全胰腺切除術9例臨床療效分析

辛國軍 王建承 翁原馳 張俊

胰腺癌素有“癌中之王”之稱，惡性程度高,預后差，診斷和治療困難，手術切除仍是目前治療胰腺癌的最有效手段。很多病人就診時腫塊已侵犯周圍神經、血管，手術難度及風險極大，但對于多發(fā)性胰腺癌及胰腺神經內分泌腫瘤(多部位)可以行全胰腺切除術(total pancreatectomy，TP)。TP是一種極其復雜的外科手術，合并了胰頭十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)和遠端胰體尾切除術(distal Pancreatectomy，DP)的手術步驟，其通過避免胰腸吻合術，而減少消化道重建，降低胰漏的風險[1]。我們對9例施行TP病人的臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2019年6月～2020年6月間共行TP 9例，其中因胰腺腫瘤侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈(portal vein/superior mesenteric vein，PV/SMV)范圍>3 cm，行PV/SMV切除后人造血管重建術2例；因侵犯范圍<3 cm，給予局部靜脈切除后重新端端吻合術7例。其中女性5例，男性4例，年齡46～82歲,平均年齡71.6歲。術前常規(guī)進行血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血氣分析等實驗室檢查以及肺部平掃CT、肺功能、心臟彩超、胰腺增強CT及MRI檢查。胰腺腫瘤有不同程度侵犯血管，其中胰腺導管腺癌病人腫瘤侵犯脾動脈、胃左動脈1例，侵犯肝動脈、腹腔干1例，侵犯腸系膜上動脈1例。病人及家屬術前均簽署手術知情同意書。

二、方法

1.腹腔探查：氣管插管全身麻醉，上腹部正中切口，探查腹腔無明顯轉移結節(jié)，判斷胰腺腫瘤與腸系膜根部、腹腔干根部及肝十二指腸韌帶內結構的關系。

2.可切除性判斷：行Kocher切口，游離十二指腸框，判斷腫瘤有無SMV及PV侵犯以及侵犯長度是否超過3 cm，超過3 cm需行侵犯血管切除、人造血管重建。分離肝固有動脈，離斷胃右動脈，打開小網膜囊，分離胰腺腫塊與肝總動脈間隙，打開肝總動脈外神經鞘，完整游離肝動脈。判斷腫瘤侵犯腹腔干、肝動脈及腸系膜上動脈的程度，綜合考慮是否可行根治性TP。

3.TP：于膽囊管平面離斷膽總管，沿肝固有動脈向下游離，顯露胃十二指腸動脈根部結扎，離斷胃十二指腸動脈，胰頸部離斷胰腺，于離斷面下方結扎脾靜脈。屈氏韌帶下10 cm斷空腸，分離鉤突部與腸系膜上動脈粘連，保護腸系膜上動脈，斷半胃。游離SMV至第一空腸支匯入水平，游離PV至胰腺上緣，分別予Satinsky控制，剪除受侵犯PV及SMV后，移去胰頭十二指腸切除標本。PV和SMV之間置入0.8 cm Gortex人工血管，行PV-SMV重建，開放阻斷后，血流通暢。游離脾胃韌帶、脾腎韌帶、游離結腸脾區(qū)，離斷包括胃短血管在內的胃大彎側血管，拖出脾臟，自右向左，連同脾動靜脈游離脾臟及胰體尾組織，分離其與左腎上腺間粘連，結扎離斷部分左腎上腺血管，直至腹主動脈水平，予結扎離斷胃左動脈、脾動脈，清掃腸系膜上動脈根部淋巴結，清掃腹腔干根部淋巴結、廓清肝總動脈旁淋巴結，并清掃16組淋巴結，完整游離胰腺體尾部及脾臟，完成TP，標本送冰凍病理檢查。檢查胃血供，判斷胃是否缺血，是否需行全胃切除術。最后行空腸穿刺造口術，留置空腸營養(yǎng)管。

4.術后管理：術后常規(guī)予以抗炎、抑酸、補液及營養(yǎng)支持等治療，常規(guī)使用質子泵抑制劑及生長抑素3天，抑制消化液分泌；預防性使用抗生素72小時，若期間出現發(fā)熱，復查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞增高，復查腹部增強CT，排除吻合口漏等情況，更改抗生素，繼續(xù)抗感染治療；若有吻合口漏，給予三腔引流管外接生理鹽水負壓吸引沖洗。術后胃腸減壓管常規(guī)接袋，若胃液持續(xù)增多，改為負壓持續(xù)吸引，待胃腸道功能恢復后開始少量飲水，逐步恢復流質飲食。術后根據病人一般情況若無明顯膽汁漏、腸液漏，于術后第7天考慮拔除引流管。對于術后恢復流質飲食、無腹痛腹脹、無發(fā)熱、復查血常規(guī)及生化基本正常者，以及有血管受侵犯行切除重建者，出院前復查血管超聲示:PV主干及SMV血流通暢,未見明顯血栓，可考慮出院。出院于術后1個月均進行新輔助化療。術后所有病人均通過門診及電話定期隨訪，術后1個月、3個月及6個月均行影像學檢查(血管彩超、腹部增強CT、腹部增強MRI)及腫瘤標志物檢查，了解有無腫瘤復發(fā)、轉移。

