改良鉆孔引流術(shù)對(duì)慢性硬膜下血腫患者神經(jīng)功能和炎性因子水平的影響

朱蔚駿

改良鉆孔引流術(shù)對(duì)慢性硬膜下血腫患者神經(jīng)功能和炎性因子水平的影響

朱蔚駿

（南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226005）

研究改良鉆孔引流術(shù)對(duì)慢性硬膜下血腫（CSDH）患者神經(jīng)功能和炎性因子水平的影響。選取2014年1月至2020年3月南通市第四人民醫(yī)院接收的84例CSDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）和觀察組（42例），其中對(duì)照組患者行常規(guī)鉆孔引流術(shù)，觀察組患者行改良鉆孔引流術(shù)。兩組患者均術(shù)后隨訪2個(gè)月。對(duì)比兩組患者術(shù)后各臨床指標(biāo)；對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS）、Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、乙酰肝素酶（HPA）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；對(duì)比兩組患者術(shù)后2個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后觀察組患者殘留引流液少于對(duì)照組，拔管時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后2個(gè)月兩組患者CSS評(píng)分、血清NSE、HPA、VEGF、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組；而兩組患者BI評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組；術(shù)后2個(gè)月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均＜0.05）。改良顱骨鉆孔引流術(shù)治療CSDH患者，可提高其神經(jīng)功能，減少炎癥反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全性較高。

慢性硬膜下血腫；改良鉆孔引流術(shù)；神經(jīng)功能；炎性因子

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma, CSDH）是臨床神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的一種疾病，以中老年人為疾病高發(fā)群體，CSDH主要以顱內(nèi)壓慢性上升引發(fā)的多種神經(jīng)功能障礙為主要癥狀，常見(jiàn)如頭痛、乏力及精神行為異常等。當(dāng)前，臨床治療CSDH主要是以鉆孔引流術(shù)為主，手術(shù)療效良好，但常規(guī)的鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥也比較多；而改良鉆孔引流術(shù)主要通過(guò)擴(kuò)大骨孔開(kāi)展手術(shù)，手術(shù)視野更佳，更有利于血腫的徹底清除，且對(duì)患者腦組織損傷更小，大大降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究旨在探討改良鉆孔引流術(shù)對(duì)慢性硬膜下血腫患者神經(jīng)功能和炎性因子水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2020年3月南通市第四人民醫(yī)院接收的CSDH患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）與觀察組（42例）。對(duì)照組患者中男性20例，女性22例；年齡54~88歲，年齡（63.32±2.07）歲。觀察組患者中男性23例，女性19例；年齡53~89歲，年齡（63.11±2.17）歲。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬對(duì)本研究知曉并同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》[2]中有關(guān)CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；雙側(cè)硬膜下血腫厚度＞10 mm者；單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位＞10 mm者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：血腫量過(guò)少，且無(wú)顱內(nèi)壓增高或精神障礙者；有肝、肺、腎等臟器功能不全者；合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者等。

1.2 方法 對(duì)照組患者行鉆孔引流術(shù)：依據(jù)患者具體情況實(shí)施局麻或全麻，于血腫最低處鉆孔，以“＋”字型方式將硬膜打開(kāi)，取12號(hào)硅膠引流管于硬膜下置入，于骨窗周邊塞以明膠海綿，避免患者顱內(nèi)進(jìn)入空氣，之后采用50 mL注射器與引流管連接，于密閉狀態(tài)下慢慢對(duì)硬膜下血腫進(jìn)行水置換，直到引流管中的液體全部變清為止，切口逐層縫合后固定引流管。觀察組患者行改良鉆孔引流術(shù)：術(shù)前對(duì)患者實(shí)施氣管插管全身麻醉，明確血腫位置，取血腫最厚點(diǎn)進(jìn)行鉆孔，常規(guī)消毒后作3 cm長(zhǎng)度切口，將頭皮組織和肌肉逐層切開(kāi)，用撐開(kāi)器撐開(kāi)切口，充分顯露顱骨、鉆孔；于硬腦膜表面電凝處理，防止切開(kāi)后出血，切開(kāi)之后，順骨孔置入導(dǎo)管，進(jìn)行血腫腔的抽吸與沖洗，沖洗液澄清后，安裝引流裝置，確保引流裝置處于血腫腔內(nèi)2~3 cm處，排氣后骨孔置入明膠海綿并逐層縫合切口，引流管固定穩(wěn)當(dāng)，手術(shù)后3~5 d將引流裝置取出。兩組患者術(shù)后均定期隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者術(shù)后殘留引流液、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間。②對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月神經(jīng)功能與日常生活能力，采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（CSS）[3]對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，最高45分，分值越高表明患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用Barthel指數(shù)（BI）[4]對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)定，最高100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者日常生活能力越好。③對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、乙酰肝素酶（HPA）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min）后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)。④對(duì)比兩組患者血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，血液采集、血清制備、檢測(cè)方法同③。⑤對(duì)比兩組患者術(shù)后2個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括硬膜外血腫、顱內(nèi)積氣、術(shù)后癲癇、顱內(nèi)血腫等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者殘留引流液少于對(duì)照組，拔管時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

