• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    胰腺炎相關(guān)內(nèi)臟靜脈血栓診療專家指導(dǎo)意見(2020年,沈陽)

    2021-11-29 16:26:32中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組
    中華胰腺病雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組

    【提要】 胰腺炎相關(guān)內(nèi)臟靜脈血栓是胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前,國內(nèi)缺乏相關(guān)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本指導(dǎo)意見以多學(xué)科專家共識(shí)意見為基礎(chǔ),系統(tǒng)闡述了胰腺炎相關(guān)內(nèi)臟靜脈血栓的流行病學(xué)、解剖學(xué)、病理生理機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及臨床表現(xiàn),并規(guī)范其診治方案,以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

    胰腺炎是當(dāng)今嚴(yán)重影響國民健康和生命質(zhì)量的重大疾病之一[1-2]。內(nèi)臟靜脈血栓(splanchnic vein thrombosis,SVT)可造成腸缺血、腸壞死、門靜脈高壓癥等致死性并發(fā)癥[3-4]。胰腺炎相關(guān)SVT是指在胰腺炎基礎(chǔ)上發(fā)生門靜脈、脾靜脈和(或)腸系膜靜脈血栓。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步、臨床醫(yī)師對(duì)SVT認(rèn)識(shí)的深入,越來越多的胰腺炎患者被發(fā)現(xiàn)合并SVT,甚至胰源性門靜脈高壓癥。國內(nèi)外已有多部臨床實(shí)踐指南和共識(shí)探討了急、慢性胰腺炎的管理策略[1-2,5-8],但很少關(guān)注胰腺炎相關(guān)SVT的診治。經(jīng)系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn),尚無詳細(xì)探討胰腺炎相關(guān)SVT的診治共識(shí)。為此,由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組牽頭,邀請(qǐng)國內(nèi)致力于該領(lǐng)域的消化、血液、內(nèi)鏡、介入、外科等多學(xué)科專家多次共同討論、修改,制定了本專家指導(dǎo)意見,以規(guī)范胰腺炎相關(guān)SVT的臨床診治標(biāo)準(zhǔn)。本專家組嘗試參考建議評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)(grade of recommendations assessment, development and evaluation,GRADE)對(duì)指導(dǎo)意見進(jìn)行評(píng)估,但相關(guān)研究證據(jù)相對(duì)欠缺且質(zhì)量偏低,因此暫不討論指導(dǎo)意見的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度。

    一、流行病學(xué)

    指導(dǎo)意見1:SVT是胰腺炎的并發(fā)癥之一;胰腺炎相關(guān)SVT發(fā)病率呈增長趨勢(shì),應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

    胰腺炎是SVT的危險(xiǎn)因素[3-4]。隨著對(duì)SVT認(rèn)識(shí)的深入、診斷手段的進(jìn)展,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率逐漸增高。急性胰腺炎相關(guān)SVT的發(fā)病率為1%~24%[9-13],多發(fā)生在中度重癥和重癥胰腺炎發(fā)病后的1~2周內(nèi)[14],與胰腺壞死程度和范圍密切相關(guān)[14-16]。慢性胰腺炎相關(guān)SVT的發(fā)病率為5%~37%[13,17]。不同研究結(jié)果之間的差異可能與納入的胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度,以及采取的影像學(xué)檢查手段各異有關(guān)。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)[13],胰腺炎相關(guān)SVT的患病率為13.6%,急、慢性胰腺炎相關(guān)SVT的患病率分別為16.6%、11.6%,其中胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的患病率為11.2%。另一項(xiàng)Meta分析提示[18],胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的發(fā)病率為14.1%,急、慢性胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的發(fā)病率分別為22.6%、12.4%。

    二、解剖學(xué)

    指導(dǎo)意見2:脾靜脈是胰腺炎導(dǎo)致SVT最常累及的靜脈,其次為門靜脈和腸系膜上靜脈。

    門靜脈在胰腺頸后方,由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合形成,同時(shí)接受胰十二指腸上靜脈、胃左(冠狀)靜脈、膽囊靜脈的血液。脾靜脈還接受胃短靜脈、胰靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、腸系膜下靜脈的血液。腸系膜上靜脈接受小腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的血液[19]。因脾靜脈多位于胰體和胰尾后方,胰體尾病變可使脾靜脈受壓或血栓形成,使脾靜脈回流受阻。脾靜脈是胰腺炎導(dǎo)致SVT最常累及的靜脈,其次為門靜脈和腸系膜上靜脈[14],患病率分別約為11.2%、6.2%和2.7%[13]。

