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    心悸病證辨治體會

    2021-11-29 14:04:42武重陽
    醫(yī)學信息 2021年8期
    關(guān)鍵詞:心衰癥狀臨床

    武重陽

    (天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,天津 300250)

    心悸(palpitation)是臨床中常見病癥,祖國醫(yī)學中的心悸病癥其基本表現(xiàn)為心中悸動不安、心跳不止、不能自主,可呈一過性、陣發(fā)性或持續(xù)不緩解,常同時伴有胸悶、氣短、失眠、頭暈疲乏,重者可有喘息不能平臥,甚至暈厥的表現(xiàn)。心悸一病,在《傷寒論》中就已經(jīng)從病機、治則、方藥等方面進行了詳盡的闡述,認為心悸的發(fā)生離不開虛實兩方面,基本病機涉及到心陽不足、心之氣血陰陽兩虛、水飲、氣滯陽郁等[1]。臨床中許多疾病的主要癥狀都可表現(xiàn)為心悸,尤其是冠心病、心衰、心律失常、高脂血癥、高血壓、心肌病等疾病中更為常見。筆者在心血管內(nèi)科門診中常接診以心悸為主要特點的心血管疾病患者,通過四診合參、辨病與辨證相結(jié)合,取得了良好的療效。

    1 祛風活血,補腎寧心治療室性期前收縮

    患者,董某,女,32 歲,2018 年3 月15 日就診。自訴平素性情急躁,喜熬夜,婚后備孕期間。就診3 d前夜間睡眠時未關(guān)窗,次日感心悸不能自止,胸悶,周身關(guān)節(jié)不適,休息后未見緩解,遂就診。診見:面色晦暗,口唇色紫,心悸不寧,氣短,偶有胸痛,肩部關(guān)節(jié)不適,畏寒喜暖,常感腰痛,舌質(zhì)紫暗,苔白,脈結(jié)代。心電圖:頻發(fā)室性早搏。Holter:室性早搏8426次,可見二聯(lián)律、三聯(lián)律,房性早搏342 次,無竇性停搏未見短陣心動過速。心臟彩超:未見異常。此為風寒之邪痹阻于心脈,耗傷心氣,引動肝風,心失所養(yǎng),發(fā)為心悸。治療以祛風養(yǎng)血,活血通絡(luò)。處方以秦艽15 g、防風10 g、柴胡10 g、當歸20 g、丹參15 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g、白芷10 g、山茱萸15 g、牡丹皮12 g、杜仲30 g、川斷30 g、生龍牡30 g,水煎服,同時予血府逐瘀膠囊口服,囑患者連續(xù)服用。期間多次就診,酌情調(diào)整藥物,患者面色逐漸紅潤,肩關(guān)節(jié)痛消失,心悸癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。3 月后患者已無心悸胸悶表現(xiàn),口唇、舌質(zhì)淡紅潤澤。復查心電圖、Holter,均未見室性、房性早搏,提示未見異常。調(diào)整處方以養(yǎng)血寧心為主,制為丸劑善后3 月,并囑其調(diào)整生活方式。隨訪未再復發(fā)。

