《非結(jié)核分枝桿菌病診斷》解讀

羅雪嬌 沙巍

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)NTM菌種近200種，14個(gè)亞種，其中140種對(duì)人或動(dòng)物致病[1]。NTM廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中，其中大部分為寄生菌，僅少部分對(duì)人體致病，屬于條件致病菌。NTM肺病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素、藥物因素和環(huán)境因素。宿主因素中易感人群主要是指患有肺部基礎(chǔ)疾病的人群[2-3]及免疫受損人群(如糖尿病、HIV感染、艾滋病、自身免疫性疾病患者等)[3-4]。目前，隨著NTM肺病易感人群的增長(zhǎng)、環(huán)境的變化、細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)鑒定技術(shù)的發(fā)展，NTM肺病呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。而我國(guó)在NTM肺病的基礎(chǔ)研究方面比較薄弱，流行病學(xué)資料與數(shù)據(jù)缺乏，不同地區(qū)或醫(yī)院采取的菌種鑒定方法不一致，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一致。由于NTM肺病的準(zhǔn)確診斷對(duì)于NTM肺病的治療至關(guān)重要，因此亟需制定一部對(duì)NTM肺病進(jìn)行規(guī)范診斷的行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)防癆協(xié)會(huì)于2020年7月7日發(fā)布了《非結(jié)核分枝桿菌病診斷》[5]團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱“標(biāo)準(zhǔn)”)，并于當(dāng)日起實(shí)施。筆者就標(biāo)準(zhǔn)的制定背景和主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以供廣大醫(yī)務(wù)工作者參考，進(jìn)一步提高對(duì)NTM肺病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

一、標(biāo)準(zhǔn)制定的背景和意義

近年來，隨著結(jié)核病疫情的逐漸下降，全球范圍內(nèi)NTM肺病疫情逐漸上升，并已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[6]。當(dāng)前，隨著分子檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，如直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法、二代測(cè)序技術(shù)及基質(zhì)輔助激光解析電離化/飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)，NTM的檢出率逐步提高，特別是在多次涂片陽性但同時(shí)送檢的培養(yǎng)為陰性的標(biāo)本中。雖然NTM檢出率提高了，但在實(shí)際工作中，對(duì)NTM肺病的準(zhǔn)確診斷不僅僅是依靠實(shí)驗(yàn)室菌種鑒定的檢測(cè)，還要根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。比如，NTM廣泛存在于自然環(huán)境中，屬于條件致病菌，對(duì)痰液、支氣管肺泡灌洗液等呼吸道標(biāo)本分離的NTM要排除標(biāo)本污染或呼吸道定植的可能。其次，NTM肺病常與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病等并存。在無菌種鑒定的情況下，NTM肺病可長(zhǎng)期被誤診。再者，對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行明確診斷，特別是在無病原學(xué)結(jié)果的情況下，綜合分析判斷顯得尤為重要。但是現(xiàn)有的規(guī)范和指南缺乏對(duì)NTM肺病診斷的細(xì)節(jié)要求及多學(xué)科交叉，在實(shí)際操作中仍存在許多困惑。鑒于全國(guó)各地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或非定點(diǎn)綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)NTM肺病的認(rèn)知、檢驗(yàn)科的檢測(cè)能力差異化十分顯著，以及NTM肺病自身的復(fù)雜性，因此對(duì)NTM肺病的診斷制訂行業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。筆者與全國(guó)數(shù)十名NTM領(lǐng)域內(nèi)的專家共同討論，參考了《非結(jié)核分枝桿菌病的診斷、治療和預(yù)防指南》[7]、《英國(guó)胸科學(xué)會(huì)非結(jié)核分枝桿菌肺病管理指南》[8]等國(guó)外指南，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2000年制訂的《非結(jié)核分支桿菌病診斷與處理指南》[9]，2012年《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[10]，2016年《非結(jié)核分枝桿菌病實(shí)驗(yàn)室診斷專家共識(shí)》[11]和2018年《分枝桿菌菌種中文譯名原則專家共識(shí)》[12]等國(guó)內(nèi)指南性文獻(xiàn)，歷時(shí)一年余，反復(fù)斟酌修改，并由中國(guó)防癆協(xié)會(huì)組織多次專家評(píng)審，終于完成《非結(jié)核分枝桿菌病診斷》[5]團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)布實(shí)施。

