心悸病證辨治體會

武重陽

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300250）

心悸（palpitation）是臨床中常見病癥，祖國醫(yī)學中的心悸病癥其基本表現(xiàn)為心中悸動不安、心跳不止、不能自主，可呈一過性、陣發(fā)性或持續(xù)不緩解，常同時伴有胸悶、氣短、失眠、頭暈疲乏，重者可有喘息不能平臥，甚至暈厥的表現(xiàn)。心悸一病，在《傷寒論》中就已經(jīng)從病機、治則、方藥等方面進行了詳盡的闡述，認為心悸的發(fā)生離不開虛實兩方面，基本病機涉及到心陽不足、心之氣血陰陽兩虛、水飲、氣滯陽郁等[1]。臨床中許多疾病的主要癥狀都可表現(xiàn)為心悸，尤其是冠心病、心衰、心律失常、高脂血癥、高血壓、心肌病等疾病中更為常見。筆者在心血管內(nèi)科門診中常接診以心悸為主要特點的心血管疾病患者，通過四診合參、辨病與辨證相結(jié)合，取得了良好的療效。

1 祛風活血，補腎寧心治療室性期前收縮

患者，董某，女，32 歲，2018 年3 月15 日就診。自訴平素性情急躁，喜熬夜，婚后備孕期間。就診3 d前夜間睡眠時未關(guān)窗，次日感心悸不能自止，胸悶，周身關(guān)節(jié)不適，休息后未見緩解，遂就診。診見：面色晦暗，口唇色紫，心悸不寧，氣短，偶有胸痛，肩部關(guān)節(jié)不適，畏寒喜暖，常感腰痛，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈結(jié)代。心電圖：頻發(fā)室性早搏。Holter：室性早搏8426次，可見二聯(lián)律、三聯(lián)律，房性早搏342 次，無竇性停搏未見短陣心動過速。心臟彩超：未見異常。此為風寒之邪痹阻于心脈，耗傷心氣，引動肝風，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。治療以祛風養(yǎng)血，活血通絡(luò)。處方以秦艽15 g、防風10 g、柴胡10 g、當歸20 g、丹參15 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g、白芷10 g、山茱萸15 g、牡丹皮12 g、杜仲30 g、川斷30 g、生龍牡30 g，水煎服，同時予血府逐瘀膠囊口服，囑患者連續(xù)服用。期間多次就診，酌情調(diào)整藥物，患者面色逐漸紅潤，肩關(guān)節(jié)痛消失，心悸癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。3 月后患者已無心悸胸悶表現(xiàn)，口唇、舌質(zhì)淡紅潤澤。復查心電圖、Holter，均未見室性、房性早搏，提示未見異常。調(diào)整處方以養(yǎng)血寧心為主，制為丸劑善后3 月，并囑其調(diào)整生活方式。隨訪未再復發(fā)。

