腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折術(shù)后患者疼痛與血流動力學(xué)的影響

張婭

腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折術(shù)后患者疼痛與血流動力學(xué)的影響

張婭

（鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224008）

探討腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折術(shù)后患者疼痛與血流動力學(xué)的影響。將鹽城市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的86例老年下肢骨折手術(shù)患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為兩組。對照組43例患者接受全麻，試驗組43例患者接受腰硬聯(lián)合麻醉。比較兩組患者麻醉前、麻醉后12、24、48 h認(rèn)知功能（MMSE）評分與術(shù)后48 h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分；比較兩組患者麻醉前、麻醉后30 min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）；比較兩組患者譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生情況。麻醉前、麻醉后48 h兩組患者M(jìn)MSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；麻醉后12、24 h，觀察組顯著高于對照組；觀察組患者術(shù)后48 h VAS評分顯著低于對照組（＜0.05）；對照組患者麻醉后30 minHR、MAP、SpO2水平顯著低于麻醉前與試驗組（＜0.05）；試驗組患者麻醉前、麻醉后30 min各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；與對照組相比，試驗組患者譫妄占比和不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著降低（＜0.05）。對老年下肢骨折手術(shù)患者予以腰硬聯(lián)合麻醉，能有效減輕對患者術(shù)后認(rèn)知功能、血流動力學(xué)的影響，同時有效減少譫妄和不良反應(yīng)的發(fā)生。

下肢骨折；老年；全麻；腰硬；麻醉；疼痛；認(rèn)知功能；血流動力學(xué)

下肢骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松、活動力與反應(yīng)力較低的老年人群，針對該病治療，最佳方式為手術(shù)治療，但需引起重視的是，因老年患者機(jī)體抵抗力、手術(shù)耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險較高，對麻醉要求較高。目前臨床對老年下肢骨折患者手術(shù)麻醉方案選擇時較常用到全麻，但易引發(fā)躁動、術(shù)后蘇醒延遲等不良反應(yīng)情況[1]。腰硬聯(lián)合麻醉利用了腰麻和硬膜外麻醉的特點來提高麻醉效果，彌補(bǔ)了二者的不足，發(fā)揮了二者的優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床中，效果確切[2]?，F(xiàn)以腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折術(shù)后患者疼痛與血流動力學(xué)的影響為本研究的重點進(jìn)行探討，并進(jìn)行以下相關(guān)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將鹽城市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的86例老年下肢骨折手術(shù)患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為兩組。其中對照組43例患者骨折類型：股骨脛骨骨折20例，股骨干骨折13例，股骨粗隆間骨折10例；年齡60~83歲，平均（71.56±3.65）歲；其中男、女患者分別為30、13例。試驗組患者骨折類型：股骨脛骨骨折18例，股骨干骨折15例，股骨粗隆間骨折10例；年齡61~83歲，平均（72.09±3.06）歲；其中男、女患者分別為31、12例。對比分析兩組患者一般資料（骨折類型、年齡、性別），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），組間存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中的老年下肢骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均為下肢骨折，擬行手術(shù)治療者；均屬于美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）[4]中的I~II級者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能異常者；惡性腫瘤患者；凝血功能障礙者等。本研究獲得鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署對本研究的知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前30 min給予兩組患者肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg。建立靜脈通道，做好術(shù)前準(zhǔn)備。對照組患者接受全麻，選取0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、1.5 mg/kg丙泊酚注射液（河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.15 mg/kg注射用順阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg（以順阿曲庫銨計）]麻醉誘導(dǎo)，患者睫毛反射消失后，執(zhí)行氣管插管操作，連接麻醉機(jī)、機(jī)械通氣干預(yù)，予以2%吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/劑）維持麻醉，開始手術(shù)。試驗組患者行腰硬聯(lián)合麻醉，依據(jù)骨折部位，選取適宜的側(cè)臥位，定位患者L3~L4椎間隙，進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后，使用25 G脊髓麻醉針刺穿患者硬膜外的蛛網(wǎng)膜下腔，觀察是否有腦脊液流出，腦脊液流出后，將預(yù)先配置好的0.5% 2 mL鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格：10 mL∶100 mg）緩慢注入，操作完畢后，退出脊麻針，即可對患者進(jìn)行硬膜外置管操作，置管深度為3~4 cm，合理調(diào)節(jié)麻醉平面，行手術(shù)治療，術(shù)中依據(jù)手術(shù)情況予以羅哌卡因劑量追加進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉前、麻醉后12、24、48 h認(rèn)知功能（MMSE）評分[5]和術(shù)后48 h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[6]，MMSE評分包括計算、記憶、言語、閱讀等方面，輕度認(rèn)知障礙（24~27分）；中重度（18~24分）；重度（0~18分）；VAS評分：分值范圍0~10分，分值越高，疼痛越明顯。②麻醉前、麻醉后30 min血流動力學(xué)，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）水平。HR、MAP用多功能檢測儀檢測，分別采集患者外周動脈血3 mL，采用全自動血氣分析儀檢測SpO2水平。③對比分析比較兩組患者譫妄與不良反應(yīng)（嗜睡、惡心、嘔吐）發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 MMSE評分、VAS評分 麻醉前、麻醉后48 h，兩組患者M(jìn)MSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；麻醉后12、24 h，試驗組顯著高于對照組；觀察組患者術(shù)后48 h VAS評分相較于對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

2.2 血流動力學(xué) 對照組患者麻醉后30 min HR、MAP、SpO2水平相較于麻醉前與試驗組均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；試驗組患者麻醉前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表2。

2.3 譫妄與不良反應(yīng) 與對照組相比，試驗組患者譫妄占比和不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評分、VAS評分比較(±s,分)