    按:心悸的發(fā)生通常以虛為主,亦可因外邪侵擾所致,《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認識到感受外邪為心悸發(fā)生的諸多病因之一,但外因總是通過內(nèi)因起作用的,“邪之所湊,其氣必虛”。風行善行而數(shù)變,其發(fā)病快,癥狀表現(xiàn)多樣?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言“風勝則動”,《素問·風論》曰“風者,百病之長也,至其變化,乃為他病也。無常方,然致有風氣也”。汪洋等[2]認為在辨治心悸時要注重風邪,重視風藥的運用,可起到關(guān)鍵作用。近年來隨著生活方式、環(huán)境的改變導致多種疾病的發(fā)生逐漸年輕化,心律失常的發(fā)生亦不例外。心律失常的發(fā)生是心臟沖動起源及傳導異常所致的節(jié)律紊亂,發(fā)病機制復雜,多與生理因素、基礎(chǔ)心臟及心外疾病、藥物、遺傳等因素相關(guān),通常器質(zhì)性心臟病是導致心律失常的重要原因,其臨床表現(xiàn)形式多種,重者可危及生命,輕者臨床癥狀多表現(xiàn)為心悸,氣短,但同樣會嚴重影響患者的生活質(zhì)量,需要積極治療。室性早搏是最常見的室性心律失常,此例患者臨床各項檢查提示為室性早搏,而且心臟結(jié)構(gòu)和功能均正常,考慮臨床治療效果應(yīng)該不會差,辨證分析了患者室性早搏發(fā)生原因,認為患者平時急躁,心肝火旺,易動肝風,久而必致氣血的耗傷,瘀血內(nèi)生,復加3 月夜間氣溫尚低,且睡眠時并未關(guān)窗,由于夜睡時陽氣不能顧護于外,風寒之氣侵擾脈絡(luò),客于心脈,內(nèi)外相合,雜而為病,虛實并見,故而可見上述癥狀。巢元方的《諸病源候論·風病諸候》“風驚悸者,由體虛,心氣不足,心之府為風邪所乘,或恐懼憂迫,令心氣虛,亦受于風邪。風邪搏于心,則驚不自安。驚不已,則悸動不定。其狀,目睛不轉(zhuǎn)而不能呼。診其脈,動而弱者,驚悸也?!薄妒備洝芬嗵岬斤L驚悸的發(fā)生為“心氣不足,風邪所乘”。故本例在治療上以除了祛邪逐風,內(nèi)以養(yǎng)肝,平抑肝風,鎮(zhèn)驚悸之外,并注重腎氣的滋養(yǎng),以涵心神,滋養(yǎng)精氣,通利血脈,同時加強活血化瘀作用,以達到“血行風自滅”的目的。另外,補腎在心律失常引起的心悸證中的治療也是非常重要的,在臨證中應(yīng)注重補腎療法,可取得較好效果。孫蘭軍教授認為心律失常從腎論治不僅有生理基礎(chǔ)聯(lián)系,同時在病理上也是不可割裂的,尊崇心病不唯治心,以中醫(yī)整體觀念為則,結(jié)合患者的年齡、情志活動、生活環(huán)境變化等,從腎論治心律失常,效果顯著[3]。因此,臨證中可悉心體察患者發(fā)病特點,無論是否有基礎(chǔ)疾病的患者,只要辨證用藥準確,從益氣溫陽,活血養(yǎng)血,散寒理氣,滋陰化痰等方面入手,攻補兼施,大多數(shù)可獲良效。

    2 益氣養(yǎng)血,利水寧心治療慢性心衰

    患者,馮某,女,69 歲,慢性心衰患者,長期感心悸,氣短,乏力,2019 年2 月出院,于門診復診。自訴出院后仍間斷感心悸時發(fā),時有夜間不能平臥,雙下肢輕度浮腫。癥見:面色恍白,神疲乏力,體微胖,心悸氣短,動則加重,下肢浮腫,納食不香,尿量少,大便可,舌淡白,體胖,邊有齒痕,可見瘀斑,脈沉滑。心電圖示:ST-T 改變。心臟彩超:EF49%,左室大,左室舒張功能降低。既往高血壓病史。此患者為久病,心之氣血虧虛,氣血運行不暢,水液代謝失常,水飲內(nèi)停之證,治以益氣養(yǎng)血,行氣利水。處方以太子參15 g、茯苓20 g、木蝴蝶10 g、當歸15 g、丹參15 g、白術(shù)15 g、桂枝10 g、白芷10 g、山茱萸15 g、防己15 g、澤瀉15 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、巴戟天10 g?;颊叻? d 后,即感心悸氣短好轉(zhuǎn),情緒舒暢,遂來診,繼服藥20 劑后,患者心悸癥狀基本消失,無明顯氣短乏力,精神睡眠明顯好轉(zhuǎn),要求停服湯藥,后續(xù)予養(yǎng)心活血類中成藥口服穩(wěn)固療效。

    按:慢性心衰常見于老年患者,是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病等疾病發(fā)展的后期階段,易反復發(fā)作,是常見的臨床危重癥,通常有血流動力學的異常,神經(jīng)內(nèi)分泌因子和炎癥免疫等的異常激活,同時伴隨著心肌損害、心臟重構(gòu)、心臟負荷過度等多種原因的交互作用。慢性心衰臨床癥狀可見到心悸、呼吸困難、乏力、浮腫等,患者活動耐力下降,不僅影響患者的生存狀態(tài),而且由于心衰容易反復發(fā)作,加上患者人群數(shù)目龐大,給社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。目前,慢性心衰的基石藥物“ACEI/ARB+β 受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑”的聯(lián)合應(yīng)用可以有效改善患者的預后,但仍有部分患者臨床表現(xiàn)難以改善,諸如心悸、氣短、乏力等表現(xiàn),中醫(yī)中藥的合理應(yīng)用可以很大程度上改善患者的癥狀,提升患者的生活質(zhì)量,其療效在臨床中也在不斷得到印證。

