胰腺微創(chuàng)手術(shù)獲益人群探討

黃小兵

胰腺外科因?yàn)槭中g(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高，因此手術(shù)的微創(chuàng)化進(jìn)程較晚。近年因?yàn)榧夹g(shù)積累和手術(shù)器械進(jìn)步而得到較快發(fā)展，在大的胰腺中心胰腺手術(shù)的微創(chuàng)占比超過70%。微創(chuàng)手術(shù)相比于開放手術(shù)，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小而恢復(fù)快等優(yōu)勢而深受病人歡迎。本文就微創(chuàng)手術(shù)獲益人群相關(guān)情況進(jìn)行探討，文中的微創(chuàng)手術(shù)主要指腹腔鏡或者機(jī)器人胰腺手術(shù)。

一、胰腺良性疾病微創(chuàng)手術(shù)獲益情況探討

對(duì)于大多數(shù)良性疾病和低度惡性胰腺腫瘤，國內(nèi)外相關(guān)指南多推薦微創(chuàng)手術(shù)，病人多可從微創(chuàng)手術(shù)中獲益。

1.胰腺良性腫瘤和交界性腫瘤：胰腺良性腫瘤和交界性腫瘤主要包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊性腫瘤等，對(duì)于大多數(shù)病人而言，采用微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)可使病人獲益。相關(guān)的手術(shù)方式主要包括腹腔鏡下腫瘤剜出術(shù)、保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)(LSPDP)、聯(lián)合脾切除胰腺體尾部切除術(shù)(LDP)、腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(LPD)、腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPPHR)、腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)(LMP)等。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特別是胰島素瘤的大多數(shù)病人可以通過腹腔鏡手術(shù)并獲益[1]。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治專家共識(shí)(2020)也指出，相比胰腺癌，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤侵襲生長較少，具有豐富微創(chuàng)胰腺外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可優(yōu)先選擇施行腹腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)[2]。Tamburrino等[3]回顧了關(guān)于腹腔鏡和開放手術(shù)的11項(xiàng)研究共907例病人，32.8%接受腹腔鏡手術(shù)，67.2%接受開放手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)可顯著縮短住院時(shí)間、降低失血量，而兩組之間的胰瘺發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率或術(shù)后死亡率卻無顯著差異，顯示腹腔鏡手術(shù)可使病人獲益。將來隨著腹腔鏡技術(shù)繼續(xù)進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)可望成為大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療首選方案。

胰腺囊性腫瘤包括胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤、漿液性和黏液性囊腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，大部分為良性，少部分惡性程度低可能癌變。胰腺囊性腫瘤的外科治療，相對(duì)開放手術(shù)而言，大多數(shù)病人可通過微創(chuàng)手術(shù)獲益。其常用的手術(shù)方式包括：(1)腹腔鏡下保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)。該手術(shù)方式于1996年Gagner等首次報(bào)道，具有器官和功能保留的優(yōu)點(diǎn)，是胰腺體尾部良性疾病病人的首選術(shù)式[4]。蔡秀軍團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)方面均明顯優(yōu)于開放手術(shù)，在包括胰漏和其他并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著差異，病人明顯可從微創(chuàng)手術(shù)獲益[5]。實(shí)際上由于腔鏡或機(jī)器人手術(shù)放大效應(yīng)和更精準(zhǔn)操作，微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)更易保脾成功，而使病人容易保留功能獲益。腹腔鏡下聯(lián)合脾臟切除胰腺體尾部仍然在臨床上較廣泛采用，其手術(shù)難度下降，和開放手術(shù)比較，病人也同樣可獲益。(2)腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。1985年德國Beger等[6]提出而被命名為Beger手術(shù)，也稱為保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPPHR)，優(yōu)勢在于保留膽道及十二指腸的完整性，病人遠(yuǎn)期生存質(zhì)量高，國內(nèi)王槐志教授報(bào)道了大宗開放DPPHR手術(shù)病例。近幾年因LPD技術(shù)更加成熟和普及，腹腔鏡或機(jī)器人又具有放大效應(yīng)，故較開放手術(shù)能更清晰顯示十二指腸前后血管弓，更容易完成該手術(shù)。近幾年國內(nèi)多家中心均完成了數(shù)量不等DPPHR病例，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低，近期、遠(yuǎn)期效果良好，如Cai等[7]報(bào)道26例病人，中位出血量為200 ml，只有1例病人B級(jí)胰瘺，無胃癱、十二指腸壞死、腹部出血、30天死亡。本中心自2017開始開展該手術(shù)。該手術(shù)仍然具有較高的技術(shù)難度，主要在血管弓的保留、膽總管的保護(hù)和部分病例胰管較細(xì)胰腸吻合有一定難度，最好在度過LPD學(xué)習(xí)曲線后完成，病人更容易從微創(chuàng)手術(shù)獲益而減少并發(fā)癥發(fā)生。(3)腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)(LMP)。針對(duì)胰腺中段的良性腫瘤，胰腺中段切除術(shù)具有可以保留更多的胰腺組織和功能，降低胰腺內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，但由于存在兩個(gè)胰腺殘端，胰漏風(fēng)險(xiǎn)增加。2003年Baca等[8]報(bào)道了第1篇LMP，隨后報(bào)道病例逐漸增加。但因該類疾病胰管常不擴(kuò)張，因此腔鏡下胰腸吻合難度偏大，報(bào)道術(shù)后胰瘺發(fā)生率(62.1%～63.0%)及術(shù)后出血發(fā)生率(6.9%)均較高[9]。2年前我們提出LPD技術(shù)是胰腺微創(chuàng)外科技術(shù)的基石，可反哺胰腺微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的觀點(diǎn)，比如細(xì)胰管胰腸吻合技術(shù)和鉤突切除時(shí)精細(xì)分離技術(shù)等，有助于促進(jìn)保留功能的胰腺微創(chuàng)外科技術(shù)(如DPPHR和LMP)的發(fā)展，減少DPPHR和LMP并發(fā)癥的發(fā)生率，使病人從中獲益。