    三、病理生理機(jī)制

    指導(dǎo)意見3:胰腺炎相關(guān)SVT主要與胰腺炎癥反應(yīng)和胰腺假性囊腫壓迫等有關(guān)。

    胰腺炎并發(fā)SVT的主要病理生理機(jī)制可能包括:(1)胰腺腫脹和壞死、炎癥細(xì)胞浸潤可能直接累及靜脈,引起血管內(nèi)膜損傷;(2)胰腺假性囊腫或腫大的胰腺實(shí)質(zhì)壓迫靜脈,導(dǎo)致靜脈血流淤滯,進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓形成[16-17];(3)炎癥介質(zhì)水平升高,可激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致血小板和富含纖維蛋白的凝血酶沉積,進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓形成;(4)破壞的胰腺組織因子直接暴露于血液,引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。全身高凝狀態(tài)可能與胰腺炎相關(guān)SVT發(fā)生有關(guān)[20],但仍存爭論[15-16],尚有待進(jìn)一步探討。另外,吸煙可顯著增加胰腺炎患者并發(fā)SVT的風(fēng)險(xiǎn)[16,21],但具體機(jī)制尚不清楚。

    四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    指導(dǎo)意見4:可通過評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度,如急性生理與慢性健康狀況評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE) Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分、Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)等,以預(yù)判胰腺炎相關(guān)SVT的風(fēng)險(xiǎn)。

    根據(jù)病情和輔助檢查確定胰腺炎并發(fā)SVT的高危人群對(duì)指導(dǎo)臨床防治策略至關(guān)重要。國內(nèi)學(xué)者通過分類回歸樹和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法發(fā)現(xiàn),血清淀粉酶水平、三酰甘油水平、D-二聚體水平、APACHEⅡ評(píng)分和Ranson評(píng)分更高,以及凝血酶原時(shí)間延長可增加胰腺炎并發(fā)SVT的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。也有國內(nèi)學(xué)者通過logistic回歸模型發(fā)現(xiàn),Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)更高、白蛋白水平更低、胃腸道壁增厚與重癥急性胰腺炎患者并發(fā)SVT密切相關(guān)[24]。上述指標(biāo)均與胰腺炎的病情嚴(yán)重程度相關(guān),故可考慮通過評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度以預(yù)判胰腺炎并發(fā)SVT的風(fēng)險(xiǎn)。

    五、臨床表現(xiàn)

    指導(dǎo)意見5:胰腺炎相關(guān)SVT的主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、消化道出血和脾腫大。

    胰腺炎并發(fā)SVT的主要臨床表現(xiàn)分為急性血栓相關(guān)癥狀和門靜脈高壓相關(guān)癥狀,具體包括:(1)腹痛,主要與血栓蔓延至腸系膜靜脈有關(guān),常難以準(zhǔn)確區(qū)分血栓與胰腺炎引起的疼痛;(2)消化道出血,主要與SVT導(dǎo)致的區(qū)域性門靜脈高壓有關(guān),發(fā)病率為10%~20%[18];(3)脾腫大,偶伴脾功能亢進(jìn)。少數(shù)患者也可表現(xiàn)為腹水等其他臨床表現(xiàn)。

    六、診斷方法

    指導(dǎo)意見6:彩色多普勒超聲可作為診斷SVT的初篩影像學(xué)檢查方法,可通過增強(qiáng)CT或MRI進(jìn)一步明確診斷,血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

    彩色多普勒超聲常作為SVT的初篩影像學(xué)檢查方法,其評(píng)估門靜脈顯影佳,但評(píng)估脾靜脈的效果欠佳。另外,彩色多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性常受到檢查者技術(shù)水平、腹腔氣體和積液的影響。內(nèi)鏡超聲在評(píng)估門靜脈血管系統(tǒng)通暢性方面比腹部超聲更準(zhǔn)確[25],但對(duì)操作者的要求較高。目前,CT和MRI,尤其是三維血管重建,是評(píng)估胰腺周圍血管系統(tǒng)的重要檢查方法[26-27]。血管造影是診斷SVT的金標(biāo)準(zhǔn),但該檢查手段為有創(chuàng)操作,故常適用于無創(chuàng)診斷方法不能確診或擬行血管介入治療的患者。

    指導(dǎo)意見7:診斷SVT后,建議擇期完善胃鏡檢查,以評(píng)估食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度。

