胰腺微創(chuàng)手術(shù)中胰腺殘端處理

劉亞輝

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)及胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy,DP)是治療壺腹周圍腫瘤及胰體尾腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。此類術(shù)式區(qū)域解剖復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及圍術(shù)期管理水平的提高，圍術(shù)期死亡率已明顯下降，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，其中胰瘺是最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%～30%[1]。術(shù)后胰瘺發(fā)生與眾多因素有關(guān)，術(shù)中胰腺殘端的合理處理是避免胰瘺發(fā)生的重要一環(huán)。近十年，伴隨腹腔鏡技術(shù)的推廣及器械設(shè)備更新，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)及腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)在國內(nèi)外較大的胰腺外科中心逐漸常規(guī)化開展，同時胰腺殘端的處理方式也變得復(fù)雜多樣。如何有效的處理胰腺殘端，降低胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生率，仍是目前胰腺外科亟待解決的問題。手工縫合、器械閉合還是手工縫合聯(lián)合器械閉合，何種最優(yōu)，胰腸吻合方式何種最優(yōu)，目前仍無統(tǒng)一的定論。事實上，各種殘端處理技術(shù)各有特點，需根據(jù)胰腺手術(shù)方式、胰腺質(zhì)地及外科醫(yī)生的技術(shù)水平和操作習(xí)慣而定。現(xiàn)總結(jié)我中心多年來胰腺殘端處理經(jīng)驗，結(jié)合目前國內(nèi)外該領(lǐng)域主流技術(shù)的研究進(jìn)展，與諸位同行共同探討胰腺殘端有效的處理方式，供大家參考。

一、目前胰腺殘端處理方式研究進(jìn)展

1.單純應(yīng)用切割閉合器離斷并閉合胰腺殘端。主要用于腹腔鏡下或機(jī)器人輔助胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)。即于預(yù)定切斷點采用一次性直線切割閉合器閉合胰腺組織，緊靠閉合器一側(cè)切斷胰腺；松開閉合器，檢查胰腺斷端，如有出血則電凝或縫扎止血，否則不做任何縫合。以閉合器離斷閉合胰腺，無需顯露結(jié)扎主胰管，對術(shù)者微創(chuàng)下縫合操作技術(shù)要求較低，方便快捷。術(shù)中根據(jù)胰腺厚度及質(zhì)地選擇不同規(guī)格的閉合器，一般選擇釘足高度為1.5～2.5 mm釘倉的閉合器[2]。胰腺為實質(zhì)性器官且質(zhì)脆，在離斷過程中要緩慢施壓閉合，以避免機(jī)械性壓榨性損傷。具體閉合過程中的時間分布，各中心有差異。曲暢等[3]提倡“1-2-1”，即閉合時間在1分鐘以上；閉合后維持2分鐘以上，讓胰腺塑形；擊發(fā)后維持閉合狀態(tài)1分鐘以上，以減少斷端出血。對于胰腺厚度較大，伴急性炎癥質(zhì)脆的病人，閉合器容易壓碎胰腺組織，甚至撕裂胰腺實質(zhì)，無法徹底閉合胰腺殘端，容易發(fā)生胰瘺。所以，閉合器處理胰腺斷端要根據(jù)胰腺厚度及質(zhì)地選擇性使用。我們中心常規(guī)開展腹腔鏡下胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)，對于胰腺質(zhì)地良好，厚度正?；蚱〉牟∪耍噙x用直接閉合器法離斷并閉合胰腺斷端，如果斷端滲血則以Hemlock夾夾閉。術(shù)后病人恢復(fù)良好，胰瘺發(fā)生率為9%左右。

