陳潮祖教授別具匠心妙用真武湯臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁

李汶峰，常名空，賈波，李培

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.長(zhǎng)治市中醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000)

陳潮祖教授是著名方劑學(xué)專家，畢生致力于中醫(yī)理論研究與臨床教學(xué)工作，為推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展作出了卓越貢獻(xiàn)。陳老出版7部專著，均以五臟生理為依據(jù)，系統(tǒng)論述五臟疾病發(fā)病機(jī)理、治法治則、組方規(guī)律，將理、法、方、藥融為一體，體現(xiàn)了以五臟病機(jī)為綱、異病同治的辨治方法，與以病名為綱、同病異治的辨治方法構(gòu)成了一經(jīng)一緯的辨治體系[1]。陳老認(rèn)為內(nèi)傷雜病，陽(yáng)虛者過(guò)半，因此特別重視腎命之陽(yáng)，尤其長(zhǎng)于補(bǔ)火益元[2]，臨床擅用真武湯化裁治療多種病癥，茲對(duì)陳老臨床運(yùn)用真武湯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

真武湯是仲景創(chuàng)制的經(jīng)典方劑，《傷寒論》原書(shū)有兩條論述 ：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之”[3]80和“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”[3]156。此方溫陽(yáng)化水之功頗佳，歷代醫(yī)家對(duì)真武湯有許多論述與發(fā)揮[4]，陳老對(duì)此方也有獨(dú)到的見(jiàn)解與運(yùn)用，認(rèn)為真武湯所治病癥甚廣，并無(wú)主癥可言，臨床需緊扣病機(jī)，辨證論治。

1 少陰陽(yáng)虛，水液失調(diào)是基本病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”“夫精者，身之本也”“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，五臟陽(yáng)氣都根于腎中真陽(yáng)，陽(yáng)氣虧虛就會(huì)影響五臟功能以及氣血津液精的生化與運(yùn)行。陳老認(rèn)為真武湯證的基本病機(jī)就是少陰腎陽(yáng)虛，水液失調(diào)。腎臟受病，則見(jiàn)小便不利，腰酸腿軟，生殖障礙等。腎病及脾，火不暖土，則腹中冷痛、吐瀉交作等。腎病及肝，筋膜有失溫煦，則肌肉瞤動(dòng)、頭目眩暈等。腎病及心，血運(yùn)遲緩，則心悸怔忡、神志異常等。腎病及肺，表衛(wèi)不固，則自汗、畏寒懼冷或發(fā)熱、風(fēng)丹癮疹等。發(fā)熱可因表熱之邪，也可因水郁發(fā)熱，陳老年輕時(shí)家中糧食匱乏，每以冰糕充饑，損傷陽(yáng)氣，每患感冒常流清涕，時(shí)有發(fā)熱，少壯之時(shí)服桂枝湯覆杯而愈，年邁體弱時(shí)，少食生冷則甚，服真武湯加黃芪固表方能獲效，后在臨床實(shí)踐中，凡辨陽(yáng)虛外感之證，多以真武湯加減。腎陽(yáng)虛損可由本臟導(dǎo)致，也可由他臟損傷，正如張景岳謂“五臟之傷，窮必及腎”。一旦機(jī)體陽(yáng)氣虧損，必然會(huì)導(dǎo)致水液失調(diào)，可能出現(xiàn)陽(yáng)虛不能化氣，陽(yáng)虛不能化血，陽(yáng)虛不能化津，陽(yáng)虛不能化精四類病變[5]。

陳老深研經(jīng)典，在前人理論基礎(chǔ)上提出了“膜腠三焦”說(shuō)與“五臟宜通”論，認(rèn)為水液在體內(nèi)正常運(yùn)行，有賴于五臟的協(xié)同與少陽(yáng)三焦[6]的通暢,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”。津液是機(jī)體一切正常水液的總稱，是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一[7]。水液在全身運(yùn)行，一旦失調(diào)，則會(huì)變生痰濕，阻滯三焦，影響氣津的升降出入，引發(fā)臟腑或體表的多種癥狀。辨明病機(jī)之后，則易理解真武湯主以溫陽(yáng)化氣，旨在恢復(fù)五臟功能，調(diào)節(jié)氣津升降出入，雖治療水邪為患，但少用利水藥之妙。

2 舌體淡胖有齒痕是辨治要點(diǎn)

舌診是望診的重要內(nèi)容，是中醫(yī)獨(dú)具特色的診法之一。舌為心之苗竅，為脾之外候，是血脈豐富的肌性器官，有賴氣血的濡養(yǎng)和津液的滋潤(rùn)，故通過(guò)觀察舌象可以判斷體內(nèi)臟腑功能異常與氣血津液的盛衰[8]。正常舌質(zhì)榮潤(rùn)、色淡紅、大小適中、柔軟靈活；舌苔薄白均勻，干濕適中。在臨床中，舌象易于直觀觀察，故陳老尤其重視舌診。