    從病因病機角度而言,慢性心衰的發(fā)病涉及多種病理因素,其反復發(fā)作常與氣虛血瘀水停密切相關(guān),心悸作為慢性心衰發(fā)病的主要臨床表現(xiàn),其發(fā)病亦主責于氣血陰陽的虧虛,痰飲、瘀血阻滯,脈道不通,心神失于濡養(yǎng),引起心中時時悸動不安,時發(fā)時止,甚至終日不寧,其發(fā)生通常與久病、年老體虛有關(guān)。《證治準繩·驚悸恐》“人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心血一虛,神氣失守,失守則舍空,舍空而痰客之,此驚悸之所由發(fā)也”,另有“心悸之由,不越二種,一者虛也,二者飲也,氣虛者由陽氣內(nèi)虛,心下空虛,火氣內(nèi)動而為悸也,血虛者亦然。其停飲者,由水停心下,心為火而惡水,水既內(nèi)停,心不自安,故為悸也”,因此治療上以補益心肺之氣為主,使得氣足神旺,助血前行,健脾利濕,輸布津液,使得水飲有去處,稍佐以行氣之品,通絡(luò)祛瘀,血運正常,共奏氣足血運水行,心有所養(yǎng),神有所依之效,從而達到心中悸動停止的作用。

    目前,臨床在慢性心衰的治療中通常以益氣養(yǎng)血,活血利水為基礎(chǔ),同時注重溫腎陽,滋腎陰,以達到心腎相濟,水散血行,可收到較好的臨床效果。劉志明教授認為心悸之病的治療要重視“病在心,亦不止于心”[4],此病屬于本虛標實,本虛為關(guān)鍵因素,而心腎陰虛,宗氣不足為本,瘀血、痰熱為標,故而在治療上不僅要重視氣血陰陽的補益平衡,還要顧及到腎氣的溫養(yǎng)和腎精的填充。

    3 疏肝健脾,寬胸寧心治療陣發(fā)性室上性心動過速

    患者,張某,男,42 歲,來津務(wù)工人員。2019 年4月就診門診。自訴心悸2 個月,曾反復就診多家醫(yī)院,診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。因某些原因,考慮先用中藥治療,遂來診。診見:精神緊張,遇事善思多慮,心悸陣發(fā),胃納差,時噯氣不舒,胃脘時感脹滿,二便尚可,舌淡暗,苔白,脈弦澀。辨證考慮該患者平時思慮過多,傷及脾胃,肝氣郁滯,故見心悸,納差,脘腹脹滿等臨床表現(xiàn)。諸癥合參,治療上考慮以疏肝健脾為主,輔以養(yǎng)血柔肝之品,以達心中安寧的目的。處方:瓜蔞20 g、山茱萸20 g、柴胡15 g、當歸15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、木蝴蝶10 g、川楝子6 g、生地10 g、寄生30 g、薄荷3 g。服藥1 周后,患者感心胸舒暢,心悸好轉(zhuǎn),再服藥半月后,癥狀明顯好轉(zhuǎn),自行停用,服藥期間心電圖無心動過速發(fā)生。后自行在藥店購買成藥疏肝活血類藥物。半年后,患者再次就診,訴雖服藥明顯緩解,但顧慮室上性心動過速會反復發(fā)作,停止服用自行購買的中藥后,于某地醫(yī)院行射頻消融治療后,仍時感心悸時發(fā)時止,心中極感憂慮,考慮再三后,再次就診??紤]到患者平素憂思郁結(jié)過度,且行過手術(shù)治療,主要治療方向仍與疏肝解郁,健脾活血為主,輔以養(yǎng)血寧心之品,原方調(diào)整為瓜蔞20 g、山茱萸30 g、當歸30 g、龍眼肉30 g、寄生30 g、柴胡15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、木蝴蝶10 g、合歡花10 g、川楝子6 g、遠志6 g、生地10 g?;颊叻? 周后,自感睡眠好轉(zhuǎn),心悸癥狀緩解,再次取藥后,未再復診。

