重復(fù)經(jīng)顱磁刺激促進(jìn)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響因素分析

楊雅雯，王繼先，潘文秀，謝青，2

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)基于半球間抑制模型[1]，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[2]。腦卒中后殘存上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙比例明顯高于下肢[3]，即使經(jīng)過(guò)常規(guī)康復(fù)治療后，仍有50%～60%的患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙[4]，嚴(yán)重影響日常生活。多項(xiàng)研究表明，rTMS可有效促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，而其治療效果與疾病因素、刺激參數(shù)、個(gè)體差異及rTMS與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)方式的選擇均密切相關(guān)。深入研究及歸納這些影響因素，不僅為卒中患者的分層研究和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，更重要的是有利于最佳參數(shù)的選擇及個(gè)體化、高效的治療方案的制定，更好地促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。本文對(duì)近年來(lái)rTMS促進(jìn)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響因素的研究進(jìn)展作一綜述。

1 引起卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的原因

1.1 半球間抑制失衡 兩側(cè)大腦半球在正常狀態(tài)下通過(guò)半球間抑制(interhemispheric inhibition，IHI)達(dá)到并維持平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為一側(cè)半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層(primarymotorcortex，M1)對(duì)對(duì)側(cè)M1區(qū)的抑制[5]。卒中后患側(cè)半球大腦皮層興奮性降低，同時(shí)健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)半球的抑制增強(qiáng)[6]，從而阻礙運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

1.2 皮質(zhì)脊髓束失完整性 皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tract，CST)完整性與運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)[7]。腦卒中后遺留的運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重程度很大程度上取決于CST的完整性[8-9]。TMS誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)是CST完整性的公認(rèn)指標(biāo)[10]，而腦卒中后早期MEP是否存在則反映CST是否完整[11]。有研究根據(jù)MEP的檢測(cè)情況將卒中患者分為MEP檢出組和MEP未檢出組，研究發(fā)現(xiàn)MEP檢出組中的個(gè)體干預(yù)前后Wolf評(píng)分，BBT(Box and Block Test)和手指主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均較MEP未檢出組明顯增加，這說(shuō)明CST的完整性與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)存在正相關(guān)關(guān)系[12]，結(jié)合CST完整性指標(biāo)，可更好地預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[8, 13-14]。

1.3 腦區(qū)功能連接失調(diào) 腦卒中引起的結(jié)構(gòu)性病變可能?chē)?yán)重影響運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)興奮性和抑制性作用的復(fù)雜平衡，這些異常的功能連接與運(yùn)動(dòng)功能障礙程度顯著相關(guān)[15-16]。Marie-Hélène等[17]在腦卒中患者中觀察到的整體運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)連通性的降低是由患側(cè)M1與初級(jí)感覺(jué)皮層的腦區(qū)激活面積減小所驅(qū)動(dòng)。此外，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(supplementary motor cortex，SMA)、前運(yùn)動(dòng)區(qū)(premotor cortex，PMC)等次級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)域?qū)μ囟ㄈ蝿?wù)的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)起重要作用，同時(shí)在梗死后支持殘余運(yùn)動(dòng)功能方面起著關(guān)鍵作用。Grefkes等[18]報(bào)道了對(duì)側(cè)SMA、M1區(qū)等對(duì)患側(cè)M1區(qū)的抑制性影響越大，運(yùn)動(dòng)功能受損程度越大。

2 rTMS治療效果的影響因素

2.1 疾病因素

2.1.1 病灶部位 腦卒中后引起的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是由特定皮層區(qū)域(如M1)，皮層下區(qū)域(如基底節(jié)區(qū))、腦干或小腦等的損傷引起的[19]，rTMS通過(guò)調(diào)節(jié)皮層興奮性[20]及重塑半球間抑制平衡[1]，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。Emara等[21]應(yīng)用1Hz rTMS作用于健側(cè)M1區(qū)，發(fā)現(xiàn)與皮層下腦卒中患者相比，病灶部位在皮層的卒中患者的日常生活能力、活動(dòng)指數(shù)中的運(yùn)動(dòng)量表和手部精細(xì)活動(dòng)評(píng)分均改善較小。Ameli等[22]應(yīng)用10Hz rTMS作用于患側(cè)M1區(qū)，觀察干預(yù)前后手指敲擊頻率的變化，發(fā)現(xiàn)16例皮層下腦卒中患者中有14例在rTMS干預(yù)后手指敲擊頻率改善，而皮層腦卒中患者則沒(méi)有改善。Meta分析也證明，rTMS更有利于皮層下腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[23]。上述研究結(jié)果表明，興奮性和抑制性rTMS，都對(duì)皮層下卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能改善起到更積極的作用。

