腹腔鏡胰腺手術(shù)器官保留的技巧和運(yùn)用

徐盟 秦仁義

微創(chuàng)化和保留器官功能是現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢。在胰腺外科領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)是微創(chuàng)化發(fā)展的兩大主流，其具有切開小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)相比，各有利弊。由于成本問題，目前，機(jī)器人手術(shù)僅在國內(nèi)外大型醫(yī)療中心開展，而腹腔鏡手術(shù)的開展更加普及。保留器官功能的胰腺手術(shù)廣泛應(yīng)用于胰腺良性/低度惡性腫瘤的治療，例如胰腺腫瘤局部剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等。盡管這些術(shù)式可能增加了短期并發(fā)癥的發(fā)生率，但其保存了消化道的完整性，保留了胰腺、脾臟、十二指腸、膽總管等器官，改善了病人長期預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。與此同時，腹腔鏡手術(shù)也相繼運(yùn)用于上述術(shù)式，既保留了器官功能，又達(dá)到了微創(chuàng)的效果。然而，由于保留器官的胰腺手術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除手術(shù)更加復(fù)雜，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)的要求更高。如何在腹腔鏡下安全有效地開展這些術(shù)式仍是目前亟待解決的問題。

一、腹腔鏡下胰腺腫瘤剜除術(shù)(laparoscopic enucleation,LapEN)

1898年Ernesto首次報道了胰腺腫瘤局部剜除術(shù)，1996年Ganger首次報道了腹腔鏡下胰腺腫瘤剜除術(shù)。與胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy,DP)這些標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除手術(shù)相比，LapEN避免了不必要的正常胰腺實質(zhì)的切除，進(jìn)而最大限度地保留了胰腺的內(nèi)外分泌功能；同時還保存了主胰管和膽總管的正常結(jié)構(gòu)，無需消化道重建。此外，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡具有高清、放大的優(yōu)勢，使得LapEN更加精準(zhǔn)。據(jù)報道，LapEN胰瘺率13%～38%，住院時間6～9天，顯著優(yōu)于開腹手術(shù)[1-3]。因此，對于胰島素瘤和無需行淋巴結(jié)清掃的無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，LapEN是最理想的手術(shù)方式，同時，它也適用于其他一些良性/低度惡性的胰腺腫瘤以及腎細(xì)胞癌的胰腺孤立性轉(zhuǎn)移灶。

胰瘺是胰腺腫瘤剜除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，無論是開腹手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)。胰瘺主要來源于胰腺實質(zhì)和分支胰管的損傷，大多數(shù)可以自愈。但如果來源于術(shù)中主胰管損傷，胰瘺量較大，難以自愈，往往需要外科干預(yù)[4]。因此，如何保護(hù)主胰管不受損傷是該手術(shù)最大的難點(diǎn)。在開腹手術(shù)中，Crippa等[5]報道要保證腫瘤與主胰管至少2～3 mm的距離，并且不能太深入胰腺實質(zhì)，才能安全剜除。盡管腹腔鏡手術(shù)具有很多優(yōu)勢，但其缺乏觸覺上的反饋。為了彌補(bǔ)這個不足，Isla等[6]報道了利用腹腔鏡術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound,IOUS)來評估腫瘤與主胰管的關(guān)系，進(jìn)而決定能否行剜除術(shù)。Kuroki[1]提出，在開腹手術(shù)中通過術(shù)前放置鼻胰管(endoscopic naso-pancreatic drainage,ENPD)，術(shù)中行ENPD造影，可準(zhǔn)確顯示主胰管位置，避免損傷。此外，對于術(shù)中不可避免的主胰管損傷，ENPD也是治療術(shù)后胰瘺的重要措施。該方法同樣適用于腹腔鏡手術(shù)。由此可見，通過充分利用IOUS和ENPD，LapEN可能替代開腹胰腺剜除術(shù)成為常規(guī)術(shù)式。

二、腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)(laparoscopic central pancreatectomy,LCP)

2003年Baca等[7]首次報道了LCP，至今關(guān)于單純LCP的報道很少，且大部分樣本量較少。這主要是因為LCP手術(shù)復(fù)雜，對術(shù)者的技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高。盡管如此，在術(shù)中出血量、術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量方面，LCP比開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(8-9)。目前，LCP僅在大的胰腺外科中心開展。LCP手術(shù)復(fù)雜，既涉及胰腺的切除，又需要重建，并且大多數(shù)病人的胰腺質(zhì)地柔軟、胰管細(xì)，殘余胰腺吻合難度高。因此，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證是安全開展LCP的前提。LCP的適應(yīng)證包括：(1)位于胰頸或體部近端的良性/低度惡性腫瘤，行局部剜除術(shù)可能損傷主胰管或有腫瘤殘留的風(fēng)險；(2)組織學(xué)上無血管侵犯；(3)遠(yuǎn)端至少保留5cm以上的正常胰腺組織。