2.手工縫合。這是胰腺殘端閉合的經(jīng)典術(shù)式，該縫合方式適用于各種類型胰腺。技術(shù)要求：游離并充分暴露胰腺預(yù)離斷處，注意保護(hù)胰腺殘端背膜，使用超聲刀或者電刀，逐漸離斷胰腺，在靠近主胰管處，注意顯露、識別、保護(hù)主胰管。使用4-0 Prolene線給予主胰管單獨縫合結(jié)扎，然后用3-0或4-0 Prolene線間斷或者連續(xù)縫合封閉胰腺殘端?？p合過程需要注意針距約0.5 cm，邊距約1 cm，縫合時不必太密集并且出針和進(jìn)針盡量穿過胰腺背膜，打結(jié)時注意松緊得當(dāng)，避免過緊時縫合線對胰腺組織造成撕裂，過松時，胰腺殘端閉合欠佳，從而增加術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。多項研究認(rèn)為,未結(jié)扎胰腺導(dǎo)管是胰瘺發(fā)生的獨立危險因素。因此孫備等[5]認(rèn)為確切結(jié)扎主胰管是手工縫合的最關(guān)鍵之處，也是較其他胰腺殘端閉合方式的最大優(yōu)勢。Wang等[6]認(rèn)為，單獨結(jié)扎主胰腺導(dǎo)管病人的術(shù)后胰瘺發(fā)生率低于非主胰腺導(dǎo)管結(jié)扎直接胰腺殘端縫合組。Tieftrunk等[7]認(rèn)為，在胰腺殘端處理時選擇性胰腺導(dǎo)管結(jié)扎與非胰腺導(dǎo)管結(jié)扎，兩者在胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生率無明顯差異，但選擇性胰腺導(dǎo)管結(jié)扎組較胰腺導(dǎo)管非結(jié)扎組術(shù)后C級胰瘺發(fā)生率更低。但在臨床實踐中，約有20%左右病人因主胰管細(xì)小術(shù)中無法準(zhǔn)確找到并結(jié)扎主胰腺導(dǎo)管，對于此類病人在縫合殘端時要注意胰腺斷面的確切縫合，可對胰腺斷端行U形縫合，在兩針之間形成部分重疊，以便形成交鎖從而加固縫合，并盡可能封閉主胰腺導(dǎo)管。

3.器械閉合聯(lián)合手工縫合。為探討手工縫合與器械閉合技術(shù)對胰腺殘端閉合效果，Diener等[8]開展一項多中心隨機(jī)對照研究認(rèn)為，手工縫合與器械閉合方式處理胰腺殘端時，兩者在術(shù)后胰瘺發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yoo等[9]研究結(jié)果與Diener類似，但Yoo認(rèn)為，當(dāng)胰腺厚度>16 mm時，使用直線切割閉合器會對胰腺組織造成機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致胰腺背膜和實質(zhì)的破壞，增加術(shù)后胰瘺發(fā)生。且由于切割閉合器釘高一致，而胰腺往往邊緣薄，中間厚，故閉合后胰腺中間及邊緣的壓榨及閉合效果不均一。

器械閉合方式術(shù)后胰瘺形成可能與以下因素有關(guān)：(1)器械閉合時直接閉合胰腺組織，主胰腺導(dǎo)管未明確結(jié)扎；(2)胰腺組織質(zhì)地較脆，器械閉合后無法確保殘余胰腺斷端平整，褶皺的胰腺斷端往往出現(xiàn)閉合不全，次級胰腺導(dǎo)管不斷滲出胰液，導(dǎo)致胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥；(3)閉合器的倉釘在胰腺殘端形成張力，加重殘存胰腺組織局部缺血壞死，從而對殘存胰腺組織閉合不利。因此，若器械閉合后存在殘端出血或者壓榨性損傷導(dǎo)致切緣不完整時，則需要聯(lián)合手工縫合加固。同時建議對合并以下胰瘺危險因素時也可輔以手工縫合，進(jìn)一步加固胰腺殘端閉合，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如術(shù)中出血量較多(>1000 ml)、肥胖、合并其他臟器切除、胰腺質(zhì)地軟且厚、手術(shù)操作時間較長，殘存胰腺體積較多，一般基礎(chǔ)狀況差等[10]。Aoki等[11]認(rèn)為器械閉合后聯(lián)合手工縫合技術(shù)較單純器械閉合或手工縫合技術(shù)均可明顯降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。

