yōu)勢[6-7]。結(jié)腸代食管手術(shù)常常適用于食管化學(xué)灼傷并瘢痕狹窄、合并有胃大部切除術(shù)病史的食管癌、食管癌后存在嚴(yán)重并發(fā)癥需再次進行消化道重建[8-9]。此類病人往往存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，如進行結(jié)腸代食管重建消化道并同期切除病變食管，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，往往帶來較為嚴(yán)重的圍術(shù)期并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致院內(nèi)死亡[10]。對于這種高風(fēng)險的病人，我們通過采用分期手術(shù)的方法，先進行病變切除，再行消化道重建；或先行消化道重建，再行食管病變切除，取得了較好的療效，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，低于本團隊一期結(jié)腸代食管手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率15.7%[3]。

近年來，同步放化療和免疫治療在食管癌治療領(lǐng)域的應(yīng)用得到長足進步，但手術(shù)治療仍是食管癌治療的重要手段，包括合并有胃大部切除術(shù)病史的病人。需要指出的是，多數(shù)結(jié)腸代食管術(shù)和食管病損切除術(shù)可通過同期手術(shù)完成，同期手術(shù)的并發(fā)癥的控制和療效是滿意的，分期手術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。對于風(fēng)險較大的食管癌采用分期手術(shù)，適應(yīng)證包括:(1)病人的基礎(chǔ)情況較差，不能耐受長時間手術(shù)；(2)病人腹腔粘連較重，耗費時間較多，預(yù)估總手術(shù)時間可能超出病人承受能力；(3)病人近半年內(nèi)做過較大的手術(shù)。對于食管腫瘤較大(病人不愿意進行新輔助治療)，或已進行新輔助治療后，或食管手術(shù)后存在并發(fā)癥的，可以先行食管病變切除術(shù)，行空腸造口術(shù)和頸部食管外置。待3～12個月后，行結(jié)腸代食管術(shù)。對于食管病變處于早期或食管腫瘤已控制，可先行結(jié)腸代食管術(shù)，待病人恢復(fù)1～3個月，行傳統(tǒng)開胸或胸腔鏡食管病變切除術(shù)。

分期手術(shù)優(yōu)點：減少了圍術(shù)期手術(shù)的不確定性因素，手術(shù)創(chuàng)傷刺激小、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白和術(shù)后輸血量等方面具有優(yōu)勢，降低了并發(fā)癥的發(fā)生；但增加了二次麻醉和手術(shù)的相關(guān)費用。分期手術(shù)我們應(yīng)注意：(1)食管外置術(shù)：應(yīng)避免食管自頸部肌層穿出，并于肌層縫合固定，應(yīng)將食管殘端縫合于皮下組織，以免食管肌層與頸部肌層融合而不利于分離；(2)在比較行同期手術(shù)與分期手術(shù)的創(chuàng)傷風(fēng)險后，如決定行分期手術(shù)，在術(shù)前必須將相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險充分地告知病人及其家屬，在其理解并接受的前提下，實施分期手術(shù)。

分期和同期手術(shù)只是手術(shù)程序先后上的不同，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、術(shù)中認(rèn)真操作并且術(shù)后加強圍術(shù)期管理，應(yīng)該能得到滿意的臨床效果。