按：心悸的發(fā)生通常以虛為主，亦可因外邪侵擾所致，《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認識到感受外邪為心悸發(fā)生的諸多病因之一，但外因總是通過內(nèi)因起作用的，“邪之所湊，其氣必虛”。風行善行而數(shù)變，其發(fā)病快，癥狀表現(xiàn)多樣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“風勝則動”，《素問·風論》曰“風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也。無常方，然致有風氣也”。汪洋等[2]認為在辨治心悸時要注重風邪，重視風藥的運用，可起到關(guān)鍵作用。近年來隨著生活方式、環(huán)境的改變導致多種疾病的發(fā)生逐漸年輕化，心律失常的發(fā)生亦不例外。心律失常的發(fā)生是心臟沖動起源及傳導異常所致的節(jié)律紊亂，發(fā)病機制復雜，多與生理因素、基礎(chǔ)心臟及心外疾病、藥物、遺傳等因素相關(guān)，通常器質(zhì)性心臟病是導致心律失常的重要原因，其臨床表現(xiàn)形式多種，重者可危及生命，輕者臨床癥狀多表現(xiàn)為心悸，氣短，但同樣會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，需要積極治療。室性早搏是最常見的室性心律失常，此例患者臨床各項檢查提示為室性早搏，而且心臟結(jié)構(gòu)和功能均正常，考慮臨床治療效果應(yīng)該不會差，辨證分析了患者室性早搏發(fā)生原因，認為患者平時急躁，心肝火旺，易動肝風，久而必致氣血的耗傷，瘀血內(nèi)生，復加3 月夜間氣溫尚低，且睡眠時并未關(guān)窗，由于夜睡時陽氣不能顧護于外，風寒之氣侵擾脈絡(luò)，客于心脈，內(nèi)外相合，雜而為病，虛實并見，故而可見上述癥狀。巢元方的《諸病源候論·風病諸候》“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風邪。風邪搏于心，則驚不自安。驚不已，則悸動不定。其狀，目睛不轉(zhuǎn)而不能呼。診其脈，動而弱者，驚悸也?！薄妒備洝芬嗵岬斤L驚悸的發(fā)生為“心氣不足，風邪所乘”。故本例在治療上以除了祛邪逐風，內(nèi)以養(yǎng)肝，平抑肝風，鎮(zhèn)驚悸之外，并注重腎氣的滋養(yǎng)，以涵心神，滋養(yǎng)精氣，通利血脈，同時加強活血化瘀作用，以達到“血行風自滅”的目的。另外，補腎在心律失常引起的心悸證中的治療也是非常重要的，在臨證中應(yīng)注重補腎療法，可取得較好效果。孫蘭軍教授認為心律失常從腎論治不僅有生理基礎(chǔ)聯(lián)系，同時在病理上也是不可割裂的，尊崇心病不唯治心，以中醫(yī)整體觀念為則，結(jié)合患者的年齡、情志活動、生活環(huán)境變化等，從腎論治心律失常，效果顯著[3]。因此，臨證中可悉心體察患者發(fā)病特點，無論是否有基礎(chǔ)疾病的患者，只要辨證用藥準確，從益氣溫陽，活血養(yǎng)血，散寒理氣，滋陰化痰等方面入手，攻補兼施，大多數(shù)可獲良效。

2 益氣養(yǎng)血，利水寧心治療慢性心衰

患者，馮某，女，69 歲，慢性心衰患者，長期感心悸，氣短，乏力，2019 年2 月出院，于門診復診。自訴出院后仍間斷感心悸時發(fā)，時有夜間不能平臥，雙下肢輕度浮腫。癥見：面色恍白，神疲乏力，體微胖，心悸氣短，動則加重，下肢浮腫，納食不香，尿量少，大便可，舌淡白，體胖，邊有齒痕，可見瘀斑，脈沉滑。心電圖示：ST-T 改變。心臟彩超：EF49%，左室大，左室舒張功能降低。既往高血壓病史。此患者為久病，心之氣血虧虛，氣血運行不暢，水液代謝失常，水飲內(nèi)停之證，治以益氣養(yǎng)血，行氣利水。處方以太子參15 g、茯苓20 g、木蝴蝶10 g、當歸15 g、丹參15 g、白術(shù)15 g、桂枝10 g、白芷10 g、山茱萸15 g、防己15 g、澤瀉15 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、巴戟天10 g?；颊叻? d 后，即感心悸氣短好轉(zhuǎn)，情緒舒暢，遂來診，繼服藥20 劑后，患者心悸癥狀基本消失，無明顯氣短乏力，精神睡眠明顯好轉(zhuǎn)，要求停服湯藥，后續(xù)予養(yǎng)心活血類中成藥口服穩(wěn)固療效。

按：慢性心衰常見于老年患者，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病等疾病發(fā)展的后期階段，易反復發(fā)作，是常見的臨床危重癥，通常有血流動力學的異常，神經(jīng)內(nèi)分泌因子和炎癥免疫等的異常激活，同時伴隨著心肌損害、心臟重構(gòu)、心臟負荷過度等多種原因的交互作用。慢性心衰臨床癥狀可見到心悸、呼吸困難、乏力、浮腫等，患者活動耐力下降，不僅影響患者的生存狀態(tài)，而且由于心衰容易反復發(fā)作，加上患者人群數(shù)目龐大，給社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。目前，慢性心衰的基石藥物“ACEI/ARB+β 受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑”的聯(lián)合應(yīng)用可以有效改善患者的預后，但仍有部分患者臨床表現(xiàn)難以改善，諸如心悸、氣短、乏力等表現(xiàn)，中醫(yī)中藥的合理應(yīng)用可以很大程度上改善患者的癥狀，提升患者的生活質(zhì)量，其療效在臨床中也在不斷得到印證。