    在胰腺炎伴有SVT的患者中,食管胃靜脈曲張的患病率可達(dá)20%以上[14],以胃底靜脈曲張為主。胃鏡檢查可評(píng)估食管胃靜脈曲張的嚴(yán)重程度。內(nèi)鏡超聲在確診胃靜脈曲張方面優(yōu)于胃鏡[28]。CT或MRI三維血管重建有助于更清楚地了解胃靜脈曲張的血管解剖結(jié)構(gòu)。

    七、治療

    胰腺炎相關(guān)SVT治療復(fù)雜,常需要多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定治療方案,應(yīng)包括參與胰腺炎診治的消化內(nèi)科、內(nèi)鏡、血液科、介入放射科、胰腺外科和血管外科醫(yī)師等??傮w治療目標(biāo)包括開通內(nèi)臟靜脈,以及處理門靜脈高壓并發(fā)癥等。依據(jù)治療方法可能導(dǎo)致潛在風(fēng)險(xiǎn)的高低,依次介紹幾種主要的治療方案。

    1.原發(fā)病治療

    指導(dǎo)意見8:對(duì)于胰腺炎合并孤立性脾靜脈血栓、未累及腸系膜靜脈、無門靜脈高壓并發(fā)癥的患者,可繼續(xù)胰腺炎的原發(fā)病治療,暫無需抗血栓治療,但需要密切監(jiān)測(cè)血栓動(dòng)態(tài)變化。

    多數(shù)SVT患者無癥狀,且孤立性脾靜脈血栓的自發(fā)性再通率較高[29],所以在胰腺炎治療的基礎(chǔ)上無需特殊抗血栓治療。急性胰腺炎具體治療方案包括禁食、抑制胰酶合成和分泌、補(bǔ)液、抗炎等[1],慢性胰腺炎治療方案包括禁酒、戒煙、胰酶替代治療、疼痛治療以及內(nèi)鏡介入治療等[2]。目前,尚不清楚哪些患者的SVT可自發(fā)性再通。若采取保守治療后血栓未能自發(fā)性再通,未來發(fā)生門靜脈高壓和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯升高;另外,若血栓蔓延至腸系膜靜脈,會(huì)增加腸缺血、腸壞死風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此,觀察期間需要密切監(jiān)測(cè)血栓動(dòng)態(tài)變化,以盡早啟動(dòng)相關(guān)治療。

    2.抗血栓治療

    指導(dǎo)意見9:若胰腺炎患者SVT累及腸系膜靜脈且存在腸缺血表現(xiàn),應(yīng)考慮積極抗凝治療。

    已有至少16項(xiàng)研究探討了抗凝治療急性胰腺炎相關(guān)SVT的結(jié)局,既往研究所采用的抗凝藥物種類不同,主要包括華法林、普通肝素、低分子肝素、新型直接抗凝藥物等;抗凝治療后的血管再通率為14%,而未用抗凝治療的血管再通率為11%[30]。基于此,尚無充分證據(jù)證明抗凝治療胰腺炎合并SVT的有效性[30]。但罕有報(bào)道抗凝治療導(dǎo)致致命性出血的病例[11,14]。另外,基于抗凝治療肝外門靜脈血栓或腸系膜靜脈血栓的當(dāng)前證據(jù),急性門靜脈血栓經(jīng)抗凝治療后的血管再通率可達(dá)40%~50%[31]。考慮到急性SVT可能導(dǎo)致腸缺血、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,胰腺炎相關(guān)急性癥狀性SVT患者應(yīng)積極考慮抗凝治療;對(duì)于此類患者而言,盡早啟用抗凝治療,血管再通率會(huì)更高。由于胰腺炎是暫時(shí)性促血栓因素,抗凝治療時(shí)間一般建議控制在3~6個(gè)月。然而,抗凝治療不適用于合并嚴(yán)重門靜脈高壓并發(fā)癥的患者,尤其是近期發(fā)生消化道出血的患者[32]。

    血管介入溶栓可通過經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)途徑直接給藥,也可通過腸系膜上動(dòng)脈途徑間接給藥,是急性癥狀性腸系膜靜脈-門靜脈血栓的治療手段之一[33-34],但尚無專門針對(duì)胰腺炎合并SVT患者實(shí)施局部插管溶栓的報(bào)道。目前,溶栓治療多被考慮用于尚未發(fā)生腸壞死和腹膜炎、無出血風(fēng)險(xiǎn)、抗凝治療后癥狀無明顯改善或持續(xù)惡化的患者,但該治療手段的安全性有待進(jìn)一步探討。