2.2 CSS、BI評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后2個(gè)月兩組患者CSS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；而兩組患者BI評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CSS、BI評(píng)分比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*＜0.05。CSS：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表；BI：Barthel指數(shù)。

2.3 血清NSE、HPA、VEGF水平 與術(shù)前比，術(shù)后2個(gè)月兩組患者血清NSE、HPA、VEGF水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 炎性因子 與術(shù)前比，術(shù)后2個(gè)月兩組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后2個(gè)月，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)硬膜外血腫顱內(nèi)積氣術(shù)后癲癇顱內(nèi)血腫總發(fā)生 對(duì)照組423(7.14)2(4.76)1(2.38)2(4.76)8(19.05) 觀察組421(2.38)1(2.38)0(0.00)0(0.00) 2(4.76) χ2值 4.086 P值 ＜0.05

表3 兩組患者血清NSE、HPA、VEGF水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；HPA：乙酰肝素酶；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*＜0.05。IL-6：白介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

3 討論

CSDH以中老年人為疾病高發(fā)人群，發(fā)病后，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈的頭痛、肢體乏力、反應(yīng)遲鈍等癥狀[5]。當(dāng)前，臨床治療CSDH首選方案一致為鉆孔引流，但常規(guī)的鉆孔引流術(shù)手術(shù)后的并發(fā)癥較多，手術(shù)操作、人為因素、引流管類型以及置入方法不適均可能會(huì)引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。

改良鉆孔引流術(shù)通過(guò)擴(kuò)大骨孔可以讓術(shù)區(qū)顯露更清晰，手術(shù)操作空間更大，更方便，可以為懸吊硬腦膜止血提供更好的空間，可以降低術(shù)后硬膜外出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可有效降低盲目操作引發(fā)的腦組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中可將血腫包膜打開(kāi)，使血腫腔開(kāi)放，對(duì)血腫形成微環(huán)境造成破壞，讓血腫清除得更徹底，降低疾病復(fù)發(fā)率[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者殘留引流液、CSS評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率均少/低于對(duì)照組；拔管時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，提示改良鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，可改善患者各手術(shù)指標(biāo)，同時(shí)提高日常生活能力，且減少術(shù)后并發(fā)癥。

VEGF參與了諸多血管生成依賴性病癥的發(fā)病與進(jìn)展，其水平升高則表示患者的病情嚴(yán)重；而HPA可裂解血管內(nèi)皮基膜，當(dāng)患者機(jī)體受損時(shí)，其水平也會(huì)隨之升高；NSE屬于成熟神經(jīng)元的一種，當(dāng)慢性硬膜下血腫患者神經(jīng)受損時(shí)，NSE就會(huì)被釋放，NSE反映了患者神經(jīng)功能受損程度。IL-6、TNF-α作為典型的炎性細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)其水平會(huì)急劇增加，使病情加重；hs-CRP作為急性相蛋白，當(dāng)患者組織受損時(shí)，其水平急劇上升，與機(jī)體炎性狀態(tài)呈正相關(guān)[7]。改良鉆孔引流術(shù)將血腫液清除得更徹底，可降低殘留血腫液中炎性因子的水平，更有利于患者的血腫吸收與新生血管的生成與成熟，進(jìn)一步改善患者的神經(jīng)功能，加快患者術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)，術(shù)中血腫壁打開(kāi)更容易，可以確保血腫腔和硬膜下腔溝通充分，避免術(shù)后血腫腔積液的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月，觀察組患者血清VEGF、HPA、NSE、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，提示改良鉆孔引流術(shù)治療CSDH，可以提高患者神經(jīng)功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上，改良顱骨鉆孔引流術(shù)治療CSDH患者，可提高其神經(jīng)功能，減少炎癥反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)病情恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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R722.14+3

A

2096-3718.2021.07.0086.03

朱蔚駿，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：功能神經(jīng)外科、創(chuàng)傷。