2.胰腺非腫瘤疾病：胰腺需要外科干預(yù)的非腫瘤疾病主要包括胰腺假性囊腫和胰管結(jié)石。胰腺假性囊腫傳統(tǒng)治療方案為開放式胰腺囊腫空腸吻合術(shù)，但近年來已大多通過內(nèi)鏡治療解決，內(nèi)鏡治療已經(jīng)是最主要的方式[10]，經(jīng)內(nèi)鏡治療困難或無相應(yīng)內(nèi)鏡條件病人，可在腹腔鏡下行囊腫空腸吻合。無論是內(nèi)鏡治療還是腹腔鏡手術(shù)，大部分胰腺假性囊腫病人已經(jīng)成為微創(chuàng)治療的獲益者。胰管結(jié)石的外科手段主要包括胰管囊腫空腸吻合術(shù)、LPD、DPPHR等，胰管囊腫空腸吻合時(shí)腹腔鏡下取石不易達(dá)到理想效果，故采用腹腔鏡手術(shù)有時(shí)會(huì)反而受限，腹腔鏡較開放手術(shù)獲益不夠明顯。而LPD和DPPHR因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床上應(yīng)用正逐漸增加，較開放手術(shù)病人更易獲益。

二、胰腺惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)獲益情況探討

1.胰頭癌：胰頭癌手術(shù)方式主要是胰十二指腸切除術(shù)。LPD萌芽后在爭議中逐漸發(fā)展，雖一度發(fā)展緩慢，但隨著器械改進(jìn)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸發(fā)展并普及。1994年Gagner等實(shí)施了全球首例LPD，至1997年共完成10例，此后在全球緩慢發(fā)展，2012后進(jìn)入發(fā)展加速期，目前進(jìn)入發(fā)展的黃金時(shí)代。

即使在LPD發(fā)展的早期階段，大量研究發(fā)現(xiàn)LPD可讓病人獲益，如2012年Asbun等[11]對(duì)215例OPD和53例LPD病人進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn) LPD能減少術(shù)中出血量、降低輸血率、縮短住院時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，且LPD并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，R0切除率方面與OPD相當(dāng)，且LPD的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于OPD，其他的報(bào)道也多是類似的結(jié)論。國內(nèi)多家中心也有大宗病例報(bào)道，Wang等[12]報(bào)道了國內(nèi)多中心回顧性分析，1029例病人中主要并發(fā)癥發(fā)生率49.66%，30天死亡率2.43%，與開放類似，認(rèn)為LPD在技術(shù)上是安全可行和安全的。Zhang等[13]對(duì)3543例LPD和36228例OPD的28項(xiàng)研究進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LPD組的病人術(shù)中失血較少，輸血率較低，圍手術(shù)期總體并發(fā)癥較低，傷口感染率較低，住院時(shí)間較短，同時(shí)還因腹腔鏡放大作用而導(dǎo)致R0切除率更高、清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多。兩組在術(shù)后胰瘺、胃排空延遲、術(shù)后出血、膽漏、吻合漏、再次手術(shù)率、90天死亡率等方面無顯著差異，腫瘤生物學(xué)特性方面也無顯著差異。因此，度過LPD學(xué)習(xí)曲線后，LPD確實(shí)在不少方面反而優(yōu)于OPD，從而能讓病人獲益。