    3.消化道出血的治療

    指導(dǎo)意見10:胰腺炎合并SVT患者出現(xiàn)急性胃靜脈曲張出血時(shí),內(nèi)鏡下靜脈曲張治療可作為搶救治療方法之一。

    胰腺炎患者發(fā)生消化道出血多是由于脾靜脈血栓形成的區(qū)域性門靜脈高壓造成,這與肝硬化門靜脈高壓不同。一般情況下,胃冠狀靜脈是分流胃底曲張靜脈血流的重要通道,將其阻斷有可能加重胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡下硬化劑和組織膠注射術(shù)可治療區(qū)域性門靜脈高壓導(dǎo)致的胃靜脈曲張破裂出血,但止血后應(yīng)警惕再出血的可能[35-36]。胰腺炎合并區(qū)域性門靜脈高壓的患者中,內(nèi)鏡下治療主要用于急性胃靜脈曲張出血的搶救。反復(fù)內(nèi)鏡下治療在預(yù)防區(qū)域性門靜脈高壓導(dǎo)致的胃底靜脈曲張破裂出血的價(jià)值尚需進(jìn)一步證實(shí)。目前,尚無血管活性藥物和三腔二囊管治療區(qū)域性門靜脈高壓的相關(guān)證據(jù),臨床醫(yī)師可參考國內(nèi)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[37]相關(guān)推薦意見。

    指導(dǎo)意見11:脾切除或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是胰腺炎合并SVT和胃靜脈曲張出血患者的重要治療手段。

    脾切除術(shù)切斷了側(cè)支血管的流出,減輕了周圍靜脈曲張,因此被認(rèn)為是孤立性脾靜脈血栓的治療選擇[21,38]。在慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺周圍纖維化等情況下,單純切除脾臟有時(shí)非常困難,可考慮行聯(lián)合胰腺體尾部的脾切除術(shù)。有學(xué)者建議,脾靜脈血栓患者行胰腺手術(shù)時(shí),可常規(guī)行預(yù)防性脾切除術(shù),以降低未來靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)[39]。對(duì)于全身?xiàng)l件差、不適合脾切除術(shù)的患者,也可考慮部分性脾動(dòng)脈栓塞[35-36,40]。為避免大面積脾臟梗死及其相關(guān)并發(fā)癥,建議盡量控制脾臟梗死面積,并應(yīng)警惕脾梗死造成劇烈腹痛或嚴(yán)重感染。

    八、預(yù)后

    指導(dǎo)意見12:胰腺炎相關(guān)SVT患者預(yù)后主要與胰腺炎嚴(yán)重程度相關(guān)。

    胰腺炎相關(guān)SVT患者預(yù)后主要取決于胰腺炎、合并疾病的嚴(yán)重程度[14]。雖可表現(xiàn)為急性血栓或區(qū)域性門靜脈高壓癥的相關(guān)癥狀,但僅一部分患者死于腸壞死或急性、頑固性消化道大出血。另外,合并門靜脈高壓或門靜脈海綿樣變性的慢性胰腺炎患者,胰腺手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[41]。

    參與本指導(dǎo)意見定稿專家(按姓氏漢語拼音排序):

    蔡守旺(中國人民解放軍總醫(yī)院膽胰外科);陳其奎(中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科);陳衛(wèi)昌(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科);程斌(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科);崔麗英(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科);丁震(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);馮吉(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科);高飛(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科);郭曉鐘(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科);韓悅(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科);郝建宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科);黃永輝(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科);蔣漢梅(青海大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);蔣玉輝(上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科);李宏宇(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科);李靜(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科);李維勤(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心);李聞(中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科);李兆申(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);林軍(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科);劉丕(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科);劉旭(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科);陸新良(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科);呂農(nóng)華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科);呂瑛(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科);寧北芳(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);牛應(yīng)林(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科);彭杰(中南大學(xué)湘雅一院消化內(nèi)科);祁興順(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科);錢家鳴(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);任洪波(山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科);邵曉冬(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科);司麗娟(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科);孫備(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽胰外科);唐承薇(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科);唐國都(廣西醫(yī)科大學(xué)一附醫(yī)院消化內(nèi)科);田字彬(青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);王曉艷(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科);王興鵬(上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科);王兆鉞(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科);吳東(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);徐克(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科);楊紅(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);袁耀宗(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科);曾悅(上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科);張海蓉(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);張杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院消化內(nèi)科);張偉(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科);趙曉晏(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科);趙嚴(yán)(同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科);周永健(廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科);祝蔭(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科);鄒多武(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科)

    執(zhí)筆專家:祁興順(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科);杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);李宏宇(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

