胰腺微創(chuàng)手術中胰腺殘端處理

劉亞輝

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)及胰體尾切除術(distal pancreatectomy,DP)是治療壺腹周圍腫瘤及胰體尾腫瘤的標準術式。此類術式區(qū)域解剖復雜，手術操作難度大，術后并發(fā)癥較多。隨著手術經(jīng)驗的積累及圍術期管理水平的提高，圍術期死亡率已明顯下降，但術后并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，其中胰瘺是最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達10%～30%[1]。術后胰瘺發(fā)生與眾多因素有關，術中胰腺殘端的合理處理是避免胰瘺發(fā)生的重要一環(huán)。近十年，伴隨腹腔鏡技術的推廣及器械設備更新，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)及腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)在國內(nèi)外較大的胰腺外科中心逐漸常規(guī)化開展，同時胰腺殘端的處理方式也變得復雜多樣。如何有效的處理胰腺殘端，降低胰腺術后胰瘺發(fā)生率，仍是目前胰腺外科亟待解決的問題。手工縫合、器械閉合還是手工縫合聯(lián)合器械閉合，何種最優(yōu)，胰腸吻合方式何種最優(yōu)，目前仍無統(tǒng)一的定論。事實上，各種殘端處理技術各有特點，需根據(jù)胰腺手術方式、胰腺質(zhì)地及外科醫(yī)生的技術水平和操作習慣而定?，F(xiàn)總結(jié)我中心多年來胰腺殘端處理經(jīng)驗，結(jié)合目前國內(nèi)外該領域主流技術的研究進展，與諸位同行共同探討胰腺殘端有效的處理方式，供大家參考。

一、目前胰腺殘端處理方式研究進展

1.單純應用切割閉合器離斷并閉合胰腺殘端。主要用于腹腔鏡下或機器人輔助胰腺遠端切除術。即于預定切斷點采用一次性直線切割閉合器閉合胰腺組織，緊靠閉合器一側(cè)切斷胰腺；松開閉合器，檢查胰腺斷端，如有出血則電凝或縫扎止血，否則不做任何縫合。以閉合器離斷閉合胰腺，無需顯露結(jié)扎主胰管，對術者微創(chuàng)下縫合操作技術要求較低，方便快捷。術中根據(jù)胰腺厚度及質(zhì)地選擇不同規(guī)格的閉合器，一般選擇釘足高度為1.5～2.5 mm釘倉的閉合器[2]。胰腺為實質(zhì)性器官且質(zhì)脆，在離斷過程中要緩慢施壓閉合，以避免機械性壓榨性損傷。具體閉合過程中的時間分布，各中心有差異。曲暢等[3]提倡“1-2-1”，即閉合時間在1分鐘以上；閉合后維持2分鐘以上，讓胰腺塑形；擊發(fā)后維持閉合狀態(tài)1分鐘以上，以減少斷端出血。對于胰腺厚度較大，伴急性炎癥質(zhì)脆的病人，閉合器容易壓碎胰腺組織，甚至撕裂胰腺實質(zhì)，無法徹底閉合胰腺殘端，容易發(fā)生胰瘺。所以，閉合器處理胰腺斷端要根據(jù)胰腺厚度及質(zhì)地選擇性使用。我們中心常規(guī)開展腹腔鏡下胰腺遠端切除術，對于胰腺質(zhì)地良好，厚度正?；蚱〉牟∪?，多選用直接閉合器法離斷并閉合胰腺斷端，如果斷端滲血則以Hemlock夾夾閉。術后病人恢復良好，胰瘺發(fā)生率為9%左右。

2.手工縫合。這是胰腺殘端閉合的經(jīng)典術式，該縫合方式適用于各種類型胰腺。技術要求：游離并充分暴露胰腺預離斷處，注意保護胰腺殘端背膜，使用超聲刀或者電刀，逐漸離斷胰腺，在靠近主胰管處，注意顯露、識別、保護主胰管。使用4-0 Prolene線給予主胰管單獨縫合結(jié)扎，然后用3-0或4-0 Prolene線間斷或者連續(xù)縫合封閉胰腺殘端?？p合過程需要注意針距約0.5 cm，邊距約1 cm，縫合時不必太密集并且出針和進針盡量穿過胰腺背膜，打結(jié)時注意松緊得當，避免過緊時縫合線對胰腺組織造成撕裂，過松時，胰腺殘端閉合欠佳，從而增加術后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。多項研究認為,未結(jié)扎胰腺導管是胰瘺發(fā)生的獨立危險因素。因此孫備等[5]認為確切結(jié)扎主胰管是手工縫合的最關鍵之處，也是較其他胰腺殘端閉合方式的最大優(yōu)勢。Wang等[6]認為，單獨結(jié)扎主胰腺導管病人的術后胰瘺發(fā)生率低于非主胰腺導管結(jié)扎直接胰腺殘端縫合組。Tieftrunk等[7]認為，在胰腺殘端處理時選擇性胰腺導管結(jié)扎與非胰腺導管結(jié)扎，兩者在胰腺術后胰瘺發(fā)生率無明顯差異，但選擇性胰腺導管結(jié)扎組較胰腺導管非結(jié)扎組術后C級胰瘺發(fā)生率更低。但在臨床實踐中，約有20%左右病人因主胰管細小術中無法準確找到并結(jié)扎主胰腺導管，對于此類病人在縫合殘端時要注意胰腺斷面的確切縫合，可對胰腺斷端行U形縫合，在兩針之間形成部分重疊，以便形成交鎖從而加固縫合，并盡可能封閉主胰腺導管。