2.1.2 病程 腦卒中急性期至慢性期大腦活動(dòng)的半球間平衡是發(fā)展變化的[24-25]。Rehme等[26]研究發(fā)現(xiàn)在急性期，患側(cè)SMA、PMC與M1的正耦合減少，這些腦區(qū)之間的耦合參數(shù)隨著恢復(fù)的增加而增加，同樣，患側(cè)腦區(qū)對(duì)健側(cè)M1區(qū)的消極作用也隨之減輕。在亞急性期，健側(cè)M1區(qū)對(duì)患側(cè)M1區(qū)產(chǎn)生積極影響，患側(cè)腦區(qū)對(duì)健側(cè)M1區(qū)的抑制作用漸趨正常，但在慢性期，恢復(fù)較差的患者表現(xiàn)出健側(cè)腦區(qū)對(duì)患側(cè)M1區(qū)的異常抑制增高。這一規(guī)律對(duì)rTMS治療方案的選擇十分重要。一項(xiàng)基于Fugl-Meyer評(píng)估量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)為結(jié)局指標(biāo)的Meta分析對(duì)比不同病程腦卒中患者在接受rTMS治療后FMA評(píng)分的變化值時(shí)發(fā)現(xiàn)，腦卒中后第1個(gè)月內(nèi)接受rTMS治療可能比卒中后1～3個(gè)月或慢性期進(jìn)行rTMS干預(yù)更有益于改善上肢運(yùn)動(dòng)功能[27]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，依據(jù)腦卒中病程，rTMS有效性在腦卒中后呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)：急性期>亞急性期>慢性期[23]。所以，進(jìn)行rTMS干預(yù)時(shí)要考慮患者所處的階段，盡早干預(yù)可能使卒中患者獲益更大。

2.2 刺激參數(shù)

2.2.1 頻率 腦卒中后提高患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性(高頻rTMS>1Hz)或抑制健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性(低頻rTMS≤1Hz)將有利于卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[28-29]。近年來(lái)，越來(lái)越多的人體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將低頻與高頻rTMS治療效果進(jìn)行對(duì)照研究。例如，Du等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，rTMS可顯著改善急性和亞急性期腦梗死患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，且與高頻(3Hz)rTMS相比，低頻(1Hz)rTMS引起的運(yùn)動(dòng)功能的改善與運(yùn)動(dòng)皮層興奮性變化之間存在顯著相關(guān)性，這說(shuō)明在促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面，低頻比高頻rTMS影響可能更深遠(yuǎn)。然而，Sasaki等[31]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性期腦卒中患者，作用于患側(cè)大腦半球的高頻rTMS比作用于健側(cè)大腦半球的低頻rTMS更有利于改善上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。一項(xiàng)小鼠缺血性損傷模型的實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似現(xiàn)象，與低頻rTMS(1Hz)相比，高頻rTMS(20Hz)可明顯減少亞急性期腦缺血小鼠梗塞體積和細(xì)胞凋亡，激活神經(jīng)元存活，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)元可塑性形成和增加局部腦血流量[32]。

目前rTMS最佳有效頻率仍無(wú)定論。2014年歐洲r(nóng)TMS治療指南指出低頻rTMS或高頻rTMS均可用于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，其中，低頻rTMS在改善慢性期腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能方面獲得了B級(jí)推薦[33]。最新指南補(bǔ)充指出，低頻rTMS用于急性期腦卒中手功能恢復(fù)為A級(jí)推薦，而高頻rTMS促進(jìn)腦卒中后急性期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)獲得了B級(jí)推薦[34]。這些指南在一定程度上對(duì)rTMS頻率選擇具有一定指導(dǎo)意義。

