甲狀腺粗大鈣化對甲狀腺結節(jié)良惡性提示作用的研究進展

楊子涵，徐曉紅（通訊作者）

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科 廣東 湛江 524000）

隨著超聲醫(yī)學學科的迅猛發(fā)展，超聲檢查對甲狀腺結節(jié)的檢出率越來越高，超聲檢查在甲狀腺結節(jié)的診斷中的重要性愈發(fā)凸顯[1]，甲狀腺癌是發(fā)病率最高的內分泌腫瘤，對甲狀腺結節(jié)的良惡性診斷具有很大的臨床意義[2]，甲狀腺結節(jié)超聲檢查中常能檢出各類強回聲斑，對甲狀腺結節(jié)的診斷具有很大的價值，[3]目前關于甲狀腺結節(jié)內微鈣化的研究比較多且透徹，學者們普遍認為結節(jié)內微鈣化常與惡性表現有關，Zhihong Wang 等[4]研究選取了手術并有病理的577 例惡性結節(jié)與3434 例良性結節(jié)的術前超聲表現與臨床特征，結果發(fā)現甲狀腺內的微小鈣化與結節(jié)呈惡性強烈相關（P＜0.001）診斷準確率為87.1%，并且結節(jié)內含孤立鈣化的結節(jié)與惡性結節(jié)的相關性更高（P＜0.001）；Bu Kyung Kim 等[5]認為甲狀腺結節(jié)內的微鈣化與結節(jié)內部的粗大鈣化（直徑≥1 mm）可以作為惡性結節(jié)的提示指征。以往的研究中常常認為甲狀腺實性結節(jié)大鈣化與細胞退行性變和甲狀腺結節(jié)出血后血腫吸收機化有關，但近年的研究[6]表明甲狀腺粗大鈣化不能成為排除甲狀腺結節(jié)惡性征象的指征甲狀腺粗大鈣化因為其形態(tài)特征多變，普遍存在于良性結節(jié)與惡性結節(jié)中，成為近年的研究熱點[7]。

目前的研究主要針對以下幾類：

1 .甲狀腺結節(jié)的邊緣環(huán)狀鈣化：

Byung Moon Kim 等[8]認為，超聲下結節(jié)周圍伴完整的周邊蛋殼樣鈣化與良性結節(jié)相關性好，而不完整，邊緣模糊的周邊鈣化常提示結節(jié)惡性，并認為不完整的邊緣鈣化與腫瘤的浸潤有關。但Harshawn S. Malhi 等[9]認為甲狀腺結節(jié)內的周邊粗大鈣化與結節(jié)的惡性有關，但甲狀腺周邊鈣化的具體特征并不能作為分辨甲狀腺結節(jié)良惡性的依據（結節(jié)內粗大鈣化的連續(xù)性、結節(jié)是否突出鈣化外，結節(jié)內成分的可見程度）。Dilek Arpaci等[10]認為，周邊的環(huán)狀粗大鈣化常與腺體細胞的退行性變有關，并且周邊鈣化的增厚與中斷常常提示惡性的可能。在2017ACR TI-RADS 評分中，將周邊鈣化這一詞條定為2 分，各研究中他們與惡性結節(jié)的關系并不統一，而在ATA 指南中，認為腫瘤組織突出鈣化外，或鈣化不連續(xù)可以作為含有周邊鈣化結節(jié)的惡性可疑征象，其中腫瘤突破鈣化存在是惡性腫瘤的敏感指征，敏感性為92.2%，高NPV 為88.8%[11]。有研究認為，含有鈣化程度高甲狀腺惡性結節(jié)較鈣化程度低的鈣化更不易發(fā)生腫瘤的進展，因此推測甲狀腺癌的周邊鈣化可能與人體的自我防御機制有關，周邊粗大鈣化在良性與惡性結節(jié)中都有發(fā)現，結節(jié)周邊的鈣化可能與腫瘤周邊的退行性改變，結節(jié)出血的機化有關，因此不能作為惡性指征，一些周邊鈣化的特征如腫瘤組織突出鈣化外，鈣化的增厚，周邊鈣化的中斷與可能腫瘤細胞的不良生物學行為有關，因為鈣化結節(jié)常伴有聲影導致超聲特征不能完整顯示，而外周的鈣化又常常會對腫瘤的細針穿刺造成影響，使抽取細胞不夠或不能抽到最可疑的部位，所以對超聲下顯示外周伴有鈣化的甲狀腺結節(jié)的診斷要更加慎重。