    猜你喜歡
    醫(yī)院
    我不想去醫(yī)院
    兒童繪本(2018年10期)2018-07-04 16:39:12
    大醫(yī)院為何要限診?
    急診醫(yī)院:急救的未來?
    迎接兩孩 醫(yī)院準(zhǔn)備好了嗎
    大醫(yī)院不要再這么忙
    萌萌兔醫(yī)院
    帶領(lǐng)縣醫(yī)院一路前行
    看不見的醫(yī)院
    減少對(duì)民營醫(yī)院不必要的干預(yù)
    為縣級(jí)醫(yī)院定錨
    h日本视频在线播放| 日韩人妻高清精品专区| 欧美成人午夜免费资源| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 欧美xxⅹ黑人| 欧美3d第一页| 国产黄a三级三级三级人| 少妇人妻 视频| 看黄色毛片网站| 亚洲不卡免费看| 成人二区视频| 亚州av有码| 91久久精品电影网| 熟女av电影| 精品视频人人做人人爽| 国产淫语在线视频| 国产乱人偷精品视频| 最近的中文字幕免费完整| 精品一区二区三区视频在线| 日韩免费高清中文字幕av| 成人漫画全彩无遮挡| 搞女人的毛片| 乱码一卡2卡4卡精品| 国产精品久久久久久久久免| 久久97久久精品| 亚洲欧洲国产日韩| 中文天堂在线官网| 国产黄片美女视频| 免费看不卡的av| 国产大屁股一区二区在线视频| 99热全是精品| 91久久精品国产一区二区成人| 国产av不卡久久| 一区二区av电影网| 日本免费在线观看一区| 欧美日本视频| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 秋霞在线观看毛片| 免费观看无遮挡的男女| 国产成人精品婷婷| 欧美日韩精品成人综合77777| 免费大片黄手机在线观看| 九九爱精品视频在线观看| 又爽又黄无遮挡网站| 毛片女人毛片| 99久久中文字幕三级久久日本| 人体艺术视频欧美日本| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 毛片女人毛片| 性插视频无遮挡在线免费观看| 国产成人免费无遮挡视频| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 黄片无遮挡物在线观看| 国产av码专区亚洲av| 国产欧美亚洲国产| 国产又色又爽无遮挡免| 赤兔流量卡办理| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 亚洲美女搞黄在线观看| 91久久精品国产一区二区成人| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频 | 国产亚洲精品久久久com| 97热精品久久久久久| 性色avwww在线观看| 夫妻午夜视频| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 欧美国产精品一级二级三级 | 免费大片18禁| 一本色道久久久久久精品综合| av播播在线观看一区| 精品熟女少妇av免费看| 99re6热这里在线精品视频| 丝袜喷水一区| 亚洲精品456在线播放app| 国产人妻一区二区三区在| 国产成人免费无遮挡视频| 国产高清国产精品国产三级 | 久久精品国产自在天天线| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产一级毛片在线| 欧美 日韩 精品 国产| 久久久精品94久久精品| av播播在线观看一区| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 国产黄色免费在线视频| 另类亚洲欧美激情| 国产日韩欧美亚洲二区| 日日啪夜夜爽| 久久久a久久爽久久v久久| 成人亚洲精品av一区二区| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 国产成人a区在线观看| 一级毛片aaaaaa免费看小| 女人被狂操c到高潮| 久久久久网色| 性插视频无遮挡在线免费观看| 久久综合国产亚洲精品| 大片电影免费在线观看免费| 99热国产这里只有精品6| 婷婷色麻豆天堂久久| 一个人看的www免费观看视频| 91狼人影院| 不卡视频在线观看欧美| 国产欧美日韩精品一区二区| 免费黄网站久久成人精品| 一区二区三区免费毛片| 69人妻影院| 97热精品久久久久久| 丝袜脚勾引网站| 一本一本综合久久| 精品久久久久久久末码| 国产淫片久久久久久久久| 秋霞在线观看毛片| 欧美3d第一页| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 亚洲成人精品中文字幕电影| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲经典国产精华液单| av在线亚洲专区| 丝袜喷水一区| 观看免费一级毛片| 真实男女啪啪啪动态图| 观看免费一级毛片| 国产美女午夜福利| 好男人在线观看高清免费视频| 最近手机中文字幕大全| 偷拍熟女少妇极品色| 久久影院123| 黄色怎么调成土黄色| 国内精品宾馆在线| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 777米奇影视久久| 亚洲怡红院男人天堂| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 国产永久视频网站| 亚洲自拍偷在线| 亚洲综合色惰| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 日本免费在线观看一区| 制服丝袜香蕉在线| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 亚洲国产精品专区欧美| 亚洲最大成人av| 