胰腺炎相關(guān)內(nèi)臟靜脈血栓診療專家指導(dǎo)意見(2020年，沈陽)

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組

【提要】 胰腺炎相關(guān)內(nèi)臟靜脈血栓是胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前，國內(nèi)缺乏相關(guān)的統(tǒng)一認(rèn)識。本指導(dǎo)意見以多學(xué)科專家共識意見為基礎(chǔ)，系統(tǒng)闡述了胰腺炎相關(guān)內(nèi)臟靜脈血栓的流行病學(xué)、解剖學(xué)、病理生理機制、風(fēng)險評估以及臨床表現(xiàn)，并規(guī)范其診治方案，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實踐。

胰腺炎是當(dāng)今嚴(yán)重影響國民健康和生命質(zhì)量的重大疾病之一[1-2]。內(nèi)臟靜脈血栓(splanchnic vein thrombosis，SVT)可造成腸缺血、腸壞死、門靜脈高壓癥等致死性并發(fā)癥[3-4]。胰腺炎相關(guān)SVT是指在胰腺炎基礎(chǔ)上發(fā)生門靜脈、脾靜脈和(或)腸系膜靜脈血栓。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步、臨床醫(yī)師對SVT認(rèn)識的深入，越來越多的胰腺炎患者被發(fā)現(xiàn)合并SVT，甚至胰源性門靜脈高壓癥。國內(nèi)外已有多部臨床實踐指南和共識探討了急、慢性胰腺炎的管理策略[1-2,5-8]，但很少關(guān)注胰腺炎相關(guān)SVT的診治。經(jīng)系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，尚無詳細(xì)探討胰腺炎相關(guān)SVT的診治共識。為此，由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組牽頭，邀請國內(nèi)致力于該領(lǐng)域的消化、血液、內(nèi)鏡、介入、外科等多學(xué)科專家多次共同討論、修改，制定了本專家指導(dǎo)意見，以規(guī)范胰腺炎相關(guān)SVT的臨床診治標(biāo)準(zhǔn)。本專家組嘗試參考建議評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)(grade of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE)對指導(dǎo)意見進(jìn)行評估，但相關(guān)研究證據(jù)相對欠缺且質(zhì)量偏低，因此暫不討論指導(dǎo)意見的證據(jù)級別和推薦強度。

一、流行病學(xué)

指導(dǎo)意見1：SVT是胰腺炎的并發(fā)癥之一；胰腺炎相關(guān)SVT發(fā)病率呈增長趨勢，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

胰腺炎是SVT的危險因素[3-4]。隨著對SVT認(rèn)識的深入、診斷手段的進(jìn)展，文獻(xiàn)報道其發(fā)病率逐漸增高。急性胰腺炎相關(guān)SVT的發(fā)病率為1%～24%[9-13]，多發(fā)生在中度重癥和重癥胰腺炎發(fā)病后的1～2周內(nèi)[14]，與胰腺壞死程度和范圍密切相關(guān)[14-16]。慢性胰腺炎相關(guān)SVT的發(fā)病率為5%～37%[13,17]。不同研究結(jié)果之間的差異可能與納入的胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度，以及采取的影像學(xué)檢查手段各異有關(guān)。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)[13]，胰腺炎相關(guān)SVT的患病率為13.6%，急、慢性胰腺炎相關(guān)SVT的患病率分別為16.6%、11.6%，其中胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的患病率為11.2%。另一項Meta分析提示[18]，胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的發(fā)病率為14.1%，急、慢性胰腺炎相關(guān)脾靜脈血栓的發(fā)病率分別為22.6%、12.4%。

二、解剖學(xué)

指導(dǎo)意見2：脾靜脈是胰腺炎導(dǎo)致SVT最常累及的靜脈，其次為門靜脈和腸系膜上靜脈。

門靜脈在胰腺頸后方，由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合形成，同時接受胰十二指腸上靜脈、胃左(冠狀)靜脈、膽囊靜脈的血液。脾靜脈還接受胃短靜脈、胰靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、腸系膜下靜脈的血液。腸系膜上靜脈接受小腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的血液[19]。因脾靜脈多位于胰體和胰尾后方，胰體尾病變可使脾靜脈受壓或血栓形成，使脾靜脈回流受阻。脾靜脈是胰腺炎導(dǎo)致SVT最常累及的靜脈，其次為門靜脈和腸系膜上靜脈[14]，患病率分別約為11.2%、6.2%和2.7%[13]。