4.超聲刀或電刀離斷胰腺，并行胰腸或胰胃吻合。胰胃吻合術(shù)(pancreatogastrostomy,PG)血供豐富，吻合口張力小且胃壁厚不容易撕脫，有利于建立良好的吻合口，但因術(shù)后容易出血，故僅用于胰腺質(zhì)地脆不能縫合打結(jié)或胰管太細(xì)無法精準(zhǔn)定位的病人。因此目前臨床上常規(guī)行胰腸吻合術(shù)(pancreaticojejunostomy,PJ)。目前這種胰腺斷端處理方式，主要用于腹腔鏡或機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)或保留十二指腸胰頭切除術(shù)中胰腺斷端的處理。在臨床操作中，傳統(tǒng)的胰腸吻合有多種方式，包括套入式胰腸端端或端側(cè)吻合術(shù)、胰管空腸黏膜端側(cè)吻合術(shù)(pancreatic duct to mucosa,PDM)、捆綁式胰腸吻合術(shù)及Blumgart吻合術(shù)等[12-14]。隨著腹腔鏡及機(jī)器人技術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的廣泛使用，國內(nèi)多位胰腺外科專家改良了多種微創(chuàng)下胰腸吻合方式：(1)具有代表性的有洪德飛[15]提出的“洪氏一針法”胰管空腸吻合術(shù)(Hong's duct to mucosa pancreaticojejunostonmy with a single stitch,HSDMP)，即選用與胰管直徑匹配的胰液引流管，塞入胰管；4-0縫線依次貫穿胰管腹側(cè)-胰液引流管前后壁-胰管背側(cè)，邊距大于5 mm，打結(jié)固定，若胰液引流管與胰管之間有空隙，可在胰液引流管邊緣縫合胰管，收緊空隙；空腸切口荷包縫合；胰腺斷端與空腸3-0倒刺線或PDS線間斷或連續(xù)縫合，若胰腺較厚，先縫合胰腺斷端后壁與空腸漿肌層，再縫合殘端前壁與空腸漿肌層，若胰腺較薄，則直接貫穿胰腺與空腸漿肌層縫合。(2)陳孝平[16]提出的貫穿胰腺縱向“U”形縫合法，即選擇直徑適合的胰管引流管插入主胰管，不可吸收線間斷褥式縫合胰腺斷面前后壁，將殘端行“魚口狀”關(guān)閉以減少術(shù)后殘端出血，縫合5～6針；距盲端約3 cm處縱行全層切開空腸，切口小于胰腺殘端1.5～2.0 cm；距胰腺斷面1.5 cm處進(jìn)針，從前向后貫穿胰腺全層出針；距空腸后壁切緣1.5 cm進(jìn)針，以垂直切緣方向從漿肌層潛行至切緣黏膜下出針；同一針距胰腺斷面0.5 cm從后向前進(jìn)針貫穿胰腺全層出針；距空腸前壁切緣1.5 cm處黏膜下進(jìn)針，垂直切緣方向，在腸壁漿肌層潛行至切緣出針；收緊縫線并打結(jié)固定，空腸漿肌層內(nèi)翻呈“袖口狀”，胰腺殘端套入“袖口”內(nèi)；根據(jù)殘端大小，做4～6個“U”形縫合，最后在胰腸吻合口上、下緣各縫合一針固定。此外，有石程劍等[17]建立的置入式胰腸吻合法，張建生等[18]提出的降落傘式雙荷包胰管空腸吻合術(shù)等。