2.2.2 刺激強(qiáng)度 Ogiue-Ikeda等[35]發(fā)現(xiàn)rTMS對(duì)正常大鼠海馬的生物學(xué)效應(yīng)具有強(qiáng)度依賴(lài)性，強(qiáng)度明顯低于或稍高于運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold，MT)的磁刺激對(duì)長(zhǎng)時(shí)程興奮(long-term potential，LTP)無(wú)影響，稍低于MT強(qiáng)度的磁刺激可顯著增強(qiáng)LTP，而明顯高于MT的磁刺激對(duì)LTP則具有相反作用。rTMS刺激強(qiáng)度對(duì)促進(jìn)卒中恢復(fù)也有影響，黃杰等[36]將大鼠分為正常組、模型組、假刺激組和rTMS組，研究不同強(qiáng)度(80%MT，100%MT，120%MT)高頻rTMS對(duì)腦梗死大鼠缺血半暗帶超微結(jié)構(gòu)及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor ，BDNF)表達(dá)的影響，研究發(fā)現(xiàn)，僅接受100%MT的rTMS干預(yù)組和正常組大鼠的BDNF光密度較假刺激組明顯升高，且組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正常組和rTMS組與模型組相比，其組間差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未來(lái)仍需更多研究進(jìn)一步明確最佳刺激強(qiáng)度的選擇。

2.2.3 刺激次數(shù) Gilio等[37]為研究rTMS刺激次數(shù)對(duì)MEP和皮質(zhì)靜息期(silent period,SP)的影響，分別對(duì)健康受試者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行5次、10次、20次、40次、60次rTMS及在肌肉自主收縮過(guò)程中進(jìn)行5次、10次和20次rTMS刺激，刺激頻率為5Hz，刺激強(qiáng)度均為120%MT。研究結(jié)果表明，5次刺激干預(yù)產(chǎn)生的后效應(yīng)持續(xù)了0.5s，而40次和60次刺激干預(yù)產(chǎn)生的后效應(yīng)可持續(xù)幾秒鐘。在靜息狀態(tài)下，較多次數(shù)的rTMS干預(yù)(20次、40次、60次)后MEP波幅比較少次數(shù)的rTMS干預(yù)(5次、10次)增加更大。在肌肉收縮過(guò)程中進(jìn)行rTMS干預(yù)延長(zhǎng)了刺激期間SP的持續(xù)時(shí)間，但在干預(yù)結(jié)束后僅持續(xù)了1s。該研究認(rèn)為，刺激次數(shù)多的rTMS干預(yù)會(huì)增加MEP波幅，同時(shí)也可明顯延長(zhǎng)SP。2017年一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示與單次、10次、15次、16次rTMS刺激次數(shù)相比，進(jìn)行5次rTMS刺激對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)改善最大[23]。目前，對(duì)于最佳刺激次數(shù)的選擇仍尚無(wú)定論，未來(lái)仍需更多臨床研究進(jìn)一步明確。

2.2.4 脈沖數(shù) 刺激脈沖數(shù)與皮質(zhì)興奮性關(guān)系密切。Nojima等[38]將60、120、240個(gè)脈沖的1Hz rTMS分別應(yīng)用于右側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮層，結(jié)果顯示，在選定脈沖數(shù)范圍內(nèi)，MEP波幅隨著脈沖數(shù)的增加而降低。Tang等[39]納入15名健康受試者，所有受試者隨機(jī)在不同日期分別進(jìn)行600個(gè)和1200個(gè)脈沖的5Hz rTMS干預(yù)，在干預(yù)前及rTMS刺激結(jié)束后0min和30min時(shí)評(píng)估MT和MEP，研究結(jié)果顯示，與基線相比，刺激后0min和30min時(shí)MEP波幅顯著增加。干預(yù)結(jié)束后，MT在0min時(shí)降低，但在30min時(shí)恢復(fù)。該研究表明，脈沖數(shù)可能會(huì)表現(xiàn)出上限效應(yīng)，即超過(guò)某一點(diǎn)時(shí)，增加脈沖數(shù)可能不會(huì)表現(xiàn)出皮質(zhì)興奮性的進(jìn)一步增加。