結果

1.手術情況：本組9例病人成功施行TP，其中4例病人因胰腺腫瘤侵犯PV/SMV，其中2例侵犯范圍>3 cm，行PV/SMV切除后人造血管重建術，2例因侵犯范圍<3 cm，給予局部靜脈切除后重新端端吻合術。9例病人手術時間為300～540分鐘,平均(385±55)分鐘；術中出血量為200～1 800 ml,平均(475±205)ml；術中PV阻斷時間為19～45分鐘，平均(26±7)分鐘；術后住院時間為12～35天，平均(17±5)天。最后經病理學診斷為胰腺導管腺癌5例、多發(fā)性胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤2例、胰腺多部位神經內分泌腫瘤2例。

2.并發(fā)癥：TP后最常見的并發(fā)癥為脆性糖尿病，其次為術后胃排空障礙。7例病人術后發(fā)生脆性糖尿病，給予胰島素調整后血糖趨于穩(wěn)定，2例出現術后胃排空障礙，給予胃腸減壓、腸內營養(yǎng)后逐漸恢復，1例出現腹腔出血，行DSA栓塞治療后治愈，1例出現膽汁漏，給予三腔引流管外接生理鹽水負壓吸引沖洗+生長抑素+腸內營養(yǎng)后治愈，1例出現結腸漏合并腹腔感染，再次行剖腹探查+右半結腸切除術，術后轉入ICU治療好轉后出院。

3.術后隨訪：9例病人術后均予以規(guī)律新輔助化療，平均隨訪6個月，失訪1例。死亡1例，出現肝轉移、全身多發(fā)轉移各1例，其余5例病人目前生存狀態(tài)良好。

討論

隨著醫(yī)學技術發(fā)展,很多以前認為無法手術的病例，得到了R0切除，結合術后輔助放化療，使病人生存期得到延長。TP避免了胰空腸吻合術，減少了術后胰漏及出血風險，術后無胰腺炎，操作技術簡化。有研究指出，TP的圍手術期死亡率與PD相似，但術后遠期生存率無明顯改善[2]。TP后病人因缺少胰腺內分泌功能，導致胰島素缺乏，出現繼發(fā)性糖尿病。由于胰腺外分泌功能的缺失，出現各種消化不良及體重減輕，導致病人術后生活質量差[3]。術后血糖可依靠外源性胰島素來控制，而外分泌功能的缺失通過各種生物酶制劑被部分糾正。這些進步，使得TP的遠期療效和生活質量得到很大提高[4]，使我們需要重新評價TP這種手術方式。2015年德國Heidelberg胰腺中心報道，所施行的434例TP病人，1、3、5年生存率分別為67.8%、40.7%、27.8%[5]。對于伴有部分PV、SMV及(或)腸系膜下靜脈或部分肝動脈、腹腔動脈干及(或)腸系膜上動脈受侵犯，行部分血管切除，人工血管重建的胰腺癌病人，施行擴大的TP,并不會增加術后死亡率[6]。

靜脈血管切除重建吻合的主要方式：(1)血管原位重建吻合；(2)血管移植吻合，包括人工血管移植和自體血管移植，常使用脾靜脈、大隱靜脈等。對于胰腺癌侵犯PV或SMV局限在靜脈前壁或者后壁，范圍較小的病人，可直接行楔形切除吻合的方法，若侵犯>1/3周長，楔形切除吻合容易導致靜脈管腔狹窄，需節(jié)段性切除，做原位端端吻合，若切除長度≤3 cm，可行原位直接端端吻合；若切除長度>3 cm，直接吻合張力太大，需要行血管移植吻合。血管移植材料采用自體血管還是人造血管，目前存在較大爭議[7]。關于PV/SMV血管切除重建的另一個注意問題是術中阻斷PV/SMV的時間，長時間阻斷PV/SMV可使肝功能嚴重受損和腸道水腫、淤血，增加手術風險。彭承宏曾報道在未轉流的情況下阻斷PV時間為12～46分鐘，平均26分鐘，建議PV阻斷最好控制在60分鐘。本組病人PV阻斷時間大部分維持在30分鐘左右。離斷前充分做好吻合準備工作，盡量游離PV/SMV，然后進行離斷重建靜脈，可縮短阻斷時間。本組病人中，有2例腫塊侵及部分肝總動脈、腹腔干及腸系膜上動脈，強行剝離極易引起術后復發(fā)。我們充分使用動脈鞘內剝離技術,完整剝離出各動脈血管，充分廓清各組動脈旁淋巴結。其中有1例病人因胃左動脈受侵犯，結扎切斷胃左動脈后，病人胃的主要血供均被離斷，胃出現缺血改變，遂加做近端胃切除，病人全胃切除后，行食管空腸吻合，避免術后胃癱的發(fā)生。病人術后出現高血糖給予胰島素調控，血壓有所下降，給予擴容補液、升壓藥等對癥治療后，血壓維持穩(wěn)定。病人因無胰腸吻合，避免了胰漏的發(fā)生，大大減低了術后腹腔出血的概率[8]。

根據我們的經驗，許多病人胰腺癌局部浸潤范圍在術前的影像學評估中被低估，對于有動靜脈血管受累的胰腺癌,術前應進行充分評估，嚴格掌握手術適應證。TP作為PD和DP的補充，對于胰腺頭體交界部位的進展期胰腺癌及胰頭腫瘤超過SMV-PV的左緣或胰體癌超過靜脈右緣的胰頭或胰體癌，實施PD或DP不能確保獲得根治性腫瘤切除的，建議行TP。因實際上實施TP的病人，疾病的分期更晚，局部腫瘤更大，特別是聯合血管切除重建的比例更高，需要我們通過加強圍手術期管理，努力提高病人術后的生活質量和避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著臨床輔助藥物的不斷增強，TP的臨床風險較前有所降低，對于適當的病例可以采用。