外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的磁共振成像診斷價(jià)值

張 鶴

(朝陽市中心醫(yī)院放射科，遼寧 朝陽 122000)

膝關(guān)節(jié)隱性骨折也是骨折中一種，但其有別于常規(guī)的骨折，在進(jìn)行X線檢查時(shí)往往不能被發(fā)現(xiàn)。隱性骨折的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，最為常見的就是外部暴力，由于其起病隱匿，而且在常規(guī)檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)，一旦延誤治療時(shí)機(jī)，不但會(huì)給患者的正常生活造成較大的影響，還可能引發(fā)諸如韌帶損傷、半月板損傷等并發(fā)癥[1-2]。而膝關(guān)節(jié)隱性骨折本身隱匿性給臨床診斷造成了一定的難度，為了提升外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷準(zhǔn)確率，本文就2017年4月-2019年4月間來我院進(jìn)行外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的磁共振成像的診斷價(jià)值進(jìn)行研究，以58例臨床患者為例，展開隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果整理報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年4月-2019年4月間，選取前來我院就診的外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者，共計(jì)58例作為研究對(duì)象，其中有男性31例，女性27例，年齡最大的73歲，年齡最小的18歲，平均年齡為(42.13±5.98)歲，受傷時(shí)間最長(zhǎng)的10天，受傷時(shí)間最短的3天，平均受傷時(shí)間為(6.25±2.19)天，患者主訴為不同程度的疼痛或出現(xiàn)腫痛，但經(jīng)X線檢查顯示為陰性，不能排除隱性骨折或其他情況者，遂應(yīng)用MRI成像檢查。

2 方法：所有患者先進(jìn)行常規(guī)X線攝片檢查，在X線檢查后的4天，選用GE公司生產(chǎn)的HDI 1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行MRI檢查，采用膝關(guān)節(jié)線圈，層厚設(shè)置在4mm，間隔設(shè)置在0.4mm，視野設(shè)置為180mm×180mm，矩陣為288×224，T1WI TR280ms/TE 6.1ms，矢狀面、冠狀面，TR2800ms/68ms。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性隱性骨折。①明確有外傷史；②X線及CT檢查中未發(fā)現(xiàn)骨折點(diǎn)；③MRI的診斷片上有明確的線狀或片狀信號(hào)影。(2)隱性骨折分類標(biāo)準(zhǔn)。①Ⅰ型骨折為隱性皮質(zhì)下骨折；②Ⅱ型骨折為隱性骨皮質(zhì)骨折；③Ⅲ型骨折為隱性骨軟骨折。

4 結(jié)果：就研究結(jié)果來看，本組58例患者中出現(xiàn)隱性骨折92處，其中Ⅰ型骨折61例，占比62.24%，Ⅱ型骨折21例，占比22.83%，Ⅲ型骨折10處，占比10.87%，骨折部位為股骨內(nèi)外側(cè)53處，占比57.61%，髁脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)25處，占比27.17%，髕骨14處，占比15.22%，其中有23例伴有半月板損傷，12例伴有韌帶損傷，32例不同程度積液。MRI顯示關(guān)節(jié)下面有邊界模糊的片狀、不規(guī)則條狀的信號(hào)影，周圍可見有長(zhǎng)T1、T2骨髓水腫改變，STIR像上呈現(xiàn)明顯高信號(hào)。12例韌帶損傷中有3例合并前交叉韌帶損傷，4例合并后交叉韌帶損傷，5例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，圖像上表現(xiàn)為韌帶較正常情況增粗腫脹，連續(xù)性出現(xiàn)中斷，輪廓模糊且呈現(xiàn)高信號(hào)。

討 論

膝關(guān)節(jié)主要由股骨下端、脛骨上端及髕骨構(gòu)成，作為人體最為復(fù)雜也最大的關(guān)節(jié)，屬于滑車關(guān)節(jié)的一種，膝關(guān)節(jié)功能對(duì)于人們的正常生活有巨大的影響，而由于膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其可能發(fā)生的病變也就更多[3-4]。除了關(guān)節(jié)炎之外，骨折也是造成膝關(guān)節(jié)損傷的重要因素之一，尤其是在老年人群中，隨著年齡的上升，骨量逐漸流失，大部分人存在骨質(zhì)疏松的癥狀，一旦受到外力的打擊，就很有可能出現(xiàn)骨折的情況[5]。多數(shù)骨折能夠在X線檢查中得到較為直觀的反映，但臨床還存在一種較隱性骨折的病癥，常規(guī)的X線檢查并不能顯示其異常，導(dǎo)致其發(fā)病十分隱匿，一旦出現(xiàn)漏診、誤診的情況，隨著患者病程的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)諸如韌帶損傷、半月板損傷等并發(fā)癥，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重的影響[6-7]。當(dāng)然，也并非所有隱性骨折最終都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，有一部分輕微的，且沒有影響到局部功能的隱性骨折其實(shí)是不需要過度治療的，即使沒有進(jìn)行固定，只要避免局部用力，減少錯(cuò)位的發(fā)生，一般是能夠治愈的[8-9]。然而，外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折比較特殊，主要是由于外傷造成的，病情多數(shù)比較嚴(yán)重，及時(shí)的干預(yù)治療能夠促進(jìn)患者的恢復(fù)。如何提升外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷率，及早為患者提供有效的治療干預(yù)一直是臨床研究中的重點(diǎn)，近年來，磁共振成像(MRI)被應(yīng)用于隱性骨折的診斷中，而MRI具有軟組織分辨率高、多平面成像，還能夠反映骨髓病變等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為隱性骨折早期診斷的重要手段，能夠有效避免漏診、誤診的發(fā)生，減少不必要的醫(yī)患矛盾[10-11]。