2.2.5 間歇時(shí)間 Rothkegel等[40]納入14例健康受試者，分別進(jìn)行5Hz rTMS間歇干預(yù)(刺激時(shí)間40s，間歇時(shí)間60s)和相同脈沖數(shù)的連續(xù)rTMS干預(yù)，并對(duì)皮質(zhì)興奮性的后效應(yīng)進(jìn)行比較。結(jié)果表明，間歇刺激可誘導(dǎo)皮質(zhì)興奮性升高的后效應(yīng)，而連續(xù)刺激并不會(huì)產(chǎn)生促進(jìn)效應(yīng)，相反其產(chǎn)生了抑制作用。此外，rTMS間歇時(shí)間與安全性相關(guān)。Rossi等[41]的研究表明，在刺激頻率低于20Hz的情況下，100%MT、105%MT、110%MT的rTMS干預(yù)間歇時(shí)間為5000ms被認(rèn)為是安全的，而120%MT的rTMS干預(yù)間歇時(shí)間設(shè)定為5000ms的安全性尚未確定，但間歇時(shí)間設(shè)為1000ms及250ms時(shí)，上述刺激強(qiáng)度的rTMS干預(yù)均被認(rèn)為是不安全的。所以，在進(jìn)行間歇時(shí)間設(shè)定時(shí)，應(yīng)綜合考慮誘導(dǎo)的皮質(zhì)興奮性后效應(yīng)及安全因素。

2.2.6 刺激部位 在rTMS促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面，一般刺激M1區(qū)，但刺激患側(cè)還是健側(cè)可以達(dá)到更好的效果有待進(jìn)一步證實(shí)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，作用于健側(cè)M1區(qū)的低頻rTMS可顯著改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，尤其是手功能[42]。而另一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示直接提高受損半球M1區(qū)的興奮性可能比抑制未受損半球M1區(qū)的興奮性更有利于促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[43]。另外，多項(xiàng)研究表明，在損傷嚴(yán)重的腦卒中患者中，健側(cè)半球活動(dòng)對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)起重要作用[44-46]。既往研究表明,健側(cè)背外側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮層(contralesional dorsal premotor cortex，cPMd)可能是腦卒中嚴(yán)重?fù)p傷患者更佳的刺激部位[46-48]。例如，Sankarasubramanian等[47]分別應(yīng)用1Hz和5Hz rTMS作用于健側(cè)M1和cPMd，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在損傷嚴(yán)重的腦卒中患者中，cPMd作為刺激部位的干預(yù)方式可更好地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，而對(duì)于輕度損傷的腦卒中患者，刺激健側(cè)M1可產(chǎn)生更多的改善。以上研究表明，作用于M1區(qū)可改善卒中后輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，而對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷的腦卒中患者，cPMd較M1區(qū)刺激更有效。

2.3 與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)合方式 rTMS本身并不會(huì)引起人類(lèi)長(zhǎng)期的行為學(xué)改變，其必須與其他訓(xùn)練相結(jié)合才能影響行為。在此種情況下，可塑性分為以下三種，內(nèi)源性可塑性，穩(wěn)態(tài)可塑性和活動(dòng)依賴(lài)性可塑性[49]。內(nèi)源性可塑性是指腦卒中本身引起的損傷會(huì)在病灶周?chē)雍拖嗷ミB接的腦區(qū)引起神經(jīng)可塑性變化[50]。腦損傷引起的可塑性具有關(guān)鍵時(shí)期的時(shí)間限制，該關(guān)鍵時(shí)期在人類(lèi)中僅持續(xù)數(shù)周[51]。Lee等[52]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后發(fā)病時(shí)間較短的患者對(duì)rTMS干預(yù)的反應(yīng)更好。該研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了腦卒中后盡早干預(yù)的重要性。穩(wěn)態(tài)可塑性是指神經(jīng)元相對(duì)于網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)調(diào)節(jié)自身興奮性的能力，在時(shí)間尺度上發(fā)生的補(bǔ)償性調(diào)整[53]。rTMS可借助穩(wěn)態(tài)可塑性為隨后的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行可塑性調(diào)節(jié)做準(zhǔn)備[54]。Avenanti等[55]的臨床研究為此假設(shè)提供了有力的證據(jù)，該研究對(duì)比rTMS干預(yù)前進(jìn)行物理治療組與rTMS干預(yù)后進(jìn)行物理治療組及rTMS假刺激組在治療前后MT和SP的變化值。該研究認(rèn)為，抑制性rTMS后進(jìn)行物理治療是重新平衡運(yùn)動(dòng)皮層興奮性的最佳方法?；顒?dòng)依賴(lài)性可塑性的理論基礎(chǔ)為Hebbian原理，指神經(jīng)元之間反復(fù)受到相關(guān)聯(lián)的刺激，可增強(qiáng)神經(jīng)元之間的突觸連接[56]。當(dāng)rTMS與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，興奮性rTMS有望促進(jìn)LTP的誘導(dǎo)，同時(shí)抑制性rTMS可能會(huì)促進(jìn)長(zhǎng)時(shí)程抑制(long-term depression,LTD)的誘導(dǎo)[49]。越來(lái)越多的研究表明，rTMS同步運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的干預(yù)方式(activity-dependent rTMS)對(duì)于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能改善更大[57-58]。因此，損傷后數(shù)周進(jìn)行rTMS可利用內(nèi)源性可塑性改善運(yùn)動(dòng)功能，穩(wěn)態(tài)可塑性則通過(guò)與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的序貫聯(lián)合發(fā)揮作用。此外，基于活動(dòng)依賴(lài)性可塑性的rTMS同步運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的干預(yù)方法可能比休息狀態(tài)下的rTMS干預(yù)更有利于卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

