氫嗎啡酮治療肺癌難治性癌痛1 例

李春葉 王 華 張 倩 張校瑜 謝 榮

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，鎮(zhèn)江212001）

1.一般資料

病人，男性，67 歲，因“右肺腺癌4 年伴周身疼痛1 月”于2020 年5 月入我院腫瘤科治療?；驒z測示EGFR19 外顯子突變，4 年間行正規(guī)化療并聯(lián)合唑來膦酸骨保護治療。因周身多處疼痛1 個月予塞來昔布、鹽酸曲馬多緩釋片口服，鎮(zhèn)痛效果欠佳，后改鹽酸羥考酮緩釋片 20 mg，q12 h，且需不定時皮下注射嗎啡以緩解爆發(fā)痛，換算成嗎啡日用量達90 mg；后出現(xiàn)明顯惡心嘔吐、眩暈、便秘、排尿困難等不適癥狀，對癥處理后，無法耐受該藥不良反應(yīng)。

2.入院查體

精神萎靡、營養(yǎng)差、痛苦貌、面色晦暗，無法絕對平臥位，右肺無呼吸音、左肺呼吸音粗，咳少量白痰。右6～10 肋（平肋角及鎖骨中線處）、腰骶部、右側(cè)股骨中上段叩壓痛，骨盆擠壓分離試驗陽性，右側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力IV 級，雙下肢無水腫。呼吸困難量表評分4 分，卡式評分50 分。

影像學(xué)檢查：胸腹部CT 示肺內(nèi)及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液、右肺膨脹不良。頭顱MRI 示：左側(cè)尾狀核轉(zhuǎn)移。骨掃描示：部分胸腰椎肋骨、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移。

3.疼痛評估

軀干部多發(fā)疼痛，以右側(cè)胸背部、肋下、腰骶部、右側(cè)股骨持續(xù)性鈍痛為主，翻身、下床、深呼吸均可加重，VAS 評分4 分，癌性爆發(fā)痛，每日大于10次，VAS 評分7～8 分。

4.臨床診斷

難治性癌痛；肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔積液

5.鎮(zhèn)痛治療

疼痛科會診，根據(jù)《難治性癌痛專家共識》建議病人行PCIA 鎮(zhèn)痛，并行疼痛評估。初步估算等效嗎啡口服日用量約為150 mg，首泵計算初始氫嗎啡酮日劑量7～10 mg，配置20 mg 氫嗎啡酮總量為20 mg/200 ml (0.1 mg/ml)，背景劑量3 ml/h、Bolus量每次4 ml、鎖定時間15 min、極限量23 ml/h（4～6倍bolus 量 + 1 h 劑量）。經(jīng)24 h 后根據(jù)疼痛評估重新調(diào)整參數(shù)：背景劑量8 ml/h、Bolus 量每次 9.6 ml、鎖定時間15 min、極限量60 ml/h。15 天后，病人VAS 評分1～2 分，爆發(fā)痛VAS 評分4 分，每日1～2次，予按壓PCA 1 次，VAS 評分即可降至1 分。呼吸困難量表評分3 分，卡式評分60 分。食欲、睡眠、便秘、精神均得到明顯改善。后考慮病人出院治療以及生存期等因素，遂在局部麻醉下行IDDS 手術(shù)，導(dǎo)管尖端抵達T10水平，因靜脈氫嗎啡酮每日用量約20 mg，換算成鞘內(nèi)每日0.3～0.6 mg，行鞘內(nèi)半植入泵：15 mg 氫嗎啡酮 + 187.5 mg 羅哌卡因 +生理鹽水共計150 ml（氫嗎啡酮0.1 mg/ml、羅哌卡因1.25 mg/ml），背景劑量0.2 ml/h、Bolus 量每次0.3 ml、鎖定時間15 min、極限量2 ml/h。疼痛評估病人VAS 評分0～1 分，爆發(fā)痛每日0～1 次，VAS 評分3～4 分，爆發(fā)痛Bolus 后VAS 評分降為0 分，無排便困難，生活質(zhì)量改善，鎮(zhèn)痛滿意。

后續(xù)隨訪：IDDS 術(shù)后至死亡共4 個月，病人無明顯疼痛主訴，且最終每日氫嗎啡酮使用劑量增加10%。

專 家 點 評

解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤中心 華海清教授：對于多數(shù)難治性癌痛病人，藥物治療往往效果欠佳或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。近年來，各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)的開展為難治性癌痛的治療提供了一種有效的解決方案。PCA 泵是治療難治性癌痛最常用的技術(shù)之一，醫(yī)護人員根據(jù)病人疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，通過PCA泵給藥，當(dāng)病人意識到疼痛時，可通過按壓泵上的控制器將鎮(zhèn)痛藥物注入皮下或靜脈內(nèi)，從而達到迅速控制疼痛的目的。泵內(nèi)止痛的藥物常用的有氫嗎啡酮和舒芬太尼，兩者都是高選擇μ1 受體激動劑，氫嗎啡酮的止痛作用雖然不及舒芬太尼強，但不良反應(yīng)少，惡心、嘔吐、瘙癢、對情緒的影響均比嗎啡小，基本沒有呼吸抑制，十分適合于不能口服嗎啡、癌痛伴有腸梗阻或服用嗎啡不能耐受的病人。本例病人應(yīng)用口服嗎啡后不良反應(yīng)多，不能耐受，通過應(yīng)用PCA 泵后，不僅疼痛控制良好，毒副反應(yīng)較少，病人耐受性良好，臨床獲得了滿意的效果。

江蘇省腫瘤醫(yī)院疼痛科 楊揚教授：該病人為晚期肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，軀干部多發(fā)疼痛，以右側(cè)胸背部、肋下、腰骶部、右側(cè)股骨持續(xù)性鈍痛為主，翻身、下床、深呼吸均可加重，頻繁爆發(fā)痛，疼痛達中重度，考慮疼痛病因以癌性骨痛為主，不排除肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移侵犯包膜（文中未提及）導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。病人入院前使用口服阿片類藥物疼痛控制欠佳且不良反應(yīng)無法耐受，已達到難治性癌痛的標(biāo)準(zhǔn)。入院后首先采用病人靜脈氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛 (PCIA)，一方面有效、快速緩解疼痛，減少藥物不良反應(yīng)，另一方面做到按需給藥，及時緩解爆發(fā)痛，達到個體化鎮(zhèn)痛要求。氫嗎啡酮作為嗎啡的半合成衍生物，為純μ1受體激動劑，較之嗎啡鎮(zhèn)痛作用更強、起效更快、不良反應(yīng)更少。本病例采用氫嗎啡酮PCIA，劑量參數(shù)設(shè)置合理、調(diào)整及時，后期改用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，獲得同樣的鎮(zhèn)痛效果而不良反應(yīng)更輕。該病人癌痛從病理生理學(xué)角度來看為混合性疼痛，兼具神經(jīng)病理性疼痛、炎性痛和內(nèi)臟痛（可能）的特點，加用羅哌卡因聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可在脊髓層面一定程度上阻斷神經(jīng)信號的傳導(dǎo)，緩解神經(jīng)病理性疼痛同時增加阿片類藥物的耐受性，使鎮(zhèn)痛效果達到最佳。綜上所述，對于該例難治性癌痛的治療，臨床醫(yī)師在住院和院外采用了合理有效的個體化的鎮(zhèn)痛方式，無論是PCIA 還是PCSA，均展現(xiàn)了較于口服鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)勢。難治性癌痛的治療需要規(guī)范化、綜合化、個體化，為病人選擇合適的鎮(zhèn)痛方案是每位疼痛科醫(yī)師的必修課。