本次制訂的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)于2019年1月22日立項(xiàng)，由同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院和廣州市胸科醫(yī)院為主編單位，編制組專家來自國(guó)內(nèi)多家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院和省疾病預(yù)防控制中心，包括結(jié)核科、呼吸科、感染科、檢驗(yàn)科、影像科、病理科及結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)共計(jì)26位專家組成。在確定制訂原則、框架及分工后，將各位專家起草的診斷標(biāo)準(zhǔn)各部分初稿匯總、編輯，按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)的要求將修訂后的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷》初稿以電子郵件方式發(fā)給包含綜合醫(yī)院呼吸科、?？漆t(yī)院、基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)等共計(jì)20名專家征求意見，共收集44條修改建議，編制小組對(duì)每條建議和意見都進(jìn)行認(rèn)真整理、歸類和匯總，形成診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂稿)，經(jīng)中國(guó)防癆協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)分會(huì)審查通過，《非結(jié)核分枝桿菌病診斷》于2020年7月7日起實(shí)施。

本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)旨在進(jìn)一步規(guī)范NTM肺病的診斷，有利于對(duì)NTM肺病進(jìn)行早期、準(zhǔn)確診斷，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)治療具有重要的意義。

二、標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容

本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了NTM肺病的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷，適用于疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員對(duì)NTM肺病的診斷。

(一)術(shù)語與定義

在術(shù)語與定義中，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制訂需要簡(jiǎn)潔且高度針對(duì)性等要求，標(biāo)準(zhǔn)中僅對(duì)NTM、慢生長(zhǎng)NTM、快生長(zhǎng)NTM以及NTM肺病進(jìn)行了定義。

(二)診斷依據(jù)

診斷依據(jù)這一節(jié)是本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容，需要將NTM肺病特征性的臨床表現(xiàn)和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)過程和特點(diǎn)高度凝練和總結(jié)，為最終的疾病診斷提供精確的依據(jù)。

1.流行病學(xué)特點(diǎn)：所謂流行病學(xué)是以疾病的分布為起點(diǎn)來認(rèn)識(shí)疾病的，即通過收集、整理并考察有關(guān)疾病在時(shí)間、空間和人群中的分布特征，以揭示疾病發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律。在本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了NTM肺病流行病學(xué)特點(diǎn)在于NTM是機(jī)會(huì)感染病原，因此其患病人群常常并發(fā)有免疫缺陷，或肺部結(jié)構(gòu)缺陷，或有外傷和醫(yī)源性感染等特殊原因，便于臨床醫(yī)生在患者就診之時(shí)進(jìn)行甄別。

2.臨床表現(xiàn)：NTM肺病可累及肺部及肺外臟器，以及播散性病變，因此，臨床癥狀和體征多樣且缺乏特異性表現(xiàn)。在本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中主要是對(duì)癥狀和體征進(jìn)行了羅列，例如肺部疾病患者可能無癥狀，也可能以原發(fā)疾病加重為主要表現(xiàn)；肺外疾病以局部膿腫形成、潰破為主要特征；播散性病變則以全身中毒癥狀為特征。特別要提出的是，一些少見的肺外病變，如消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的NTM肺病由于發(fā)病率極低，文獻(xiàn)報(bào)道罕見，故未納入到本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中。

