胰腺微創(chuàng)手術(shù)獲益人群探討

黃小兵

胰腺外科因為手術(shù)復雜、并發(fā)癥發(fā)生率高，因此手術(shù)的微創(chuàng)化進程較晚。近年因為技術(shù)積累和手術(shù)器械進步而得到較快發(fā)展，在大的胰腺中心胰腺手術(shù)的微創(chuàng)占比超過70%。微創(chuàng)手術(shù)相比于開放手術(shù)，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小而恢復快等優(yōu)勢而深受病人歡迎。本文就微創(chuàng)手術(shù)獲益人群相關(guān)情況進行探討，文中的微創(chuàng)手術(shù)主要指腹腔鏡或者機器人胰腺手術(shù)。

一、胰腺良性疾病微創(chuàng)手術(shù)獲益情況探討

對于大多數(shù)良性疾病和低度惡性胰腺腫瘤，國內(nèi)外相關(guān)指南多推薦微創(chuàng)手術(shù)，病人多可從微創(chuàng)手術(shù)中獲益。

1.胰腺良性腫瘤和交界性腫瘤：胰腺良性腫瘤和交界性腫瘤主要包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊性腫瘤等，對于大多數(shù)病人而言，采用微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)可使病人獲益。相關(guān)的手術(shù)方式主要包括腹腔鏡下腫瘤剜出術(shù)、保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)(LSPDP)、聯(lián)合脾切除胰腺體尾部切除術(shù)(LDP)、腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(LPD)、腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPPHR)、腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)(LMP)等。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特別是胰島素瘤的大多數(shù)病人可以通過腹腔鏡手術(shù)并獲益[1]。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治專家共識(2020)也指出，相比胰腺癌，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤侵襲生長較少，具有豐富微創(chuàng)胰腺外科經(jīng)驗的醫(yī)師可優(yōu)先選擇施行腹腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術(shù)[2]。Tamburrino等[3]回顧了關(guān)于腹腔鏡和開放手術(shù)的11項研究共907例病人，32.8%接受腹腔鏡手術(shù)，67.2%接受開放手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)可顯著縮短住院時間、降低失血量，而兩組之間的胰瘺發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率或術(shù)后死亡率卻無顯著差異，顯示腹腔鏡手術(shù)可使病人獲益。將來隨著腹腔鏡技術(shù)繼續(xù)進步，微創(chuàng)手術(shù)可望成為大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療首選方案。

胰腺囊性腫瘤包括胰腺實性假乳頭狀瘤、漿液性和黏液性囊腺瘤和導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，大部分為良性，少部分惡性程度低可能癌變。胰腺囊性腫瘤的外科治療，相對開放手術(shù)而言，大多數(shù)病人可通過微創(chuàng)手術(shù)獲益。其常用的手術(shù)方式包括：(1)腹腔鏡下保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)。該手術(shù)方式于1996年Gagner等首次報道，具有器官和功能保留的優(yōu)點，是胰腺體尾部良性疾病病人的首選術(shù)式[4]。蔡秀軍團隊的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)比較，在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間和術(shù)后恢復方面均明顯優(yōu)于開放手術(shù)，在包括胰漏和其他并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著差異，病人明顯可從微創(chuàng)手術(shù)獲益[5]。實際上由于腔鏡或機器人手術(shù)放大效應(yīng)和更精準操作，微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)更易保脾成功，而使病人容易保留功能獲益。腹腔鏡下聯(lián)合脾臟切除胰腺體尾部仍然在臨床上較廣泛采用，其手術(shù)難度下降，和開放手術(shù)比較，病人也同樣可獲益。(2)腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。1985年德國Beger等[6]提出而被命名為Beger手術(shù)，也稱為保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPPHR)，優(yōu)勢在于保留膽道及十二指腸的完整性，病人遠期生存質(zhì)量高，國內(nèi)王槐志教授報道了大宗開放DPPHR手術(shù)病例。近幾年因LPD技術(shù)更加成熟和普及，腹腔鏡或機器人又具有放大效應(yīng)，故較開放手術(shù)能更清晰顯示十二指腸前后血管弓，更容易完成該手術(shù)。近幾年國內(nèi)多家中心均完成了數(shù)量不等DPPHR病例，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低，近期、遠期效果良好，如Cai等[7]報道26例病人，中位出血量為200 ml，只有1例病人B級胰瘺，無胃癱、十二指腸壞死、腹部出血、30天死亡。本中心自2017開始開展該手術(shù)。該手術(shù)仍然具有較高的技術(shù)難度，主要在血管弓的保留、膽總管的保護和部分病例胰管較細胰腸吻合有一定難度，最好在度過LPD學習曲線后完成，病人更容易從微創(chuàng)手術(shù)獲益而減少并發(fā)癥發(fā)生。(3)腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)(LMP)。針對胰腺中段的良性腫瘤，胰腺中段切除術(shù)具有可以保留更多的胰腺組織和功能，降低胰腺內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生率的優(yōu)點，但由于存在兩個胰腺殘端，胰漏風險增加。2003年Baca等[8]報道了第1篇LMP，隨后報道病例逐漸增加。但因該類疾病胰管常不擴張，因此腔鏡下胰腸吻合難度偏大，報道術(shù)后胰瘺發(fā)生率(62.1%～63.0%)及術(shù)后出血發(fā)生率(6.9%)均較高[9]。2年前我們提出LPD技術(shù)是胰腺微創(chuàng)外科技術(shù)的基石，可反哺胰腺微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的觀點，比如細胰管胰腸吻合技術(shù)和鉤突切除時精細分離技術(shù)等，有助于促進保留功能的胰腺微創(chuàng)外科技術(shù)(如DPPHR和LMP)的發(fā)展，減少DPPHR和LMP并發(fā)癥的發(fā)生率，使病人從中獲益。