丰满乱子伦码专区| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 少妇人妻久久综合中文| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 色哟哟·www| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 99久国产av精品国产电影| 亚洲成人久久爱视频| 性色avwww在线观看| 少妇裸体淫交视频免费看高清| av又黄又爽大尺度在线免费看| 久久ye,这里只有精品| 久久99热这里只频精品6学生| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产成人免费无遮挡视频| 麻豆成人午夜福利视频| 美女视频免费永久观看网站| 国产爽快片一区二区三区| 天堂俺去俺来也www色官网| 国产精品一二三区在线看| 干丝袜人妻中文字幕| 又爽又黄无遮挡网站| 欧美 日韩 精品 国产| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产精品蜜桃在线观看| 99热全是精品| 午夜精品国产一区二区电影 | 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 一级爰片在线观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产色爽女视频免费观看| 免费看光身美女| 国产精品一区二区性色av| 免费观看a级毛片全部| 日韩人妻高清精品专区| 亚洲成人精品中文字幕电影| 99热国产这里只有精品6| 久久人人爽人人爽人人片va| 久久久精品欧美日韩精品| 一区二区三区四区激情视频| 丝袜脚勾引网站| av线在线观看网站| 青春草视频在线免费观看| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 黄色欧美视频在线观看| 午夜视频国产福利| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 欧美精品人与动牲交sv欧美| 久久久午夜欧美精品| 日本色播在线视频| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 亚洲精品乱久久久久久| 精品久久久久久久久av| 亚洲精品国产成人久久av| 观看美女的网站| 性色avwww在线观看| 99久国产av精品国产电影| 日韩 亚洲 欧美在线| av线在线观看网站| 国产伦在线观看视频一区| 色综合色国产| 熟女电影av网| 亚洲精品视频女| 国产成人91sexporn| 91在线精品国自产拍蜜月| 国产人妻一区二区三区在| av线在线观看网站| 日本一本二区三区精品| 人人妻人人看人人澡| 高清午夜精品一区二区三区| 欧美日韩视频精品一区| 日韩三级伦理在线观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 国产成年人精品一区二区| 久久ye,这里只有精品| 国产亚洲av嫩草精品影院| 国产精品久久久久久精品古装| 99热这里只有精品一区| 国产淫语在线视频| 久久亚洲国产成人精品v| 国产精品一区二区在线观看99| 久久久亚洲精品成人影院| 欧美日韩在线观看h| 各种免费的搞黄视频| 久久久精品欧美日韩精品| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 久久久色成人| av在线老鸭窝| 特级一级黄色大片| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 1000部很黄的大片| 1000部很黄的大片| 精品人妻视频免费看| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频 | 久久久久久久国产电影| 精品久久久噜噜| 国产精品国产av在线观看| 女人久久www免费人成看片| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 又大又黄又爽视频免费| 国产男女内射视频| 亚洲,一卡二卡三卡| 国产片特级美女逼逼视频| 欧美丝袜亚洲另类| 欧美极品一区二区三区四区| 日韩视频在线欧美| 99re6热这里在线精品视频| 99精国产麻豆久久婷婷| 蜜臀久久99精品久久宅男| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 久久久久久久精品精品| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 免费黄网站久久成人精品| 中国美白少妇内射xxxbb| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 男的添女的下面高潮视频| 街头女战士在线观看网站| 国国产精品蜜臀av免费| 午夜老司机福利剧场| 中文字幕制服av| 在线精品无人区一区二区三 | 免费av不卡在线播放| 久久99精品国语久久久| 国产成年人精品一区二区| 一二三四中文在线观看免费高清| 人妻系列 视频| 精品视频人人做人人爽| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 精品久久久久久久末码| 欧美3d第一页| 男人添女人高潮全过程视频| 高清视频免费观看一区二区| 在线a可以看的网站| 日韩精品有码人妻一区| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 国产精品伦人一区二区| 亚洲国产精品999| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 最近中文字幕高清免费大全6| 一级av片app| 欧美激情国产日韩精品一区| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 