三、病理生理機制

指導(dǎo)意見3：胰腺炎相關(guān)SVT主要與胰腺炎癥反應(yīng)和胰腺假性囊腫壓迫等有關(guān)。

胰腺炎并發(fā)SVT的主要病理生理機制可能包括：(1)胰腺腫脹和壞死、炎癥細(xì)胞浸潤可能直接累及靜脈，引起血管內(nèi)膜損傷；(2)胰腺假性囊腫或腫大的胰腺實質(zhì)壓迫靜脈，導(dǎo)致靜脈血流淤滯，進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓形成[16-17]；(3)炎癥介質(zhì)水平升高，可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板和富含纖維蛋白的凝血酶沉積，進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓形成；(4)破壞的胰腺組織因子直接暴露于血液，引發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)。全身高凝狀態(tài)可能與胰腺炎相關(guān)SVT發(fā)生有關(guān)[20]，但仍存爭論[15-16]，尚有待進(jìn)一步探討。另外，吸煙可顯著增加胰腺炎患者并發(fā)SVT的風(fēng)險[16,21]，但具體機制尚不清楚。

四、風(fēng)險評估

指導(dǎo)意見4：可通過評估胰腺炎嚴(yán)重程度，如急性生理與慢性健康狀況評價(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE) Ⅱ評分、Ranson評分、Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)等，以預(yù)判胰腺炎相關(guān)SVT的風(fēng)險。

根據(jù)病情和輔助檢查確定胰腺炎并發(fā)SVT的高危人群對指導(dǎo)臨床防治策略至關(guān)重要。國內(nèi)學(xué)者通過分類回歸樹和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法發(fā)現(xiàn)，血清淀粉酶水平、三酰甘油水平、D-二聚體水平、APACHEⅡ評分和Ranson評分更高，以及凝血酶原時間延長可增加胰腺炎并發(fā)SVT的風(fēng)險[22-23]。也有國內(nèi)學(xué)者通過logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)更高、白蛋白水平更低、胃腸道壁增厚與重癥急性胰腺炎患者并發(fā)SVT密切相關(guān)[24]。上述指標(biāo)均與胰腺炎的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，故可考慮通過評估胰腺炎的嚴(yán)重程度以預(yù)判胰腺炎并發(fā)SVT的風(fēng)險。

五、臨床表現(xiàn)

指導(dǎo)意見5：胰腺炎相關(guān)SVT的主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、消化道出血和脾腫大。

胰腺炎并發(fā)SVT的主要臨床表現(xiàn)分為急性血栓相關(guān)癥狀和門靜脈高壓相關(guān)癥狀，具體包括：(1)腹痛，主要與血栓蔓延至腸系膜靜脈有關(guān)，常難以準(zhǔn)確區(qū)分血栓與胰腺炎引起的疼痛；(2)消化道出血，主要與SVT導(dǎo)致的區(qū)域性門靜脈高壓有關(guān)，發(fā)病率為10%～20%[18]；(3)脾腫大，偶伴脾功能亢進(jìn)。少數(shù)患者也可表現(xiàn)為腹水等其他臨床表現(xiàn)。

六、診斷方法

指導(dǎo)意見6：彩色多普勒超聲可作為診斷SVT的初篩影像學(xué)檢查方法，可通過增強CT或MRI進(jìn)一步明確診斷，血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

彩色多普勒超聲常作為SVT的初篩影像學(xué)檢查方法，其評估門靜脈顯影佳，但評估脾靜脈的效果欠佳。另外，彩色多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性常受到檢查者技術(shù)水平、腹腔氣體和積液的影響。內(nèi)鏡超聲在評估門靜脈血管系統(tǒng)通暢性方面比腹部超聲更準(zhǔn)確[25]，但對操作者的要求較高。目前，CT和MRI，尤其是三維血管重建，是評估胰腺周圍血管系統(tǒng)的重要檢查方法[26-27]。血管造影是診斷SVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查手段為有創(chuàng)操作，故常適用于無創(chuàng)診斷方法不能確診或擬行血管介入治療的患者。

指導(dǎo)意見7：診斷SVT后，建議擇期完善胃鏡檢查，以評估食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度。

在胰腺炎伴有SVT的患者中，食管胃靜脈曲張的患病率可達(dá)20%以上[14]，以胃底靜脈曲張為主。胃鏡檢查可評估食管胃靜脈曲張的嚴(yán)重程度。內(nèi)鏡超聲在確診胃靜脈曲張方面優(yōu)于胃鏡[28]。CT或MRI三維血管重建有助于更清楚地了解胃靜脈曲張的血管解剖結(jié)構(gòu)。