對(duì)于隱性骨折，其主要的病理改變是病變部位的骨小梁發(fā)生扭曲或斷裂，骨髓腔內(nèi)的小血管就會(huì)出現(xiàn)撕裂，局部出現(xiàn)水腫，反映在圖像就是T1WI出現(xiàn)片狀、條狀的信號(hào)影，而在STIR上，由于骨髓脂肪組織能夠很好的被抑制，水腫與出血?jiǎng)t會(huì)顯示為明顯的高信號(hào)，但范圍往往較小，在不明顯時(shí)容易出現(xiàn)漏診或誤診。當(dāng)然，根據(jù)本文研究以及以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)可以總結(jié)出外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的一些MRI特征，包括以下幾點(diǎn)：(1)隱性骨折主要發(fā)生在股骨踝與脛骨平臺(tái)。(2)隱性骨折的折線形態(tài)往往表現(xiàn)為線狀或不規(guī)則的片狀，部分可能伴有出血信號(hào)，邊緣比較模糊。(3)隱性骨折常常伴有韌帶損傷以及半月板損傷，而其中又以副韌帶與交叉韌帶居多[12-13]?？偟膩碚f，磁共振是一種能夠多角度、多層面疊加所產(chǎn)生的一種成像方式，能夠反映結(jié)構(gòu)內(nèi)的病變，也避免了由于圖像內(nèi)前后結(jié)構(gòu)發(fā)生重疊而造成無法檢出的缺陷[14]。研究發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)于隱性骨折的診斷十分明確，能夠解釋患者主訴的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，從而對(duì)患者的治療進(jìn)行積極有效的引導(dǎo)。值得注意的是，在臨床中我們需要區(qū)分單純性骨髓水腫與隱性骨折，通過單純性骨髓水腫能夠在發(fā)病后的2周內(nèi)逐漸緩解并消失，不會(huì)伴有相關(guān)癥狀，而隱性骨折可能會(huì)在4周左右消失，若存在骨小梁細(xì)微骨折，沒有及時(shí)治療的話，則可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的退行性病變[15-16]。MRI對(duì)骨髓的變化有著較好的反映，可以進(jìn)行多方位斷層成像，并且具有分辨率高、敏感性及特異性高等特點(diǎn)，能夠很好的反映患者的病變情況，為臨床診斷提供依據(jù)，當(dāng)然，隱性骨折并不為多數(shù)人所知，且其起病又極為隱匿，許多患者對(duì)此不夠重視，可能會(huì)出現(xiàn)拖延就醫(yī)或自主用藥治療的情況，從而延誤病情，這就要求臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病具有較高的敏感性，隨時(shí)保持高度警惕，對(duì)于存在疑似癥狀的患者要及時(shí)安排其進(jìn)行檢查[17]。許多患者在出現(xiàn)疼痛狀況后來院接受常規(guī)X線檢查，但并不會(huì)發(fā)現(xiàn)什么異常，但在之后的日子里，患者的疼痛感會(huì)持續(xù)甚至是加重，再次前往醫(yī)院檢查時(shí)，才會(huì)被發(fā)現(xiàn)是隱性骨折，故而，臨床上如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛但常規(guī)X線檢查未見異常且長(zhǎng)時(shí)間存在疼痛的患者，就應(yīng)該建議其及時(shí)來院進(jìn)行復(fù)診與復(fù)查。在觀察期內(nèi)，患者應(yīng)盡量避免劇烈的活動(dòng)，尤其是需要避免負(fù)重行走，觀察一段時(shí)間后仍未見好轉(zhuǎn)則需前來門診復(fù)查，如果檢查結(jié)果仍不見骨折，則應(yīng)該懷疑是軟組織挫傷，如果是圖像顯示為隱性骨折，則按照骨折的治療對(duì)其進(jìn)行處理[18]。本文的研究結(jié)果顯示，本組58例患者中出現(xiàn)隱性骨折92處，其中Ⅰ型骨折61處，占比62.24%，Ⅱ型骨折21處，占比22.83%，Ⅲ型骨折10處，占比10.87%，骨折部位為股骨內(nèi)外側(cè)53例，占比57.61%，髁脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)25處，占比27.17%，髕骨14處，占比15.22%，其中有23例伴有半月板損傷，12例伴有韌帶損傷，32例不同程度積液。MRI顯示關(guān)節(jié)下面有邊界模糊的片狀、不規(guī)則條狀的信號(hào)影，周圍可見有長(zhǎng)T1、T2骨髓水腫改變，STIR像上呈現(xiàn)明顯高信號(hào)。12例韌帶損傷中有3例合并前交叉韌帶損傷，4例合并后交叉韌帶損傷，5例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，圖像上表現(xiàn)為韌帶較正常情況增粗腫脹，連續(xù)性出現(xiàn)中斷，輪廓模糊且呈現(xiàn)高信號(hào)。說明MRI對(duì)于外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷準(zhǔn)確率確實(shí)較高，而且在圖像中呈現(xiàn)的狀態(tài)也基本與文獻(xiàn)資料記載的吻合，足以說明MRI確實(shí)是適合應(yīng)用于外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷的一種醫(yī)學(xué)影像檢查方式。

綜上所述，采用磁共振(MRI)對(duì)外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折進(jìn)行診斷，其呈現(xiàn)出的敏感性與特異性較高，能夠?qū)崿F(xiàn)多方位成像，對(duì)骨折情況進(jìn)行較好的反映，從而顯著提升了臨床診斷的準(zhǔn)確性，具有較高的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。