3.器械閉合聯(lián)合手工縫合。為探討手工縫合與器械閉合技術對胰腺殘端閉合效果，Diener等[8]開展一項多中心隨機對照研究認為，手工縫合與器械閉合方式處理胰腺殘端時，兩者在術后胰瘺發(fā)生率、圍術期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等比較，差異無統(tǒng)計學意義。Yoo等[9]研究結(jié)果與Diener類似，但Yoo認為，當胰腺厚度>16 mm時，使用直線切割閉合器會對胰腺組織造成機械性壓迫，導致胰腺背膜和實質(zhì)的破壞，增加術后胰瘺發(fā)生。且由于切割閉合器釘高一致，而胰腺往往邊緣薄，中間厚，故閉合后胰腺中間及邊緣的壓榨及閉合效果不均一。

器械閉合方式術后胰瘺形成可能與以下因素有關：(1)器械閉合時直接閉合胰腺組織，主胰腺導管未明確結(jié)扎；(2)胰腺組織質(zhì)地較脆，器械閉合后無法確保殘余胰腺斷端平整，褶皺的胰腺斷端往往出現(xiàn)閉合不全，次級胰腺導管不斷滲出胰液，導致胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥；(3)閉合器的倉釘在胰腺殘端形成張力，加重殘存胰腺組織局部缺血壞死，從而對殘存胰腺組織閉合不利。因此，若器械閉合后存在殘端出血或者壓榨性損傷導致切緣不完整時，則需要聯(lián)合手工縫合加固。同時建議對合并以下胰瘺危險因素時也可輔以手工縫合，進一步加固胰腺殘端閉合，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，如術中出血量較多(>1000 ml)、肥胖、合并其他臟器切除、胰腺質(zhì)地軟且厚、手術操作時間較長，殘存胰腺體積較多，一般基礎狀況差等[10]。Aoki等[11]認為器械閉合后聯(lián)合手工縫合技術較單純器械閉合或手工縫合技術均可明顯降低術后胰瘺發(fā)生率。

4.超聲刀或電刀離斷胰腺，并行胰腸或胰胃吻合。胰胃吻合術(pancreatogastrostomy,PG)血供豐富，吻合口張力小且胃壁厚不容易撕脫，有利于建立良好的吻合口，但因術后容易出血，故僅用于胰腺質(zhì)地脆不能縫合打結(jié)或胰管太細無法精準定位的病人。因此目前臨床上常規(guī)行胰腸吻合術(pancreaticojejunostomy,PJ)。目前這種胰腺斷端處理方式，主要用于腹腔鏡或機器人輔助胰十二指腸切除術或保留十二指腸胰頭切除術中胰腺斷端的處理。在臨床操作中，傳統(tǒng)的胰腸吻合有多種方式，包括套入式胰腸端端或端側(cè)吻合術、胰管空腸黏膜端側(cè)吻合術(pancreatic duct to mucosa,PDM)、捆綁式胰腸吻合術及Blumgart吻合術等[12-14]。隨著腹腔鏡及機器人技術在胰十二指腸切除術中的廣泛使用，國內(nèi)多位胰腺外科專家改良了多種微創(chuàng)下胰腸吻合方式：(1)具有代表性的有洪德飛[15]提出的“洪氏一針法”胰管空腸吻合術(Hong's duct to mucosa pancreaticojejunostonmy with a single stitch,HSDMP)，即選用與胰管直徑匹配的胰液引流管，塞入胰管；4-0縫線依次貫穿胰管腹側(cè)-胰液引流管前后壁-胰管背側(cè)，邊距大于5 mm，打結(jié)固定，若胰液引流管與胰管之間有空隙，可在胰液引流管邊緣縫合胰管，收緊空隙；空腸切口荷包縫合；胰腺斷端與空腸3-0倒刺線或PDS線間斷或連續(xù)縫合，若胰腺較厚，先縫合胰腺斷端后壁與空腸漿肌層，再縫合殘端前壁與空腸漿肌層，若胰腺較薄，則直接貫穿胰腺與空腸漿肌層縫合。(2)陳孝平[16]提出的貫穿胰腺縱向“U”形縫合法，即選擇直徑適合的胰管引流管插入主胰管，不可吸收線間斷褥式縫合胰腺斷面前后壁，將殘端行“魚口狀”關閉以減少術后殘端出血，縫合5～6針；距盲端約3 cm處縱行全層切開空腸，切口小于胰腺殘端1.5～2.0 cm；距胰腺斷面1.5 cm處進針，從前向后貫穿胰腺全層出針；距空腸后壁切緣1.5 cm進針，以垂直切緣方向從漿肌層潛行至切緣黏膜下出針；同一針距胰腺斷面0.5 cm從后向前進針貫穿胰腺全層出針；距空腸前壁切緣1.5 cm處黏膜下進針，垂直切緣方向，在腸壁漿肌層潛行至切緣出針；收緊縫線并打結(jié)固定，空腸漿肌層內(nèi)翻呈“袖口狀”，胰腺殘端套入“袖口”內(nèi)；根據(jù)殘端大小，做4～6個“U”形縫合，最后在胰腸吻合口上、下緣各縫合一針固定。此外，有石程劍等[17]建立的置入式胰腸吻合法，張建生等[18]提出的降落傘式雙荷包胰管空腸吻合術等。