七、治療

胰腺炎相關(guān)SVT治療復(fù)雜，常需要多學(xué)科專家團(tuán)隊聯(lián)合制定治療方案，應(yīng)包括參與胰腺炎診治的消化內(nèi)科、內(nèi)鏡、血液科、介入放射科、胰腺外科和血管外科醫(yī)師等?？傮w治療目標(biāo)包括開通內(nèi)臟靜脈，以及處理門靜脈高壓并發(fā)癥等。依據(jù)治療方法可能導(dǎo)致潛在風(fēng)險的高低，依次介紹幾種主要的治療方案。

1．原發(fā)病治療

指導(dǎo)意見8：對于胰腺炎合并孤立性脾靜脈血栓、未累及腸系膜靜脈、無門靜脈高壓并發(fā)癥的患者，可繼續(xù)胰腺炎的原發(fā)病治療，暫無需抗血栓治療，但需要密切監(jiān)測血栓動態(tài)變化。

多數(shù)SVT患者無癥狀，且孤立性脾靜脈血栓的自發(fā)性再通率較高[29]，所以在胰腺炎治療的基礎(chǔ)上無需特殊抗血栓治療。急性胰腺炎具體治療方案包括禁食、抑制胰酶合成和分泌、補液、抗炎等[1]，慢性胰腺炎治療方案包括禁酒、戒煙、胰酶替代治療、疼痛治療以及內(nèi)鏡介入治療等[2]。目前，尚不清楚哪些患者的SVT可自發(fā)性再通。若采取保守治療后血栓未能自發(fā)性再通，未來發(fā)生門靜脈高壓和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險將會明顯升高；另外，若血栓蔓延至腸系膜靜脈，會增加腸缺血、腸壞死風(fēng)險[3-4]。因此，觀察期間需要密切監(jiān)測血栓動態(tài)變化，以盡早啟動相關(guān)治療。

2．抗血栓治療

指導(dǎo)意見9：若胰腺炎患者SVT累及腸系膜靜脈且存在腸缺血表現(xiàn)，應(yīng)考慮積極抗凝治療。

已有至少16項研究探討了抗凝治療急性胰腺炎相關(guān)SVT的結(jié)局，既往研究所采用的抗凝藥物種類不同，主要包括華法林、普通肝素、低分子肝素、新型直接抗凝藥物等；抗凝治療后的血管再通率為14%，而未用抗凝治療的血管再通率為11%[30]?；诖耍袩o充分證據(jù)證明抗凝治療胰腺炎合并SVT的有效性[30]。但罕有報道抗凝治療導(dǎo)致致命性出血的病例[11,14]。另外，基于抗凝治療肝外門靜脈血栓或腸系膜靜脈血栓的當(dāng)前證據(jù)，急性門靜脈血栓經(jīng)抗凝治療后的血管再通率可達(dá)40%～50%[31]?？紤]到急性SVT可能導(dǎo)致腸缺血、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，胰腺炎相關(guān)急性癥狀性SVT患者應(yīng)積極考慮抗凝治療；對于此類患者而言，盡早啟用抗凝治療，血管再通率會更高。由于胰腺炎是暫時性促血栓因素，抗凝治療時間一般建議控制在3～6個月。然而，抗凝治療不適用于合并嚴(yán)重門靜脈高壓并發(fā)癥的患者，尤其是近期發(fā)生消化道出血的患者[32]。

血管介入溶栓可通過經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)途徑直接給藥，也可通過腸系膜上動脈途徑間接給藥，是急性癥狀性腸系膜靜脈-門靜脈血栓的治療手段之一[33-34]，但尚無專門針對胰腺炎合并SVT患者實施局部插管溶栓的報道。目前，溶栓治療多被考慮用于尚未發(fā)生腸壞死和腹膜炎、無出血風(fēng)險、抗凝治療后癥狀無明顯改善或持續(xù)惡化的患者，但該治療手段的安全性有待進(jìn)一步探討。