2.胰腺非腫瘤疾?。阂认傩枰饪聘深A(yù)的非腫瘤疾病主要包括胰腺假性囊腫和胰管結(jié)石。胰腺假性囊腫傳統(tǒng)治療方案為開放式胰腺囊腫空腸吻合術(shù)，但近年來已大多通過內(nèi)鏡治療解決，內(nèi)鏡治療已經(jīng)是最主要的方式[10]，經(jīng)內(nèi)鏡治療困難或無相應(yīng)內(nèi)鏡條件病人，可在腹腔鏡下行囊腫空腸吻合。無論是內(nèi)鏡治療還是腹腔鏡手術(shù)，大部分胰腺假性囊腫病人已經(jīng)成為微創(chuàng)治療的獲益者。胰管結(jié)石的外科手段主要包括胰管囊腫空腸吻合術(shù)、LPD、DPPHR等，胰管囊腫空腸吻合時腹腔鏡下取石不易達到理想效果，故采用腹腔鏡手術(shù)有時會反而受限，腹腔鏡較開放手術(shù)獲益不夠明顯。而LPD和DPPHR因創(chuàng)傷小、恢復快，臨床上應(yīng)用正逐漸增加，較開放手術(shù)病人更易獲益。

二、胰腺惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)獲益情況探討

1.胰頭癌：胰頭癌手術(shù)方式主要是胰十二指腸切除術(shù)。LPD萌芽后在爭議中逐漸發(fā)展，雖一度發(fā)展緩慢，但隨著器械改進和技術(shù)經(jīng)驗的積累，逐漸發(fā)展并普及。1994年Gagner等實施了全球首例LPD，至1997年共完成10例，此后在全球緩慢發(fā)展，2012后進入發(fā)展加速期，目前進入發(fā)展的黃金時代。

即使在LPD發(fā)展的早期階段，大量研究發(fā)現(xiàn)LPD可讓病人獲益，如2012年Asbun等[11]對215例OPD和53例LPD病人進行比較，發(fā)現(xiàn) LPD能減少術(shù)中出血量、降低輸血率、縮短住院時間及ICU監(jiān)護時間，且LPD并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，R0切除率方面與OPD相當，且LPD的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于OPD，其他的報道也多是類似的結(jié)論。國內(nèi)多家中心也有大宗病例報道，Wang等[12]報道了國內(nèi)多中心回顧性分析，1029例病人中主要并發(fā)癥發(fā)生率49.66%，30天死亡率2.43%，與開放類似，認為LPD在技術(shù)上是安全可行和安全的。Zhang等[13]對3543例LPD和36228例OPD的28項研究進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LPD組的病人術(shù)中失血較少，輸血率較低，圍手術(shù)期總體并發(fā)癥較低，傷口感染率較低，住院時間較短，同時還因腹腔鏡放大作用而導致R0切除率更高、清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多。兩組在術(shù)后胰瘺、胃排空延遲、術(shù)后出血、膽漏、吻合漏、再次手術(shù)率、90天死亡率等方面無顯著差異，腫瘤生物學特性方面也無顯著差異。因此，度過LPD學習曲線后，LPD確實在不少方面反而優(yōu)于OPD，從而能讓病人獲益。

