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    健康中國(guó)行動(dòng),防治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng):我國(guó)迎來(lái)第六個(gè)“中國(guó)過(guò)敏防治周”

    2021-11-29 13:56:46尹佳
    關(guān)鍵詞:喉頭誘因過(guò)敏原

    尹佳

    2021年8月9日至15日,是我國(guó)第六個(gè)“中國(guó)過(guò)敏防治周”,此次主題是“健康中國(guó)行動(dòng),防治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)”。希望通過(guò)一周的科普宣傳和學(xué)術(shù)活動(dòng)推廣,進(jìn)一步提高公眾對(duì)過(guò)敏性疾病和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(anaphylaxis)的認(rèn)知水平,推動(dòng)我國(guó)過(guò)敏性疾病診治的規(guī)范化和精準(zhǔn)化,滿足過(guò)敏患者防治過(guò)敏性疾病的需求。

    近年,全球范圍嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病明顯升高。最新的文獻(xiàn)報(bào)告,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病每年每10萬(wàn)人中50~120例,終生發(fā)病率為0.5%~5%,其中兒童發(fā)病率每年每10萬(wàn)人中1~670例。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病率在國(guó)外兒童高于成人。首次發(fā)作后1.5~25年的隨訪顯示,26.5%~54.0%嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者及其家人的生活質(zhì)量。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)致死率每百萬(wàn)人中每年藥物誘發(fā)占0.05%~0.51%,食物誘發(fā)占0.03%~0.31%,蜂毒蟄刺誘發(fā)占0.09%~0.13%。

    嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是一種速發(fā)的、可危及生命的全身性過(guò)敏反應(yīng),其臨床特征為致命的呼吸系統(tǒng)阻塞或循環(huán)系統(tǒng)衰竭,部分患者可以沒(méi)有皮膚癥狀和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀。

    嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床癥狀:當(dāng)暴露于某種過(guò)敏原后立即(80%~90%在30 min內(nèi))出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹、水腫,呼吸困難、喘息、聲音嘶啞、窒息感(喉頭水腫)、腹絞痛、惡心、嘔吐、視物模糊、暈厥、血壓下降、意識(shí)喪失、大小便失禁、呼吸循環(huán)衰竭、死亡。上述癥狀可以部分出現(xiàn),也可以全部呈現(xiàn),可以從最初的皮膚癥狀開(kāi)始,在數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)展為致死性的窒息或循環(huán)系統(tǒng)衰竭。

    90%的患者最先出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀,表現(xiàn)為手心、足心、頭皮癢,緊隨其后出現(xiàn)全身皮膚潮紅、瘙癢和水腫。這種典型的癥狀稱為嚴(yán)重過(guò)敏的“前趨癥狀”。在進(jìn)食或應(yīng)用某種藥物后如果立即出現(xiàn)上述癥狀,通常預(yù)示“嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)”即將來(lái)臨。

    過(guò)敏原誘因可以觸發(fā)體內(nèi)的肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、免疫細(xì)胞釋放大量的介質(zhì)和細(xì)胞因子,這種觸發(fā)可以是身體再次接觸過(guò)敏原誘發(fā)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),也可以是過(guò)敏原直接觸發(fā)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的反應(yīng)。瞬間從肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放出的大量介質(zhì),可以使全身小血管通透性增加,血管內(nèi)大量的液體迅速滲透到組織中,引起全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹、皮膚黏膜水腫。水腫如發(fā)生在呼吸道最狹窄的喉部可出現(xiàn)喉頭水腫,導(dǎo)致窒息。大量血管內(nèi)液體滲透到組織中,可引起全身回心血容量急劇下降,血壓下降,腦供血下降,暈厥。釋放的介質(zhì)還可以導(dǎo)致平滑肌痙攣,導(dǎo)致腹絞痛、呼吸困難、喘息。

    嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)誘因是藥物和食物,北歐蜂毒也是常見(jiàn)誘因之一。食物是兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)最主要的誘因。食物誘因因各地飲食習(xí)慣、特異性食物暴露和食物制備的方式不同而變化。北美、歐洲和亞洲一些國(guó)家,花生、牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、貝類和魚(yú)是常見(jiàn)的食物誘因。對(duì)我國(guó)907例嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)門(mén)診患者的1 952次休克發(fā)作進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn):食物誘因占77%,在誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的食物中,小麥占37%,水果、蔬菜占20%,豆類和花生占7%,堅(jiān)果和種子類食物占5%。不同年齡常見(jiàn)致敏食物不同,0~3歲以牛奶為主,4~9歲水果/蔬菜過(guò)敏更常見(jiàn),10~17歲青少年及18~50歲成人小麥成為主要誘因[1]。