2 甲狀腺結節(jié)內部的粗大鈣化

甲狀腺結節(jié)內部的粗大鈣化一般被認為與良性結節(jié)的相關性更大，但在近年的研究中，一些學者也指出粗大鈣化的一些特征可能與惡性結節(jié)相關，Shi, C 等[12]認為，粗大鈣化更常見于45 歲以上的人群中，這可能與一部分囊性結節(jié)的吸收與退化相關，相比于粗大鈣化，微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌的相關性更密切，但含有大鈣化的結節(jié)惡性的可能性要高于不含鈣化的結節(jié)，含有單個鈣化的結節(jié)比含有多發(fā)鈣化更提示結節(jié)的惡性可能。Yun Joo Park 等[13]認為，有粗大鈣化的結節(jié)有相當一部分是惡性結節(jié)，甲狀腺含有粗大鈣化的結節(jié)在具有低回聲并形態(tài)不規(guī)則、微分葉邊緣、縱橫比＞1 時這三種特征之一時，其惡性的可能性明顯高于沒有這三種特征的含粗大鈣化結節(jié)。但Dong Gyu Na 等[14]認為，孤立的粗大的鈣化僅僅能代表低到中度的惡性可能，其中邊緣型鈣化與惡性結節(jié)的關系沒有統計學意義，對含孤立鈣化結節(jié)來說病理CNB 檢查的效能要強于FNA。因此針對結節(jié)內部含鈣化的甲狀腺結節(jié)診斷要慎重，尤其是結節(jié)內部含孤立粗大鈣化的結節(jié)，與惡性的相關性更高，常常需要重點追蹤及復查。

3 甲狀腺腺體內見粗大鈣化周邊未見明顯結節(jié)

針對甲狀腺腺體內的孤立粗大鈣化灶的檢查相對較少，因為一般認為周邊未見結節(jié)存在的腺體內鈣化與惡性腫瘤并無明顯關系[15]，不過需要警惕甲狀腺腺體內部的鈣化斑后方的聲影將實性成分遮擋，導致錯誤的估計甲狀腺結節(jié)的惡性風險，另需警惕甲狀腺內彌漫分布的散在微小鈣化及甲狀腺腺體回聲改變并或不并結節(jié)樣不均質區(qū)，因為甲狀腺彌漫硬化性乳頭狀癌常常會表現為以上的聲像圖特征，診斷時要格外注意分辨[16]。

綜上所述，甲狀腺粗大鈣化廣泛地存在于甲狀腺的結節(jié)樣病變中，現在主流的研究認為當甲狀腺邊緣的粗大鈣化伴有形態(tài)不規(guī)則、微分葉邊緣、縱橫比＞1 時其惡性風險明顯提高，一般認為甲狀腺內孤立鈣化的惡性可能大于結節(jié)內多發(fā)鈣化，聲像圖顯示甲狀腺結節(jié)內多發(fā)鈣化，有研究認為，甲狀腺結節(jié)內的粗大鈣化與可能與人體的某種免疫機制有關，有研究指出結節(jié)內部的鈣化一定限度上可以局限甲狀腺腫瘤的生長，因為以往的研究一般認為甲狀腺乳頭狀癌內部的鈣化與營養(yǎng)不良有關，但目前有研究發(fā)現[17]除了與良性結節(jié)相同的營養(yǎng)不良性鈣化外，PTC 內可見一種同心圓性鈣化結構，Psammoma（PBS）小體（成同心圓狀的鈣化結構），PBs小體的形成過程可能是一種腫瘤細胞變性/死亡和腫瘤生長遲緩的活性生物過程，因此多、發(fā)的粗大強回聲可能與結節(jié)的良性改變相關，隨著超聲技術的日益成熟與進步，越來越多的新技術被運用到臨床中來。剪切波彈性技術目前在甲狀腺結節(jié)的補充診斷中研究已經比較成熟，甲狀腺內鈣化對甲狀腺剪切波技術成像的影響也愈發(fā)受到關注，Bao-Ding Chen 等[18]研究發(fā)現，甲狀腺結節(jié)內的鈣化對結節(jié)sws 有影響，將甲狀腺結節(jié)根據內部的鈣化類型分為無鈣化結節(jié)，微鈣化結節(jié)，粗大鈣化結節(jié)分為3 類使用sws 截斷值診斷甲狀腺結節(jié)的診斷效能比單獨使用甲狀腺結節(jié)更好，（ROC A 曲線下面積0.859（95% CI, 0.826 ～0.888）優(yōu)于曲線下面積為0.816（95%CI, 0.780 ～0.848））而甲狀腺鈣化結節(jié)平均SWS 由無鈣化組（2.60±1.49 m/s）、微鈣化組（3.27±1.85 m/s）和粗大鈣化組（3.68±2.26 m/s）逐步升高（P＜0.001），該研究的結論為甲狀腺結節(jié)內的鈣化情況對甲狀腺結節(jié)的剪切波成像有影響，按甲狀腺內鈣化的分類使用截斷值診斷可以提高診斷效能，由此可見作為甲狀腺結節(jié)的重要特征，甲狀腺結節(jié)內粗大鈣化在甲狀腺結節(jié)的診斷中可以起到重要作用，也值得進一步研究探討。