但也有少數(shù)學者的研究發(fā)現(xiàn)，LPD并不能讓病人獲益。一項荷蘭的多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)， LPD組90天死亡率為10%，OPD組為2%，嚴重并發(fā)癥LPD組為50%，而OPD組為39%，術(shù)后B+C級胰漏LPD組為28%，OPD組為24%[14]，并認為LPD沒有讓病人獲益。我們認為，一方面該研究中手術(shù)者并沒有度過學習曲線，另一方面，該中心的研究結(jié)果屬于個例，不具有普遍性。國內(nèi)在前幾年開展初期因為技術(shù)經(jīng)驗等原因確實存在并發(fā)癥稍高于OPD的情況，但遠沒有該研究中的兩組間差異巨大。國外一項大宗多變量分析中也是類似發(fā)現(xiàn)，一組美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫研究包括七千多例病人的報告，LPD術(shù)后30天死亡率(5.1%)雖然高于開放手術(shù)(3.1%)，但進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，死亡率增高病例多數(shù)發(fā)生在年完成例數(shù)少于10例的中心，對年完成病例大于10例的中心進行再次比較分析發(fā)現(xiàn)，LPD和OPD二者死亡率無差別，也進一步佐證了我們前述的觀點[15-16]。

為了進一步了解LPD和OPD的真實情況，秦仁義教授牽頭完成了可信度最高的全球最大宗多中心病人盲隨機對照試驗， 2018年5月至2019年12月，中國14家大型胰腺外科中心的656例受試者被隨機分配至LPD組和OPD組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無統(tǒng)計學差別。因此對于度過學習曲線后，LPD與OPD相比不但不增加并發(fā)癥，反而還具有一定的優(yōu)勢，病人可以從微創(chuàng)手術(shù)獲益[17]。特別是近幾年，因為手術(shù)直播、培訓班培訓和國內(nèi)LPD技術(shù)的快速發(fā)展和成熟，手術(shù)時間大大縮短，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降，各種適合腹腔鏡或機器人的消化道重建技術(shù)也得到改進、成熟和推廣，因此，不但導致LPD學習曲線時間縮短，更關(guān)鍵的是，學習曲線間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也明顯下降。因此，可以預(yù)見的是，不但度過學習曲線后病人可從微創(chuàng)手術(shù)中獲益，即使在學習曲線期間，LPD或RPD相比OPD的并發(fā)癥發(fā)生率也可能相差不顯著。但是，對于年手術(shù)量低于10例的術(shù)者，開展LPD是否能讓病人獲益需要進一步觀察和探討。

2.胰腺體尾部癌：胰腺體尾部癌行微創(chuàng)治療已經(jīng)成熟但爭議仍存。目前的推薦術(shù)式為根治性順行胰腺體尾部癌整體切除術(shù)(RAMPS)，更符合腫瘤生物學要求。在幾乎所有已發(fā)表的比較分析中，與開放遠端胰腺切除術(shù)(ODP)相比，LDP都降低了并發(fā)癥的風險[18]。在一項多中心隨機對照研究中也證實，LDP術(shù)后病人的功能恢復時間、術(shù)中出血量、術(shù)后Clavien-Dindo≥Ⅲ級并發(fā)癥發(fā)生率、胃排空延遲均低于ODP，雖然手術(shù)時間更長，但生活質(zhì)量更好[19]。一些研究也顯示，LDP與ODP比較，二者的腫瘤學療效相當，在R0切除率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、總生存率無顯著差異，短期和長期腫瘤學結(jié)局相似[16,20]。有學者分析了11篇回顧性研究(394例LDP，1182例ODP)發(fā)現(xiàn)，在短期死亡率、長期死亡率、包括胰瘺(B或C級)在內(nèi)的嚴重并發(fā)癥、復發(fā)率，二者之間差異無統(tǒng)計學意義，但住院時間縮短了2.4天，病人恢復時間明顯縮短[21]。這些結(jié)果說明，相對于ODP病人還是從LDP中明顯獲益。但不是所有的病例均適合LDP，故有學者提出T1、T2期腫瘤適合腹腔鏡治療，T3,T4期胰腺體尾部癌適合開放手術(shù)[22]，也有學者主張僅在癌癥局限于胰腺，胰腺和左腎上腺之間的筋膜層完整且腹腔軸間隙至少1 cm時才使用微創(chuàng)手術(shù)[23]，或認為直徑大于10 cm的病人不能從微創(chuàng)獲益，建議開放手術(shù)[24]。

三、存在的問題及展望

胰腺微創(chuàng)手術(shù)是在爭議中逐漸發(fā)展成熟，微創(chuàng)只是手段，病人是否獲益才是最終的目標，但微創(chuàng)確實是大勢所趨。關(guān)于病人是否從微創(chuàng)手術(shù)獲益，目前還存在下面問題：(1)對于一些疾病如胰腺體尾部癌，還需要更多的微創(chuàng)和開放手術(shù)二者間的大宗前瞻性隨機對照研究和腫瘤學方面的觀察。(2)如何快速和安全度過微創(chuàng)手術(shù)的學習曲線。毫無疑問，微創(chuàng)手術(shù)的放大視野、清晰的手術(shù)顯露、更精準地手術(shù)操作無疑更符合現(xiàn)代精準外科的要求。因此，在將來病人也必然會從胰腺微創(chuàng)手術(shù)中獲益更多。