從病因病機角度而言，慢性心衰的發(fā)病涉及多種病理因素，其反復發(fā)作常與氣虛血瘀水停密切相關(guān)，心悸作為慢性心衰發(fā)病的主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病亦主責于氣血陰陽的虧虛，痰飲、瘀血阻滯，脈道不通，心神失于濡養(yǎng)，引起心中時時悸動不安，時發(fā)時止，甚至終日不寧，其發(fā)生通常與久病、年老體虛有關(guān)。《證治準繩·驚悸恐》“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰客之，此驚悸之所由發(fā)也”，另有“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也，氣虛者由陽氣內(nèi)虛，心下空虛，火氣內(nèi)動而為悸也，血虛者亦然。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也”，因此治療上以補益心肺之氣為主，使得氣足神旺，助血前行，健脾利濕，輸布津液，使得水飲有去處，稍佐以行氣之品，通絡(luò)祛瘀，血運正常，共奏氣足血運水行，心有所養(yǎng)，神有所依之效，從而達到心中悸動停止的作用。

目前，臨床在慢性心衰的治療中通常以益氣養(yǎng)血，活血利水為基礎(chǔ)，同時注重溫腎陽，滋腎陰，以達到心腎相濟，水散血行，可收到較好的臨床效果。劉志明教授認為心悸之病的治療要重視“病在心，亦不止于心”[4]，此病屬于本虛標實，本虛為關(guān)鍵因素，而心腎陰虛，宗氣不足為本，瘀血、痰熱為標，故而在治療上不僅要重視氣血陰陽的補益平衡，還要顧及到腎氣的溫養(yǎng)和腎精的填充。

3 疏肝健脾，寬胸寧心治療陣發(fā)性室上性心動過速

患者，張某，男，42 歲，來津務(wù)工人員。2019 年4月就診門診。自訴心悸2 個月，曾反復就診多家醫(yī)院，診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。因某些原因，考慮先用中藥治療，遂來診。診見：精神緊張，遇事善思多慮，心悸陣發(fā)，胃納差，時噯氣不舒，胃脘時感脹滿，二便尚可，舌淡暗，苔白，脈弦澀。辨證考慮該患者平時思慮過多，傷及脾胃，肝氣郁滯，故見心悸，納差，脘腹脹滿等臨床表現(xiàn)。諸癥合參，治療上考慮以疏肝健脾為主，輔以養(yǎng)血柔肝之品，以達心中安寧的目的。處方：瓜蔞20 g、山茱萸20 g、柴胡15 g、當歸15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、木蝴蝶10 g、川楝子6 g、生地10 g、寄生30 g、薄荷3 g。服藥1 周后，患者感心胸舒暢，心悸好轉(zhuǎn)，再服藥半月后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自行停用，服藥期間心電圖無心動過速發(fā)生。后自行在藥店購買成藥疏肝活血類藥物。半年后，患者再次就診，訴雖服藥明顯緩解，但顧慮室上性心動過速會反復發(fā)作，停止服用自行購買的中藥后，于某地醫(yī)院行射頻消融治療后，仍時感心悸時發(fā)時止，心中極感憂慮，考慮再三后，再次就診?？紤]到患者平素憂思郁結(jié)過度，且行過手術(shù)治療，主要治療方向仍與疏肝解郁，健脾活血為主，輔以養(yǎng)血寧心之品，原方調(diào)整為瓜蔞20 g、山茱萸30 g、當歸30 g、龍眼肉30 g、寄生30 g、柴胡15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、木蝴蝶10 g、合歡花10 g、川楝子6 g、遠志6 g、生地10 g?；颊叻? 周后，自感睡眠好轉(zhuǎn)，心悸癥狀緩解，再次取藥后，未再復診。