二、我中心的臨床實踐經(jīng)驗

我中心年完成胰腺微創(chuàng)相關(guān)手術(shù)近300例，平均術(shù)后胰瘺發(fā)生率為15%。低于國內(nèi)外報道數(shù)據(jù)，在胰腺殘端處理技術(shù)方面積累了一定的心得體會，供同道參考。

1.LPD術(shù)中胰腺殘端的處理：我中心自2015年4月開展LPD手術(shù)以來，截止投稿時已共計完成735例。具體操作方法是洪氏一針法，具體如下：在腸系膜上靜脈的上方，以超聲刀離斷胰腺，邊斷胰腺邊尋找胰管，找到胰管后以組織剪離斷。根據(jù)胰腺斷端胰管的直徑選擇合適的的胰液引流管，選擇6～8 Fr的小兒胃管作為胰液引流管，其為硅膠材質(zhì)，引流管直徑≥胰管直徑，總長度15 cm左右。在胰液引流管的插入端剪成斜面，前端剪3～5個側(cè)孔，將有側(cè)孔的一端插入胰管約2～5 cm，以4-0抗菌薇喬線固定胰管與胰液引流管，自胰腺腹側(cè)進(jìn)針，貫穿胰管、胰液引流管后于胰腺背側(cè)出針，打結(jié)。若胰管與胰液引流管間隙較大，可將胰管縫合一針，以消除二者之間的間隙。胰腺殘端電凝徹底止血。用3-0 Prolene線間斷縫合胰腺斷端的全層與空腸漿肌層，根據(jù)胰腺的寬度，一般2～3針。在胰管對應(yīng)處空腸切一小孔，把胰液引流管另一端放入空腸袢遠(yuǎn)端，以4-0薇喬線荷包縫合。胰液引流管不能打折，要自然伸向腸袢遠(yuǎn)端。以3-0 prolene連續(xù)縫合胰腺和空腸漿肌層。最后，在胰腸吻合口的前方和后方分別放置18 Fr引流管[19-20]。本技術(shù)操作的優(yōu)點在于胰管及空腸孔緊密連接，減少胰瘺；后壁U字縫合無空隙；前壁連續(xù)縫合收緊胰腺及空腸間隙不留殘腔；操作簡單、用時短、效果佳。

2.胰體尾切除術(shù)胰腺殘端的處理：根據(jù)胰腺的厚度選擇適合的直線型切割閉合器的釘高。(1)自胰腺上緣，助手以血管鉗鉗夾胰腺斷端，將胰腺斷端輕輕牽引，術(shù)者持鈦夾或Hemlock夾，自胰腺上緣至下緣將胰腺斷端依次夾閉，因Hemlock夾的前端可對胰腺斷端造成損傷，故以鈦夾為首選；(2)亦可以3-0 Prolene全層連續(xù)縫合胰腺殘端。徹底止血，溫水沖洗術(shù)區(qū)，胰腺殘端留置18 Fr引流管。

三、前景與展望

胰腺微創(chuàng)手術(shù)中胰腺殘端的處理是胰腺外科手術(shù)的關(guān)鍵步驟，直接關(guān)系到胰腺術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，決定病人預(yù)后。對于胰腺殘端的處理方式，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，沒有任何一種方式可以完全避免胰瘺的發(fā)生。隨著腹腔鏡、機(jī)器人技術(shù)的日臻成熟，胰腺手術(shù)的精細(xì)化程度得到了極大提高，術(shù)中操作處理更加精準(zhǔn)，胰腺殘端的處理方式得到了極大地改良和創(chuàng)新，多家胰腺外科中心提出了富有自身特色的處理方式。但是在實際臨床手術(shù)操作中，在改進(jìn)手術(shù)步驟，探索開創(chuàng)新的處理方式同時，需要綜合考慮病人的全身狀況、術(shù)者的微創(chuàng)操作技術(shù)水平以及術(shù)中胰腺的具體情況，從而靈活選擇合適的處理方式。