日韩成人av中文字幕在线观看| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 亚洲欧美成人精品一区二区| 你懂的网址亚洲精品在线观看| av免费观看日本| 欧美另类一区| 午夜老司机福利剧场| 91精品国产九色| 99久久精品一区二区三区| 九九在线视频观看精品| 亚洲欧美日韩无卡精品| 欧美另类一区| 2021少妇久久久久久久久久久| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 成年av动漫网址| 久久久欧美国产精品| 男的添女的下面高潮视频| 丰满乱子伦码专区| 99九九线精品视频在线观看视频| 国产精品熟女久久久久浪| 国产乱人偷精品视频| 亚洲,欧美,日韩| 精品人妻视频免费看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 久久久久性生活片| 国产大屁股一区二区在线视频| 少妇高潮的动态图| 哪个播放器可以免费观看大片| 国产亚洲最大av| 少妇 在线观看| 欧美高清成人免费视频www| 久久99精品国语久久久| 国产黄片视频在线免费观看| 中文字幕免费在线视频6| 久久女婷五月综合色啪小说 | 少妇被粗大猛烈的视频| 青春草亚洲视频在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| av在线app专区| 看免费成人av毛片| 亚洲欧美精品专区久久| 丰满乱子伦码专区| 麻豆成人午夜福利视频| 免费黄频网站在线观看国产| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 欧美日韩精品成人综合77777| 成人漫画全彩无遮挡| 久久久久国产精品人妻一区二区| 午夜精品一区二区三区免费看| 大陆偷拍与自拍| 精品国产三级普通话版| av在线播放精品| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 尾随美女入室| 欧美日韩精品成人综合77777| 卡戴珊不雅视频在线播放| 在线观看一区二区三区激情| 国产亚洲5aaaaa淫片| 大码成人一级视频| 2021少妇久久久久久久久久久| 人妻少妇偷人精品九色| 国产一区有黄有色的免费视频| 永久网站在线| 国产男女内射视频| 99热全是精品| 99re6热这里在线精品视频| 久久精品国产自在天天线| 成人无遮挡网站| 国产久久久一区二区三区| h日本视频在线播放| 成人国产av品久久久| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 99re6热这里在线精品视频| av播播在线观看一区| 我要看日韩黄色一级片| 国产亚洲一区二区精品| 在线精品无人区一区二区三 | 日产精品乱码卡一卡2卡三| 一级二级三级毛片免费看| 日本黄色片子视频| 99re6热这里在线精品视频| 3wmmmm亚洲av在线观看| 久久97久久精品| 国产在线一区二区三区精| 国产精品久久久久久久电影| 一本色道久久久久久精品综合| 久久99热6这里只有精品| 91狼人影院| 亚洲欧美日韩无卡精品| 黄色怎么调成土黄色| 久久久久久久大尺度免费视频| 欧美激情久久久久久爽电影| 3wmmmm亚洲av在线观看| 一个人观看的视频www高清免费观看| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 五月伊人婷婷丁香| 国产精品久久久久久av不卡| av黄色大香蕉| 永久网站在线| 少妇的逼好多水| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 乱系列少妇在线播放| 国产在线男女| freevideosex欧美| 午夜亚洲福利在线播放| 午夜精品国产一区二区电影 | 美女主播在线视频| 国产成人a∨麻豆精品| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 亚洲国产高清在线一区二区三| 啦啦啦在线观看免费高清www| 精品人妻熟女av久视频| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 大码成人一级视频| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 九九在线视频观看精品| 青春草亚洲视频在线观看| 免费看日本二区| 白带黄色成豆腐渣| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 熟女人妻精品中文字幕| 中国美白少妇内射xxxbb| 亚洲伊人久久精品综合| 51国产日韩欧美| 网址你懂的国产日韩在线| 亚洲欧洲日产国产| 又爽又黄无遮挡网站| 欧美激情久久久久久爽电影| 丰满人妻一区二区三区视频av| 亚洲欧美一区二区三区国产| 精品少妇黑人巨大在线播放| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频 | 少妇高潮的动态图| 少妇的逼好多水| 成人亚洲精品av一区二区| 日韩欧美 国产精品| 一二三四中文在线观看免费高清| 在线观看人妻少妇| 午夜福利在线在线| 国产免费视频播放在线视频| 内地一区二区视频在线| 精品国产露脸久久av麻豆| 久久ye,这里只有精品| 亚洲不卡免费看| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 美女内射精品一级片tv| 亚洲精品国产色婷婷电影| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 直男gayav资源| 午夜福利网站1000一区二区三区| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 亚洲精品中文字幕在线视频 | 