2.4 個(gè)體因素

2.4.1 遺傳因素 Met等位基因的存在通過(guò)降低BDNF分泌量影響部分活動(dòng)依賴(lài)性BDNF的分泌[59]，從而阻礙運(yùn)動(dòng)技能的獲取[60]。同時(shí)，Val66Met等位基因的存在與缺血性卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)緩慢及遺留肢體殘疾具有相關(guān)性[61-62]。多項(xiàng)研究表明，Met等位基因的存在對(duì)rTMS治療的反應(yīng)具有消極影響[63-64]。

2.4.2 年齡 Kim等[65]將41例腦卒中患者根據(jù)對(duì)低頻rTMS的反應(yīng)性分為反應(yīng)組與未反應(yīng)組，兩組均接受10次低頻rTMS干預(yù)。結(jié)果顯示，反應(yīng)組的年齡明顯低于未反應(yīng)組。該研究認(rèn)為，年齡是決定腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)低頻rTMS反應(yīng)性的最顯著因素。另一項(xiàng)基于高頻rTMS的研究表明，在進(jìn)行高頻rTMS干預(yù)后，年齡傾向于影響上肢FMA評(píng)分的變化，年輕患者上肢FMA評(píng)分在干預(yù)前后改善更大，但該影響并不顯著[66]。

2.4.3 藥物及化學(xué)物質(zhì) Bonin等[67]將27例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為rTMS+氟西汀組、rTMS假刺激+氟西汀組、對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在rTMS+氟西汀組中健側(cè)半球顯示出皮質(zhì)內(nèi)抑制降低，在氟西汀組則顯示出皮質(zhì)內(nèi)易化，這種促進(jìn)作用與運(yùn)動(dòng)功能的改善呈負(fù)相關(guān)，此研究說(shuō)明，氟西汀和rTMS的聯(lián)合治療可更好地改善卒中后運(yùn)動(dòng)功能。此外，抗癲癇用藥如卡馬西平，苯妥英鈉等可提高M(jìn)T，降低CST興奮性。相反，N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑-氯胺酮，可降低MT，增加CST興奮性[68]，從而影響rTMS對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效應(yīng)。所以應(yīng)用rTMS在進(jìn)行治療時(shí)，也要考慮患者的用藥情況。

3 小結(jié)

總而言之，應(yīng)用rTMS改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)，應(yīng)在充分考慮疾病因素的前提下，合理選擇刺激參數(shù)，以使治療效果達(dá)到最優(yōu)。此外， rTMS與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合模式也同樣重要。同時(shí)，個(gè)體因素也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生一定影響。目前rTMS尚無(wú)最優(yōu)的治療標(biāo)準(zhǔn)和方案，未來(lái)仍需更多大樣本、多中心分層研究以探索rTMS最佳刺激參數(shù)及治療方案，同時(shí)進(jìn)一步闡明rTMS促進(jìn)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用機(jī)制。