但也有少數(shù)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，LPD并不能讓病人獲益。一項(xiàng)荷蘭的多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)， LPD組90天死亡率為10%，OPD組為2%，嚴(yán)重并發(fā)癥LPD組為50%，而OPD組為39%，術(shù)后B+C級(jí)胰漏LPD組為28%，OPD組為24%[14]，并認(rèn)為LPD沒有讓病人獲益。我們認(rèn)為，一方面該研究中手術(shù)者并沒有度過學(xué)習(xí)曲線，另一方面，該中心的研究結(jié)果屬于個(gè)例，不具有普遍性。國內(nèi)在前幾年開展初期因?yàn)榧夹g(shù)經(jīng)驗(yàn)等原因確實(shí)存在并發(fā)癥稍高于OPD的情況，但遠(yuǎn)沒有該研究中的兩組間差異巨大。國外一項(xiàng)大宗多變量分析中也是類似發(fā)現(xiàn)，一組美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫研究包括七千多例病人的報(bào)告，LPD術(shù)后30天死亡率(5.1%)雖然高于開放手術(shù)(3.1%)，但進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)，死亡率增高病例多數(shù)發(fā)生在年完成例數(shù)少于10例的中心，對(duì)年完成病例大于10例的中心進(jìn)行再次比較分析發(fā)現(xiàn)，LPD和OPD二者死亡率無差別，也進(jìn)一步佐證了我們前述的觀點(diǎn)[15-16]。

為了進(jìn)一步了解LPD和OPD的真實(shí)情況，秦仁義教授牽頭完成了可信度最高的全球最大宗多中心病人盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)， 2018年5月至2019年12月，中國14家大型胰腺外科中心的656例受試者被隨機(jī)分配至LPD組和OPD組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。因此對(duì)于度過學(xué)習(xí)曲線后，LPD與OPD相比不但不增加并發(fā)癥，反而還具有一定的優(yōu)勢，病人可以從微創(chuàng)手術(shù)獲益[17]。特別是近幾年，因?yàn)槭中g(shù)直播、培訓(xùn)班培訓(xùn)和國內(nèi)LPD技術(shù)的快速發(fā)展和成熟，手術(shù)時(shí)間大大縮短，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降，各種適合腹腔鏡或機(jī)器人的消化道重建技術(shù)也得到改進(jìn)、成熟和推廣，因此，不但導(dǎo)致LPD學(xué)習(xí)曲線時(shí)間縮短，更關(guān)鍵的是，學(xué)習(xí)曲線間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也明顯下降。因此，可以預(yù)見的是，不但度過學(xué)習(xí)曲線后病人可從微創(chuàng)手術(shù)中獲益，即使在學(xué)習(xí)曲線期間，LPD或RPD相比OPD的并發(fā)癥發(fā)生率也可能相差不顯著。但是，對(duì)于年手術(shù)量低于10例的術(shù)者，開展LPD是否能讓病人獲益需要進(jìn)一步觀察和探討。

2.胰腺體尾部癌：胰腺體尾部癌行微創(chuàng)治療已經(jīng)成熟但爭議仍存。目前的推薦術(shù)式為根治性順行胰腺體尾部癌整體切除術(shù)(RAMPS)，更符合腫瘤生物學(xué)要求。在幾乎所有已發(fā)表的比較分析中，與開放遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(ODP)相比，LDP都降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中也證實(shí)，LDP術(shù)后病人的功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Clavien-Dindo≥Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率、胃排空延遲均低于ODP，雖然手術(shù)時(shí)間更長，但生活質(zhì)量更好[19]。一些研究也顯示，LDP與ODP比較，二者的腫瘤學(xué)療效相當(dāng)，在R0切除率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、總生存率無顯著差異，短期和長期腫瘤學(xué)結(jié)局相似[16,20]。有學(xué)者分析了11篇回顧性研究(394例LDP，1182例ODP)發(fā)現(xiàn)，在短期死亡率、長期死亡率、包括胰瘺(B或C級(jí))在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但住院時(shí)間縮短了2.4天，病人恢復(fù)時(shí)間明顯縮短[21]。這些結(jié)果說明，相對(duì)于ODP病人還是從LDP中明顯獲益。但不是所有的病例均適合LDP，故有學(xué)者提出T1、T2期腫瘤適合腹腔鏡治療，T3,T4期胰腺體尾部癌適合開放手術(shù)[22]，也有學(xué)者主張僅在癌癥局限于胰腺，胰腺和左腎上腺之間的筋膜層完整且腹腔軸間隙至少1 cm時(shí)才使用微創(chuàng)手術(shù)[23]，或認(rèn)為直徑大于10 cm的病人不能從微創(chuàng)獲益，建議開放手術(shù)[24]。

三、存在的問題及展望

胰腺微創(chuàng)手術(shù)是在爭議中逐漸發(fā)展成熟，微創(chuàng)只是手段，病人是否獲益才是最終的目標(biāo)，但微創(chuàng)確實(shí)是大勢所趨。關(guān)于病人是否從微創(chuàng)手術(shù)獲益，目前還存在下面問題：(1)對(duì)于一些疾病如胰腺體尾部癌，還需要更多的微創(chuàng)和開放手術(shù)二者間的大宗前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和腫瘤學(xué)方面的觀察。(2)如何快速和安全度過微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。毫無疑問，微創(chuàng)手術(shù)的放大視野、清晰的手術(shù)顯露、更精準(zhǔn)地手術(shù)操作無疑更符合現(xiàn)代精準(zhǔn)外科的要求。因此，在將來病人也必然會(huì)從胰腺微創(chuàng)手術(shù)中獲益更多。