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較(±s)

注：相比麻醉前，*＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mm Hg=0.133 kPa。

表3 兩組患者譫妄及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)譫妄不良反應(yīng)不良反應(yīng)總發(fā)生 嗜睡惡心嘔吐 對照組4310(23.26)3(6.98)2(4.65)3(6.98)8(18.60) 試驗組43 1(2.33)0(0.00)1(2.33)1(2.33) 2(4.65) χ2值 8.444 4.074 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

臨床針對老年下肢骨折患者多采取手術(shù)治療，而術(shù)前有效的麻醉方式是保障手術(shù)安全性的關(guān)鍵，其中較為常見的即為全麻，其雖具有較好麻醉效果，但易對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，且患者術(shù)后嘔吐、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，影響手術(shù)效果。

腰硬聯(lián)合麻醉憑借麻醉起效快，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，對認(rèn)知功能影響小等優(yōu)勢逐步取代全麻，腰硬聯(lián)合麻醉首先將麻醉藥物注入腦脊液，使其對蛛網(wǎng)膜下間隙的脊神經(jīng)根產(chǎn)生浸潤作用，促使神經(jīng)支配區(qū)域暫時性癱瘓，避免大劑量麻醉藥物造成的與手術(shù)目的無關(guān)的事件發(fā)生，安全性較高。腰麻時，僅需使用適量的局部麻醉藥物即可對較低位的感覺神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯作用，快速創(chuàng)造無痛手術(shù)環(huán)境[7-8]。本研究結(jié)果中，麻醉后12、24 h，試驗組患者M(jìn)MSE評分顯著高于對照組；試驗組患者術(shù)后48 h VAS評分、譫妄例數(shù)及不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，提示對老年下肢骨折手術(shù)患者予以腰硬聯(lián)合麻醉，可以有效改善患者的認(rèn)知功能，減輕患者的痛苦，減少譫妄和不良反應(yīng)的發(fā)生，安全有效。麻醉后患者的MAP、HR變化幅度較大表明術(shù)中麻醉藥物對患者刺激較大，影響其生命體征的穩(wěn)定性，不利于改善預(yù)后。監(jiān)測SpO2水平能夠幫助臨床對患者手術(shù)和麻醉的安全性進(jìn)行評估，其水平變化幅度小則反映血液氧運(yùn)輸狀態(tài)正常，益于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。腰硬聯(lián)合麻醉對交感神經(jīng)根阻滯后，通過阻滯支配手術(shù)部位運(yùn)動神經(jīng)根，可快速達(dá)到理想肌松效果，對正常生理亦無較大影響，患者在圍術(shù)期均可保持清醒狀態(tài)，再聯(lián)合硬膜外阻滯，采取多次少量的麻醉藥物給藥形式，在保障麻醉效果前提下，可有效減少麻醉藥物劑量過大對患者產(chǎn)生的負(fù)面影響，且因術(shù)中給予的麻醉劑量較為穩(wěn)定，對患者血流動力學(xué)影響較小[11-12]。本研究結(jié)果中，試驗組患者麻醉后30 min HR、MAP、SpO2水平顯著高于對照組，提示對老年下肢骨折手術(shù)患者予以腰硬聯(lián)合麻醉，能有效減輕對患者血流動力學(xué)的影響，利于康復(fù)。

綜上，對老年下肢骨折手術(shù)患者予以腰硬聯(lián)合麻醉干預(yù)，能有效減輕對患者術(shù)后認(rèn)知功能、血流動力學(xué)的影響，減輕患者疼痛，同時有效減少譫妄及不良反應(yīng)總發(fā)生率，值得推廣。

[1] 李曉明, 李俊, 李德奎, 等. 右美托咪定輔助全身麻醉對老年下肢骨折患者鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后認(rèn)知功能和免疫功能的影響[J]. 中國醫(yī)藥, 2019, 14(1): 91-95.

[2] 李亞東, 張侃. 全麻和腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者循環(huán)功能,認(rèn)知功能及疼痛的影響[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2020, 32(1): 102-105, 109.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床診療指南: 骨科分冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 22-34.

[4] 王曉偉, 孫天勝, 張建政. 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級對老年髖部骨折患者預(yù)后的預(yù)測作用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2020, 36(1): 51-57.

[5] 于焰, 張娜, 婁毅, 等. 蒙特利爾認(rèn)知評估量表在老老年認(rèn)知功能評估中的應(yīng)用[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2011, 13(4): 295-298.

[6] 周文華, 孫紅, 劉繼海, 等. 視覺模擬評分法評估急診科擁擠度研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 24(5): 512-517.

[7] 張楊, 付小渝, 陳柯江. 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折治療的效果觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2019, 25(2): 56-58.

[8] 代茂琳, 胡小軍, 洪思琦, 等. 腰硬聯(lián)合麻醉對骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能的影響[J]. 河北醫(yī)藥, 2020, 42(23): 3598-3600, 3604.

[9] 舒平. 全身麻醉及其聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨折患者血流動力學(xué)及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 36(7): 870-872, 932.

[10] 馮文廣, 姜偉, 宋國軍. 腰硬聯(lián)合麻醉和神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉效果及安全性分析[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2019, 31(9): 100-103, 107.

[11] 張瑞圃. 腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科手術(shù)患者血流動力學(xué)及短期認(rèn)知功能的影響[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué), 2020, 44(4): 503-505.

[12] 李懔, 魏萌, 張敏, 等. 不同麻醉方式對老年骨科手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2017, 14(23): 1922-1925.

R274.12

A

2096-3718.2021.07.0047.03

張婭，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉與術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。