    按:情志因素能在很大程度上影響疾病的發(fā)生發(fā)展。七情在心悸的發(fā)生中占有重要的地位,心悸病的反復發(fā)作均和七情因素密切相關(guān),臨床中經(jīng)常見到因為情志原因?qū)е滦募隆⑿赝淳驮\而來的患者,故重視疏肝理氣,條暢情志在心悸的治療中非常重要。肝氣郁滯,必傷脾胃,木克脾土;思慮過度導致脾傷,土虛木乘,均會導致健運失常,生化乏源,心脈失養(yǎng),引起心神動搖,不能自主發(fā)為心悸。冠心病患者中常伴見焦慮癥,中醫(yī)辨證治療這類患者效果較好,可運用健脾益腎,疏肝清熱,養(yǎng)血安神之品,有效緩解患者心悸等不適癥狀[5]。

    本例患者為陣發(fā)性室上性心動過速,此種心律失常的發(fā)作通常有著結(jié)構(gòu)或功能的異常,在治療上是非常棘手的。從中醫(yī)致病角度而言,患者平時思慮過度,復加其它原因,脾運不健,肝氣郁滯不暢,心脾病癥并現(xiàn),陳寶貴教授中醫(yī)辨證論治心悸,其認為在加入疏肝解郁之品有助于氣機調(diào)暢,促進心腎相交,可以使得心神有所養(yǎng),達到止悸的目的[6]。因此,在該患者的治療中充分考慮患者各種因素作用,采取疏肝理氣,健脾和胃,寬胸養(yǎng)血寧心的治療原則,達到肝氣舒暢,脾運和健,心體得到氣血滋養(yǎng),達到心悸不發(fā)的效果。雖然患者未再復診,但多次短暫的治療發(fā)現(xiàn)疏肝理氣之品對于心悸的治療有著重要的作用。

    心悸可發(fā)生于正常人,也可發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患者,不僅是臨床常見內(nèi)科病癥,也是常見癥狀,既可以主發(fā),也可以伴隨在其他癥狀群中,尤其常見于心血管疾病中,發(fā)作時心跳可以加快或減慢,亦可以表現(xiàn)為正常心率,心律亦可出現(xiàn)正常或異常,其悸動不寧的特點雖然在大多數(shù)情況下不會威脅生命,但會給患者帶來難以忍受的困擾,甚至不能進行正常的日常生活工作。祖國醫(yī)學中所談到的“心悸”病癥,已經(jīng)涵蓋了目前各種疾病中所發(fā)心悸的范疇,只要是表現(xiàn)為心悸中所提到的特點,都可以根據(jù)患者發(fā)病的輕重緩急,標本兼顧,辨證治療。張仲景在《傷寒論》中運用六經(jīng)辨證的方法對心悸進行了多方的闡述,廖華君等[7]認為平素心悸辨證多從臟腑角度入手,不能忽視六經(jīng)辨證治療心悸的重要思路,并從六經(jīng)角度對張仲景的辨證治療心悸進行了梳理,發(fā)現(xiàn)仲景辨治心悸不僅考慮心之氣血陰陽的虧虛,或痰飲、或火熱,還將其融入到六經(jīng)病的整體辨治中,重視疾病演變,病邪虛實強弱、標本緩急。故臨床中要根據(jù)患者心悸發(fā)病特點,結(jié)合心悸發(fā)病的基本病理機制,從“本虛標實”的角度出發(fā),充分考慮氣、血、陰、陽的失衡,兼顧痰飲、瘀血、寒凝的交互影響,綜合相關(guān)證候要素,抓住主要矛盾,兼顧次要矛盾,靈活遣藥組方,在補益臟腑、氣血津液、陰陽虛損的基礎(chǔ)上,平衡氣郁、瘀血、痰濁、寒滯,采用補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、活血、化痰、理氣、祛寒的方法,尊崇“虛則補之,損則益之”,達到氣運血行,精充氣足神旺的目的,盡可能減少心悸癥狀的發(fā)生,改善患者的不適感,以達到心定神寧的目的。

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