二、我中心的臨床實踐經(jīng)驗

我中心年完成胰腺微創(chuàng)相關手術近300例，平均術后胰瘺發(fā)生率為15%。低于國內(nèi)外報道數(shù)據(jù)，在胰腺殘端處理技術方面積累了一定的心得體會，供同道參考。

1.LPD術中胰腺殘端的處理：我中心自2015年4月開展LPD手術以來，截止投稿時已共計完成735例。具體操作方法是洪氏一針法，具體如下：在腸系膜上靜脈的上方，以超聲刀離斷胰腺，邊斷胰腺邊尋找胰管，找到胰管后以組織剪離斷。根據(jù)胰腺斷端胰管的直徑選擇合適的的胰液引流管，選擇6～8 Fr的小兒胃管作為胰液引流管，其為硅膠材質(zhì)，引流管直徑≥胰管直徑，總長度15 cm左右。在胰液引流管的插入端剪成斜面，前端剪3～5個側(cè)孔，將有側(cè)孔的一端插入胰管約2～5 cm，以4-0抗菌薇喬線固定胰管與胰液引流管，自胰腺腹側(cè)進針，貫穿胰管、胰液引流管后于胰腺背側(cè)出針，打結(jié)。若胰管與胰液引流管間隙較大，可將胰管縫合一針，以消除二者之間的間隙。胰腺殘端電凝徹底止血。用3-0 Prolene線間斷縫合胰腺斷端的全層與空腸漿肌層，根據(jù)胰腺的寬度，一般2～3針。在胰管對應處空腸切一小孔，把胰液引流管另一端放入空腸袢遠端，以4-0薇喬線荷包縫合。胰液引流管不能打折，要自然伸向腸袢遠端。以3-0 prolene連續(xù)縫合胰腺和空腸漿肌層。最后，在胰腸吻合口的前方和后方分別放置18 Fr引流管[19-20]。本技術操作的優(yōu)點在于胰管及空腸孔緊密連接，減少胰瘺；后壁U字縫合無空隙；前壁連續(xù)縫合收緊胰腺及空腸間隙不留殘腔；操作簡單、用時短、效果佳。

2.胰體尾切除術胰腺殘端的處理：根據(jù)胰腺的厚度選擇適合的直線型切割閉合器的釘高。(1)自胰腺上緣，助手以血管鉗鉗夾胰腺斷端，將胰腺斷端輕輕牽引，術者持鈦夾或Hemlock夾，自胰腺上緣至下緣將胰腺斷端依次夾閉，因Hemlock夾的前端可對胰腺斷端造成損傷，故以鈦夾為首選；(2)亦可以3-0 Prolene全層連續(xù)縫合胰腺殘端。徹底止血，溫水沖洗術區(qū)，胰腺殘端留置18 Fr引流管。

三、前景與展望

胰腺微創(chuàng)手術中胰腺殘端的處理是胰腺外科手術的關鍵步驟，直接關系到胰腺術后胰瘺的發(fā)生率，決定病人預后。對于胰腺殘端的處理方式，目前尚無統(tǒng)一的標準，沒有任何一種方式可以完全避免胰瘺的發(fā)生。隨著腹腔鏡、機器人技術的日臻成熟，胰腺手術的精細化程度得到了極大提高，術中操作處理更加精準，胰腺殘端的處理方式得到了極大地改良和創(chuàng)新，多家胰腺外科中心提出了富有自身特色的處理方式。但是在實際臨床手術操作中，在改進手術步驟，探索開創(chuàng)新的處理方式同時，需要綜合考慮病人的全身狀況、術者的微創(chuàng)操作技術水平以及術中胰腺的具體情況，從而靈活選擇合適的處理方式。