    藥物是誘發(fā)成人住院患者嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的原因,包括抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥注射劑、各種生物制劑、放射造影劑、化療藥、麻醉劑及肌松劑等。藥物屬于醫(yī)源性誘因,往往通過(guò)靜脈給藥所致。以此誘發(fā)的過(guò)敏癥狀可在幾分鐘內(nèi)迅速進(jìn)展至非常嚴(yán)重的程度。有文獻(xiàn)報(bào)道,醫(yī)源性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的中位數(shù)死亡時(shí)間是5 min,且通常死于循環(huán)系統(tǒng)衰竭;食物誘發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的中位數(shù)死亡時(shí)間是30 min,通常死于窒息;蜂毒蟄刺的中位數(shù)死亡時(shí)間是15 min。因此,藥物,尤其是注射藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)癥狀發(fā)展迅速,在極短的時(shí)間內(nèi)即可危及生命,需要醫(yī)生迅速做出診斷并采取措施。

    在某些因素作用下,嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可以加重,這些因素稱為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的伴發(fā)因素,如運(yùn)動(dòng)、飲酒、口服解熱鎮(zhèn)痛藥、疲勞、月經(jīng)周期、口服某些降壓藥等。有些人平時(shí)能耐受某些食物,進(jìn)食不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或僅有輕微反應(yīng),但如果在進(jìn)食同時(shí)運(yùn)動(dòng),或飲酒,或口服解熱鎮(zhèn)痛藥,即可出現(xiàn)致命的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

    目前世界各國(guó)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)各有不同,基本以臨床癥狀和體征作出判斷。以往多數(shù)國(guó)家以美國(guó)NIH 2006年制定的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南為標(biāo)準(zhǔn),2020年,世界變態(tài)反應(yīng)組織(WAO)簡(jiǎn)化了原指南內(nèi)容,發(fā)布了最新的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)符合,則高度懷疑患者出現(xiàn)了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng):

    (1)發(fā)病迅速(在接觸過(guò)敏誘因后幾分鐘至幾小時(shí)發(fā)病),同時(shí)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏(多發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅和/或唇舌腫大)并有以下3種中至少1種癥狀:①呼吸道癥狀(憋氣、喘息),②血壓下降,或暈厥摔倒、二便失禁,③嚴(yán)重胃腸道癥狀(腹部重度絞痛,反復(fù)嘔吐)。

    (2)在患者接觸已經(jīng)明確知曉的過(guò)敏物后,迅速出現(xiàn)低血壓,或支氣管痙攣,或喉頭水腫癥狀,可以沒(méi)有皮疹或瘙癢。

    全民均應(yīng)知曉的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)管理和治療常識(shí):

    (1)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的治療分為“治”與“防”;治療是關(guān)鍵,預(yù)防是基礎(chǔ)。每一位一線醫(yī)生和公民均應(yīng)了解治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的急救知識(shí);一旦診斷嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)并搶救成功,后續(xù)應(yīng)由變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生詳細(xì)分析并診斷誘因,防止再發(fā)生。

    (2)窒息或循環(huán)衰竭可造成大腦供氧急劇下降,腦缺氧超過(guò)5 min,將會(huì)給大腦組織帶來(lái)不可逆損害。因此,搶救嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者的主要目標(biāo)是:迅速緩解因喉頭水腫誘發(fā)的窒息、因支氣管痙攣誘發(fā)的呼吸困難、因低血容量導(dǎo)致的低血壓狀態(tài),使大腦恢復(fù)供氧。

    (3)腎上腺素具有迅速緩解喉頭水腫、解除支氣管痙攣和升高血壓的功能,因此作為治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)首選的一線藥物,被列入世界各國(guó)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)臨床管理指南。

    世界變態(tài)反應(yīng)組織在最新的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南中特別強(qiáng)調(diào): 應(yīng)在全世界范圍內(nèi),在所有醫(yī)務(wù)人員和公眾當(dāng)中普及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的急救知識(shí),讓全民知曉腎上腺素是救治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選藥物,對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者,及時(shí)應(yīng)用腎上腺素可以挽救生命。為此,WAO將2021年6月13日至19日世界過(guò)敏周的主題設(shè)立為“防治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)”。

    腎上腺素的使用方法首選肌肉注射,不提倡皮下注射和靜脈注射。靜脈注射因吸收迅速,容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。目前世界很多國(guó)家有預(yù)充式腎上腺素筆,遇到緊急情況,患者拔出筆帽,手持筆,可以隔著衣服在大腿外側(cè)肌肉豐富區(qū)自行注射。在此也呼吁中國(guó)盡快引進(jìn)或開(kāi)發(fā)生產(chǎn)腎上腺素筆,以滿足患者的需求。

    在缺少腎上腺素筆的情況下,通常需要給患者配備至少兩支1 mg/mL腎上腺素,成人用量:0.3~0.5 mL/次,兒童用量:0.01 mg/kg體重,最大不超過(guò)0.3 mL。必要時(shí)5~15 min后可以重復(fù)注射。

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