胰腺殘端的處理和選擇合適的消化道重建方式是LCP的要點(diǎn)和難點(diǎn)。關(guān)于胰腺殘端的處理，可以使用切割閉合器，也可以使用超聲刀離斷后手工縫合，兩者在術(shù)后胰瘺率方面無顯著差異[10]。對于使用切割閉合器的病人，應(yīng)根據(jù)胰腺的質(zhì)地和厚度選擇合適的釘倉，通常多選用白色或藍(lán)色的釘倉，閉合壓榨過程要緩慢，既要徹底地閉鎖胰腺殘端，又要避免過度壓榨導(dǎo)致胰腺壞死、胰瘺及出血。而對于胰腺過于寬大不適合使用切割閉合器或腫瘤靠近胰頭側(cè)為保證手術(shù)切緣，推薦使用手工縫合[11]。手工縫合時最好先單獨(dú)縫扎主胰管，然后再用不可吸收線間斷或連續(xù)縫合胰腺殘端。Kurohi等[12]報道利用胰腸吻合口遠(yuǎn)端的空腸漿肌層包埋胰腺殘端，可降低術(shù)后胰瘺率。還有學(xué)者報道采用“nonclosure”技術(shù)[13]、Ligasure關(guān)閉殘端[14]，效果良好，但未在臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)于LCP消化道重建方式的選擇目前仍有不少爭議。通常根據(jù)吻合口的數(shù)目將吻合方式分為單吻合和雙吻合。單吻合即關(guān)閉近端胰腺，遠(yuǎn)端行Roux-en-Y胰腸吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)或胰胃吻合(pancreaticogastrostomy,PG)，較為少見的直接端端吻合也屬于單吻合；雙吻合即將兩斷端胰腺分別行胰腸吻合，也稱為Ω吻合或三明治吻合。早期，雙吻合開展較多，隨著吻合技術(shù)的提高，PJ和PG成為主流的吻合方式，直接端端吻合的報道也在增多。PJ還可進(jìn)一步細(xì)分為套入式吻合和導(dǎo)管-黏膜吻合兩種主要方法，對于胰管擴(kuò)張的胰腺，導(dǎo)管-黏膜吻合得到了廣泛認(rèn)可，而對于質(zhì)軟、胰管不擴(kuò)張的胰腺，兩者仍有爭議。大部分行LCP病人屬于后者。使用導(dǎo)管-黏膜吻合對術(shù)者技術(shù)要求高，吻合難度大，容易導(dǎo)致導(dǎo)管-黏膜吻合口狹窄或閉合，而套入式吻合有引起胰腺壞死、術(shù)后出血的風(fēng)險。因此，我們中心提出了一種適合于腹腔鏡下完成的胰腺吻合方法——植入式胰腸吻合，該方法不涉及縫合主胰管和空腸黏膜，僅使用兩種跨胰交鎖縫合線分別固定胰管和空腸前后壁，安全簡便且容易上手[15]。與PJ相比，PG不需要切除小腸，保證了消化道的連續(xù)性，胰腺和胃后壁位置鄰近，吻合相對便捷，且胃壁血供豐富，利于吻合口愈合，胃酸還可降低胰酶活性，減少胰瘺的風(fēng)險[16]。但也有研究報道，PG病人吻合口出血及胃排空障礙發(fā)生率高于PJ[17]。綜上所述，PJ和PG兩種吻合方式各有利弊，術(shù)者應(yīng)結(jié)合術(shù)中情況及個人經(jīng)驗綜合選擇。

三、腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy,LSPDP)

LSPDP主要適用于胰腺體尾部良性/低度惡性腫瘤，該手術(shù)包括兩種術(shù)式，Kimura法和Warshaw法，前者保留脾臟血管，后者不保留。Kimura法最大限度地保留了脾臟的生理功能，降低了術(shù)后脾梗死和感染的發(fā)生率，但該術(shù)式操作難度較大，手術(shù)耗時稍長[18]。而Warshaw法切除了脾動靜脈，只保留胃短、胃后和胃網(wǎng)膜左血管，通過側(cè)支循環(huán)來滿足脾臟的血供，該術(shù)式操作簡單，出血少，但術(shù)后脾梗死、脾膿腫以及區(qū)域性門靜脈高壓的發(fā)生率高，部分脾梗死甚至需要二次手術(shù)治療[19]。Li等[20]報道在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面，Warshaw法可能更有優(yōu)勢，但術(shù)后脾梗死、胃底靜脈曲張發(fā)生率明顯增加。而Yu等[19]報道兩種術(shù)式在失血量、術(shù)后胰瘺率方面無顯著差異。因此，術(shù)者需要綜合評估腫瘤與脾血管的關(guān)系、腫瘤與脾門的關(guān)系、胰尾與脾門的關(guān)系以及周圍組織炎癥粘連情況，結(jié)合個人經(jīng)驗以及技術(shù)水平，合理的選擇保脾策略。對于腫瘤體積較小，與周圍組織、血管界限清楚，且局部無急慢性炎癥、解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例，優(yōu)先選擇Kimura法。