3．消化道出血的治療

指導(dǎo)意見10：胰腺炎合并SVT患者出現(xiàn)急性胃靜脈曲張出血時，內(nèi)鏡下靜脈曲張治療可作為搶救治療方法之一。

胰腺炎患者發(fā)生消化道出血多是由于脾靜脈血栓形成的區(qū)域性門靜脈高壓造成，這與肝硬化門靜脈高壓不同。一般情況下，胃冠狀靜脈是分流胃底曲張靜脈血流的重要通道，將其阻斷有可能加重胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡下硬化劑和組織膠注射術(shù)可治療區(qū)域性門靜脈高壓導(dǎo)致的胃靜脈曲張破裂出血，但止血后應(yīng)警惕再出血的可能[35-36]。胰腺炎合并區(qū)域性門靜脈高壓的患者中，內(nèi)鏡下治療主要用于急性胃靜脈曲張出血的搶救。反復(fù)內(nèi)鏡下治療在預(yù)防區(qū)域性門靜脈高壓導(dǎo)致的胃底靜脈曲張破裂出血的價值尚需進(jìn)一步證實。目前，尚無血管活性藥物和三腔二囊管治療區(qū)域性門靜脈高壓的相關(guān)證據(jù)，臨床醫(yī)師可參考國內(nèi)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[37]相關(guān)推薦意見。

指導(dǎo)意見11：脾切除或脾動脈栓塞術(shù)是胰腺炎合并SVT和胃靜脈曲張出血患者的重要治療手段。

脾切除術(shù)切斷了側(cè)支血管的流出，減輕了周圍靜脈曲張，因此被認(rèn)為是孤立性脾靜脈血栓的治療選擇[21,38]。在慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺周圍纖維化等情況下，單純切除脾臟有時非常困難，可考慮行聯(lián)合胰腺體尾部的脾切除術(shù)。有學(xué)者建議，脾靜脈血栓患者行胰腺手術(shù)時，可常規(guī)行預(yù)防性脾切除術(shù)，以降低未來靜脈曲張出血風(fēng)險[39]。對于全身條件差、不適合脾切除術(shù)的患者，也可考慮部分性脾動脈栓塞[35-36,40]。為避免大面積脾臟梗死及其相關(guān)并發(fā)癥，建議盡量控制脾臟梗死面積，并應(yīng)警惕脾梗死造成劇烈腹痛或嚴(yán)重感染。

八、預(yù)后

指導(dǎo)意見12：胰腺炎相關(guān)SVT患者預(yù)后主要與胰腺炎嚴(yán)重程度相關(guān)。

胰腺炎相關(guān)SVT患者預(yù)后主要取決于胰腺炎、合并疾病的嚴(yán)重程度[14]。雖可表現(xiàn)為急性血栓或區(qū)域性門靜脈高壓癥的相關(guān)癥狀，但僅一部分患者死于腸壞死或急性、頑固性消化道大出血。另外，合并門靜脈高壓或門靜脈海綿樣變性的慢性胰腺炎患者，胰腺手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險更高[41]。

參與本指導(dǎo)意見定稿專家(按姓氏漢語拼音排序)：

蔡守旺(中國人民解放軍總醫(yī)院膽胰外科)；陳其奎(中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科)；陳衛(wèi)昌(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科)；程斌(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科)；崔麗英(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科)；丁震(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)；杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)；馮吉(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)；高飛(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)；郭曉鐘(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)；韓悅(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科)；郝建宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科)；黃永輝(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科)；蔣漢梅(青海大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)；蔣玉輝(上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)；李宏宇(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)；李靜(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科)；李維勤(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心)；李聞(中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)；李兆申(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)；林軍(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科)；劉丕(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科)；劉旭(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)；陸新良(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科)；呂農(nóng)華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科)；呂瑛(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)；寧北芳(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)；牛應(yīng)林(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科)；彭杰(中南大學(xué)湘雅一院消化內(nèi)科)；祁興順(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)；錢家鳴(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)；任洪波(山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科)；邵曉冬(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)；司麗娟(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科)；孫備(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽胰外科)；唐承薇(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科)；唐國都(廣西醫(yī)科大學(xué)一附醫(yī)院消化內(nèi)科)；田字彬(青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)；王曉艷(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科)；王興鵬(上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)；王兆鉞(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科)；吳東(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)；徐克(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科)；楊紅(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)；袁耀宗(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科)；曾悅(上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)；張海蓉(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)；張杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院消化內(nèi)科)；張偉(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科)；趙曉晏(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科)；趙嚴(yán)(同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科)；周永健(廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)；祝蔭(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科)；鄒多武(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科)

執(zhí)筆專家：祁興順(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)；杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)；李宏宇(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突