3.胸部影像學(xué)表現(xiàn)：NTM肺病的影像學(xué)表現(xiàn)具有和肺結(jié)核不一樣的特點(diǎn)，本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)基于國(guó)外的指南和相關(guān)文獻(xiàn)[7-8,13]，將NTM根據(jù)影像學(xué)進(jìn)行分型，最常見的類型包括纖維空洞型和結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型，前者常見于男性吸煙者或者并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的患者，其病灶改變與肺結(jié)核類似；后者常見于中老年女性，一般并發(fā)右中葉和左舌段支氣管擴(kuò)張，病原以鳥-胞內(nèi)分枝桿菌為主，被稱為“Lady Windermere 綜合征”，又稱“溫夫人綜合征”。疾病如持續(xù)進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)兼有以上兩種特點(diǎn)的影像學(xué)改變的“混合型”。此外，本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)也列舉了一些少見的類型供醫(yī)務(wù)工作者參考，包括熱浴肺病、單發(fā)或多發(fā)實(shí)變、孤立結(jié)節(jié)、彌漫性粟點(diǎn)影和胸腔積液，有的類型國(guó)內(nèi)甚至未見相關(guān)報(bào)道。影像學(xué)分型在我國(guó)的既往指南中并未單獨(dú)列出，此次在標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)，這是由于目前影像學(xué)改變?cè)贜TM肺病診斷中必不可少，不同影像學(xué)類型的NTM肺病在治療措施和疾病預(yù)后也各有特點(diǎn)。因此，掌握NTM肺病影像學(xué)表現(xiàn)是臨床醫(yī)生開展進(jìn)一步的確診性診斷流程的關(guān)鍵所在。

4.病原學(xué)檢查：NTM與結(jié)核分枝桿菌同屬于分枝桿菌屬，因此其病原學(xué)檢查過程和結(jié)核分枝桿菌基本相同，包括涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定。結(jié)核分枝桿菌與NTM的初步鑒定通過對(duì)硝基苯甲酸培養(yǎng)基鑒定和MPB64抗原檢測(cè)法，前者是經(jīng)典的方法，后者是快速檢測(cè)方法。結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白MPB64是結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中致病菌(結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌)所分泌的特異性蛋白，NTM培養(yǎng)濾液中多不存在此分泌蛋白，既往的研究表明其檢測(cè)的敏感度和特異度可達(dá)95%以上，但是也會(huì)有假陰性的結(jié)果[14]。因此，在本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中指出如果MPB64為陰性，NTM可能性較大，但不確定一定為NTM。此外，病原學(xué)檢測(cè)中強(qiáng)調(diào)了菌種鑒定是診斷的必要程序之一，指出基于同源或序列比較的分子生物學(xué)方法是目前分枝桿菌菌種鑒定的“金標(biāo)準(zhǔn)”。值得關(guān)注的是，即使目前分子生物學(xué)技術(shù)用于檢測(cè)分枝桿菌菌種鑒定已非常普遍與成熟，但是分子檢測(cè)僅僅是用于菌種鑒定的方法，而不是NTM肺病確診的技術(shù)手段，呼吸道樣本的培養(yǎng)和組織病理學(xué)診斷仍然是目前應(yīng)用較多的確診手段。這是因?yàn)樽匀唤缰蠳TM廣泛存在，在進(jìn)行分子檢測(cè)的過程中無論是來源于患者還是來源于檢測(cè)過程的污染都會(huì)造成一定比例的假陽性結(jié)果，對(duì)于分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果的解讀必須慎重。

5.細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)：在既往的指南中，確診病例的細(xì)菌學(xué)依據(jù)是融入到診斷標(biāo)準(zhǔn)里，以條款的形式呈現(xiàn)給讀者。在本指南中，將其單獨(dú)列出，有以下原因：(1)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)書寫的慣例，便于在下文中羅列確診標(biāo)準(zhǔn)；(2)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了細(xì)菌學(xué)依據(jù)的重要性。在細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)中特別強(qiáng)調(diào)了需確保標(biāo)本無外源性污染的前提，也是提示廣大醫(yī)務(wù)工作者在標(biāo)本采集、運(yùn)輸、處置和檢測(cè)的過程中一定要注意無菌操作，規(guī)范檢測(cè)流程。