按：情志因素能在很大程度上影響疾病的發(fā)生發(fā)展。七情在心悸的發(fā)生中占有重要的地位，心悸病的反復發(fā)作均和七情因素密切相關(guān)，臨床中經(jīng)常見到因為情志原因?qū)е滦募隆⑿赝淳驮\而來的患者，故重視疏肝理氣，條暢情志在心悸的治療中非常重要。肝氣郁滯，必傷脾胃，木克脾土；思慮過度導致脾傷，土虛木乘，均會導致健運失常，生化乏源，心脈失養(yǎng)，引起心神動搖，不能自主發(fā)為心悸。冠心病患者中常伴見焦慮癥，中醫(yī)辨證治療這類患者效果較好，可運用健脾益腎，疏肝清熱，養(yǎng)血安神之品，有效緩解患者心悸等不適癥狀[5]。

本例患者為陣發(fā)性室上性心動過速，此種心律失常的發(fā)作通常有著結(jié)構(gòu)或功能的異常，在治療上是非常棘手的。從中醫(yī)致病角度而言，患者平時思慮過度，復加其它原因，脾運不健，肝氣郁滯不暢，心脾病癥并現(xiàn)，陳寶貴教授中醫(yī)辨證論治心悸，其認為在加入疏肝解郁之品有助于氣機調(diào)暢，促進心腎相交，可以使得心神有所養(yǎng)，達到止悸的目的[6]。因此，在該患者的治療中充分考慮患者各種因素作用，采取疏肝理氣，健脾和胃，寬胸養(yǎng)血寧心的治療原則，達到肝氣舒暢，脾運和健，心體得到氣血滋養(yǎng)，達到心悸不發(fā)的效果。雖然患者未再復診，但多次短暫的治療發(fā)現(xiàn)疏肝理氣之品對于心悸的治療有著重要的作用。

心悸可發(fā)生于正常人，也可發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患者，不僅是臨床常見內(nèi)科病癥，也是常見癥狀，既可以主發(fā)，也可以伴隨在其他癥狀群中，尤其常見于心血管疾病中，發(fā)作時心跳可以加快或減慢，亦可以表現(xiàn)為正常心率，心律亦可出現(xiàn)正常或異常，其悸動不寧的特點雖然在大多數(shù)情況下不會威脅生命，但會給患者帶來難以忍受的困擾，甚至不能進行正常的日常生活工作。祖國醫(yī)學中所談到的“心悸”病癥，已經(jīng)涵蓋了目前各種疾病中所發(fā)心悸的范疇，只要是表現(xiàn)為心悸中所提到的特點，都可以根據(jù)患者發(fā)病的輕重緩急，標本兼顧，辨證治療。張仲景在《傷寒論》中運用六經(jīng)辨證的方法對心悸進行了多方的闡述，廖華君等[7]認為平素心悸辨證多從臟腑角度入手，不能忽視六經(jīng)辨證治療心悸的重要思路，并從六經(jīng)角度對張仲景的辨證治療心悸進行了梳理，發(fā)現(xiàn)仲景辨治心悸不僅考慮心之氣血陰陽的虧虛，或痰飲、或火熱，還將其融入到六經(jīng)病的整體辨治中，重視疾病演變，病邪虛實強弱、標本緩急。故臨床中要根據(jù)患者心悸發(fā)病特點，結(jié)合心悸發(fā)病的基本病理機制，從“本虛標實”的角度出發(fā)，充分考慮氣、血、陰、陽的失衡，兼顧痰飲、瘀血、寒凝的交互影響，綜合相關(guān)證候要素，抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，靈活遣藥組方，在補益臟腑、氣血津液、陰陽虛損的基礎(chǔ)上，平衡氣郁、瘀血、痰濁、寒滯，采用補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、活血、化痰、理氣、祛寒的方法，尊崇“虛則補之，損則益之”，達到氣運血行，精充氣足神旺的目的，盡可能減少心悸癥狀的發(fā)生，改善患者的不適感，以達到心定神寧的目的。