Kimura手術(shù)的難點(diǎn)是游離并切斷脾血管和胰腺之間的交通支。脾血管緊貼胰腺背側(cè)走行，有些甚至深入胰腺實質(zhì)，沿途分出大量分支血管進(jìn)入胰腺。術(shù)中游離血管時容易損傷血管，導(dǎo)致破裂出血，尤其是脾靜脈，血管壁薄，屬支細(xì)小、易碎，處理更加困難。這要求手術(shù)過程中，術(shù)者和助手密切配合，術(shù)者游離血管時需精準(zhǔn)輕柔操作，避免直接損傷血管；而助手需保障術(shù)野清晰，充分顯露血管分支和走行，方便術(shù)者游離、結(jié)扎。對于脾靜脈及其屬支的撕裂出血，可用金屬鈦夾夾閉止血，或用紗布條等暫時壓迫止血，待標(biāo)本切除后充分暴露出血部位，用血管縫合線縫扎止血。利用Bull-dog夾阻斷脾動脈，可減少出血量，方便止血，增加術(shù)者信心，提高手術(shù)安全性。需要強(qiáng)調(diào)的是，不能一味的為了保脾而保脾，應(yīng)以腫瘤的根治性以及手術(shù)安全性為前提，如Kimura法難以實施或術(shù)中止血困難，應(yīng)果斷改為Warshaw法或聯(lián)合脾臟切除的胰體尾切除術(shù)，必要時中轉(zhuǎn)開腹。

四、腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection,LDPPHR)

1972年Beger[21]首次報道了DPPHR，主要用于治療慢性胰頭炎，之后產(chǎn)生了一些改良術(shù)式，如Frey手術(shù)、Bern手術(shù)、Imaizumi手術(shù)等，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證[22]。DPPHR手術(shù)難度大，復(fù)雜程度不亞于PD。盡管當(dāng)今腹腔鏡胰腺手術(shù)已日趨成熟，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在國內(nèi)大型醫(yī)療中心開展，但LDPPHR的開展非常受限。該術(shù)式不僅要求術(shù)者有豐富的腹腔鏡胰腺手術(shù)經(jīng)驗，更要求其對胰頭區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)有深刻的認(rèn)識。此外，LDPPHR圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也較高，Cai等[23]報道了24例病人行LDPPHR，11例發(fā)生胰瘺，胰瘺率45.8%，其中包括1例B級胰瘺，3例發(fā)生膽瘺。Cao等[24]報道了12例病人行LDPPHR，2例發(fā)生胰瘺，2例發(fā)生膽瘺。

為了安全開展LDPPHR，首先要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。我們認(rèn)為LDPPHR主要適用于胰頭部良性/低度惡性腫瘤，而對于慢性胰頭炎病人，由于炎癥重，胰頭區(qū)結(jié)構(gòu)不清晰，不建議腹腔鏡下完成，可考慮開腹手術(shù)。保護(hù)十二指腸和膽總管的結(jié)構(gòu)完整以及血供是該術(shù)式的難點(diǎn)。十二指腸的血供由胰十二指腸前、后動脈弓供應(yīng)，膽總管胰腺段及十二指腸乳頭的血供主要由胰十二指腸后動脈弓供應(yīng)。因此，保護(hù)好胰十二指腸后動脈弓尤為重要。我們中心發(fā)現(xiàn)胰頭組織由一層包膜包繞，前壁為后腹膜，后壁為胰腺系膜(mesopancreas)，左側(cè)壁為胰腺系膜三角(the mesopancreas triangle)，右側(cè)壁為十二指腸環(huán)。血管弓均走行在包膜內(nèi)，沿途發(fā)出分支進(jìn)入胰腺實質(zhì)，故提出了腹腔鏡下保留十二指腸的全胰頭膜內(nèi)切除(Intracapsular approach used in laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection，LDPPHRt)。由于包膜前壁由一層薄的扁平細(xì)胞構(gòu)成，缺乏血管、神經(jīng)及淋巴管，可從前壁打開包膜，連同前壁一起完整切除胰頭組織。利用腹腔鏡的高清、放大優(yōu)勢，沿著包膜和胰頭組織之間的間隙仔細(xì)分離，保留包膜的后壁、左側(cè)壁及右側(cè)壁的完整性，無需暴露血管弓主干走行，僅離斷其發(fā)出的進(jìn)入胰腺實質(zhì)的分支。該術(shù)式既完整切除了胰頭組織，又保護(hù)了膽總管和十二指腸結(jié)構(gòu)完整以及充足的血供。迄今為止，本中心共完成了60余例，平均手術(shù)時間210分鐘，12例發(fā)生胰瘺，其中3例B級胰瘺，無膽瘺和十二指腸壞死發(fā)生，無死亡病例。

五、小結(jié)

隨著快速康復(fù)外科及微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，腹腔鏡下保留器官的胰腺手術(shù)逐漸成為胰腺外科的一大熱點(diǎn)。這些術(shù)式不僅取得了與經(jīng)典術(shù)式相同的療效，更保留了器官功能，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，可作為胰腺良性/低度惡性腫瘤的首選術(shù)式。