在細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)中，根據(jù)肺部疾病、肺外疾病和播散性疾病分別列出了基于不同標(biāo)本的檢測(cè)流程和診斷依據(jù)。絕大多數(shù)的細(xì)菌學(xué)依據(jù)和既往指南類似，例如強(qiáng)調(diào)需要“2次獨(dú)立送檢的痰樣本”培養(yǎng)陽性且為同一菌種，有較大變化的是“支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本NTM培養(yǎng)陽性1次”即可作為肺部疾病的細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)，而在既往我國(guó)的指南和共識(shí)中，需要培養(yǎng)2+以上，或者同時(shí)痰涂片2+才能作為確診病例的細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。這是基于既往的研究結(jié)果和指南推薦做出的修改。

(三) 診斷原則與診斷標(biāo)準(zhǔn)

NTM的診斷是圍繞細(xì)菌學(xué)陽性結(jié)果為核心的，但是NTM的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變也是其中不可或缺的因素。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是基因芯片和宏基因組技術(shù)的推廣應(yīng)用，可能在常規(guī)的診療工作中會(huì)有越來越多的NTM肺病患者被篩查出來。因此，在疑似病例的診斷中較多地涉及了分子檢測(cè)的內(nèi)容，編制組專家經(jīng)多次討論，結(jié)合目前臨床實(shí)際情況和診斷的不同路徑，提出了疑似患者診斷標(biāo)準(zhǔn)的7種情況，包括菌株檢測(cè)和臨床樣本直接檢測(cè)的分子結(jié)果以供廣大醫(yī)務(wù)工作者參考。

確診診斷標(biāo)準(zhǔn)與前文相呼應(yīng)，分為NTM肺病、肺外疾病和播散性疾病，肺病的確診包括兩種情況，第一種是呼吸道樣本的培養(yǎng)，因此包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)，痰液、支氣管灌洗液或肺組織培養(yǎng)的細(xì)菌學(xué)依據(jù)，也是目前使用最廣泛的確診標(biāo)準(zhǔn)；第二種情況是病理學(xué)診斷，即通過支氣管鏡、肺穿刺甚至外科手術(shù)獲得了肺組織活檢標(biāo)本，但是未進(jìn)行這些標(biāo)本的培養(yǎng)，在這種情況下，如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)及病理學(xué)特征符合NTM肺病表現(xiàn)，患者又有痰培養(yǎng)鑒定為NTM，即使只有一次培養(yǎng)陽性，也符合確診標(biāo)準(zhǔn)。肺外疾病需要病變組織培養(yǎng)陽性且菌種鑒定為NTM，播散性疾病需要血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性。在實(shí)際工作中，由于NTM的血培養(yǎng)需要特殊的血培養(yǎng)瓶，但是隨著分子生物學(xué)特別是二代測(cè)序技術(shù)的使用，在外周血中檢測(cè)出NTM核酸的患者逐步攀升，雖然不是確診依據(jù)，但可提醒臨床醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行血標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)，便于進(jìn)一步的菌種鑒定和藥敏檢測(cè)。

(四)鑒別診斷

NTM肺病及肺外NTM病的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，需注意鑒別。在本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)于常見的肺部和肺外感染性病變和非感染性疾病注明了主要的鑒別診斷原則，并在附錄D中對(duì)于各類疾病的鑒別要點(diǎn)進(jìn)行了匯總。

(五)附錄

附錄A介紹了常見致病性NTM的種類、菌種的中英文標(biāo)準(zhǔn)命名及培養(yǎng)的條件。附錄B對(duì)于病原學(xué)檢測(cè)的方法學(xué)進(jìn)行了詳盡的描述，尤其囊括了菌種鑒定的原理、方法和進(jìn)展。附錄C是病理學(xué)診斷方法。這些內(nèi)容有助于臨床和檢驗(yàn)科對(duì)NTM病開展規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室檢查。

三、小結(jié)

總之，本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)參照了最新的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和指南，結(jié)合了新技術(shù)進(jìn)展，對(duì)于目前困擾業(yè)內(nèi)的NTM肺病的診斷難題，對(duì)疑似患者和確診患者標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行了界定。本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的制定進(jìn)一步改善了該領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，只有進(jìn)行規(guī)范的NTM肺病診斷流程，才能對(duì)此類患者進(jìn)行規(guī)范治療，這是提高患者的治愈率、改善患者的生存質(zhì)量的前提。