五月玫瑰六月丁香| 精品一区二区三区视频在线| 欧美一级a爱片免费观看看| 午夜福利在线在线| 丰满少妇做爰视频| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 日韩三级伦理在线观看| 香蕉精品网在线| 久久久久久九九精品二区国产| 91精品伊人久久大香线蕉| 日韩视频在线欧美| 哪个播放器可以免费观看大片| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产精品人妻久久久久久| 亚洲欧洲国产日韩| 少妇熟女欧美另类| 99视频精品全部免费 在线| 午夜福利视频精品| 日韩国内少妇激情av| 日韩三级伦理在线观看| 久久久久久久国产电影| 97精品久久久久久久久久精品| 精品少妇黑人巨大在线播放| 国产男女内射视频| 乱码一卡2卡4卡精品| 免费观看a级毛片全部| 丝袜脚勾引网站| 亚洲成人av在线免费| 观看美女的网站| 成人综合一区亚洲| av国产免费在线观看| 五月天丁香电影| 看免费成人av毛片| 一边亲一边摸免费视频| 亚洲精品国产av蜜桃| 精品人妻偷拍中文字幕| 久久韩国三级中文字幕| 久热这里只有精品99| 欧美日韩精品成人综合77777| 在现免费观看毛片| 亚洲欧美日韩东京热| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 亚洲精品一区蜜桃| 深夜a级毛片| 乱系列少妇在线播放| 国产高清不卡午夜福利| 久久久久久久午夜电影| 亚洲精品一区蜜桃| 成人黄色视频免费在线看| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产精品一区二区在线观看99| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 亚洲丝袜综合中文字幕| 97超视频在线观看视频| 特大巨黑吊av在线直播| 22中文网久久字幕| 最后的刺客免费高清国语| 日本熟妇午夜| 一级二级三级毛片免费看| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 日韩三级伦理在线观看| 直男gayav资源| 哪个播放器可以免费观看大片| 亚洲欧美一区二区三区国产| 99精国产麻豆久久婷婷| 超碰av人人做人人爽久久| 精品一区二区三卡| 亚洲综合色惰| 日本三级黄在线观看| 亚洲精品日韩av片在线观看| 少妇熟女欧美另类| 日韩一本色道免费dvd| 丰满少妇做爰视频| 国产一区二区三区综合在线观看 | 涩涩av久久男人的天堂| 看非洲黑人一级黄片| 国产亚洲一区二区精品| 精品人妻偷拍中文字幕| 99久久精品国产国产毛片| 九草在线视频观看| 超碰av人人做人人爽久久| 久久这里有精品视频免费| 中国三级夫妇交换| 久久精品国产亚洲av天美| 日本色播在线视频| 欧美丝袜亚洲另类| 久久久久久九九精品二区国产| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产欧美亚洲国产| 精品一区在线观看国产| 黄色欧美视频在线观看| 久久久久久久久大av| 极品教师在线视频| 亚洲av国产av综合av卡| 色婷婷久久久亚洲欧美| 久久久久久久久久人人人人人人| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 国产欧美日韩精品一区二区| 啦啦啦在线观看免费高清www| 99热这里只有是精品50| 99久久中文字幕三级久久日本| 中文字幕免费在线视频6| 边亲边吃奶的免费视频| 亚洲精品国产av成人精品| 网址你懂的国产日韩在线| 午夜亚洲福利在线播放| 成人一区二区视频在线观看| 中国三级夫妇交换| 国产高清三级在线| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 晚上一个人看的免费电影| 欧美日韩在线观看h| 久久99热6这里只有精品| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 亚洲人与动物交配视频| 成人毛片60女人毛片免费| 色婷婷久久久亚洲欧美| 欧美三级亚洲精品| 久久国内精品自在自线图片| 免费观看av网站的网址| 亚洲四区av| av在线蜜桃| 丝袜脚勾引网站| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产美女午夜福利| 国产乱人视频| 午夜激情福利司机影院| 22中文网久久字幕| 好男人在线观看高清免费视频| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 一二三四中文在线观看免费高清| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲,一卡二卡三卡| 亚洲色图av天堂| av卡一久久| 国产精品一区二区在线观看99| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲电影在线观看av| 国产精品嫩草影院av在线观看| 天堂中文最新版在线下载 | 午夜精品国产一区二区电影 | 久久6这里有精品| 亚洲av二区三区四区| 好男人视频免费观看在线| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲最大成人手机在线| 国产成人精品久久久久久| 禁无遮挡网站| 大话2 男鬼变身卡| 成年人午夜在线观看视频| 国产高潮美女av| 黄色视频在线播放观看不卡| 欧美精品一区二区大全| 精品人妻熟女av久视频| 日韩一本色道免费dvd| 99热6这里只有精品| 蜜臀久久99精品久久宅男| 美女高潮的动态| 成人黄色视频免费在线看| 久久久久久久大尺度免费视频| 26uuu在线亚洲综合色| 亚洲不卡免费看| 久久久久久伊人网av| 久久久a久久爽久久v久久| 啦啦啦在线观看免费高清www|