陳老指出，舌體淡胖有齒痕是真武湯的主要辨證依據(jù)。舌體胖大，舌體長(zhǎng)期抵齒即會(huì)產(chǎn)生齒痕。舌淡胖有齒痕說(shuō)明陽(yáng)虛不能化氣，水濕阻滯少陽(yáng)三焦，所以陳老反復(fù)強(qiáng)調(diào)舌有齒痕是舌體胖大指征，舌體胖大是水濕壅滯指征，舌質(zhì)淡嫩苔白滑是陽(yáng)虛指征。此外，臨床上還會(huì)有舌苔黃的真武湯舌象，即因陽(yáng)氣阻滯郁結(jié)，郁而化熱則舌苔黃，溫陽(yáng)行水后水液流通，反而舌苔變淡恢復(fù)正常。一般少陰陽(yáng)虛多見(jiàn)脈沉遲弱，但脈弦則為有飲，也可用真武湯。故陳老認(rèn)為真武湯方證脈無(wú)定體，苔無(wú)常色。尤其在一些疑難怪病中，很多癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，甚至有相反的表象，把握好舌象，對(duì)推求病變本質(zhì)十分重要。

3 組方以恢復(fù)臟腑功能體現(xiàn)治病求本

真武湯以附片為君，溫補(bǔ)命門真火，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)則水津運(yùn)行有度。生姜辛開(kāi)肺氣，宣通毛竅，溫化水飲又能達(dá)邪出表。白術(shù)健脾除濕以助水津運(yùn)行，茯苓淡滲利水，通調(diào)三焦，白芍滋陰柔肝，調(diào)理肝之疏泄，緩解經(jīng)脈痙攣。全方五臟同調(diào)，以恢復(fù)臟腑功能為主，利水為輔，同具發(fā)汗與利水兩大治水法門，發(fā)汗又不太過(guò)，避免陽(yáng)氣耗散，利水也不峻猛避免氣隨液脫，充分體現(xiàn)了治病求本的思想。

陳老在真武湯的基礎(chǔ)上常加減化合成方，如青龍真武湯，砂半真武湯，麻辛真武湯，芎歸真武湯等，或從脾腎，或從氣血，至晚年創(chuàng)立五通湯，更是擴(kuò)大了真武湯的臨床應(yīng)用。方中附片用量15～60 g不等，陳老謂附片為當(dāng)用則用，輕重隨證，不必圖火神之名而過(guò)用，亦不可畏其毒性而不用。附片煎煮時(shí)間，或?yàn)?0 min，或?yàn)? h，因人而異，煮至不麻口為度。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 咳喘案

李某，女，35歲，1999-11-04初診?？人源?5 d，加重2 d。X線胸片提示：心臟增大。彩色超聲心動(dòng)圖診斷為：風(fēng)濕性心臟病?？淘\：面色萎暗，咳喘不得平臥，下肢浮腫，小便不利，平素易感冒，舌淡胖苔薄白，脈結(jié)代。處方一：真武湯合防己黃芪湯加減。茯苓15 g，芍藥12 g，白術(shù)12 g，生姜9 g，制附片 30 g(先煎)，防己15 g，黃芪20 g，葶藶子12 g。7劑，水煎服，3次/d，1劑/d。11月12日復(fù)診，藥后咳喘、下肢浮腫明顯減輕，小便利。處方二：于原方去葶藶子，制附片減為15 g，加人參9 g，五味子12 g，陳皮9 g。繼服10劑后，諸癥基本告愈。

按 ：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[9]330，引起咳喘的原因有外感，也有內(nèi)傷。患者外感癥狀雖并不明顯，但素體陽(yáng)虛、衛(wèi)氣不足，體內(nèi)水液失調(diào)之癥較著。陳老治療咳喘少用止咳平喘之品，而是直中病本，運(yùn)用溫陽(yáng)化氣，通調(diào)氣津之品。方用附片溫腎陽(yáng)以復(fù)氣化，生姜溫胃散水、辛開(kāi)肺氣，茯苓、防己淡滲利水，除濕消腫，黃芪益衛(wèi)實(shí)氣，兼可利尿行水，白術(shù)健脾除濕，協(xié)同黃芪扶正祛邪，葶藶子瀉肺平喘，行水消腫，但性情峻猛，應(yīng)中病即止。后期加入人參補(bǔ)益五臟元?dú)猓逦蹲邮占{肺氣，陳皮醒脾燥濕，鞏固療效。全方攻補(bǔ)兼施，表里兼顧，氣津并調(diào)，配伍精當(dāng)。

針對(duì)咳喘嚴(yán)重，肺病及心之癥，如心前區(qū)憋悶疼痛，陳老于真武湯中加郁金、降香理氣開(kāi)郁，桂枝通利血脈，澤瀉淡滲利水，虛者加入人參補(bǔ)氣以助血運(yùn)，實(shí)者增加活血化瘀之品以攻邪。臨床辨證，不可一見(jiàn)心臟病變，輒取活血益氣之品服用，如西藥抗血小板聚集藥物、抗凝藥物或三七粉等。活血太過(guò)，耗傷正氣，反而加重痰飲水濕。

4.2 遺精案

陳某，25歲，男，1988-03-07初診。遺精2 a，2～3次/周，曾在某市中醫(yī)院診治1 a未愈，覽其提供處方，多為溫腎壯陽(yáng)或澀精止遺之品。刻診：體重驟減，形體削瘦，面色晄白，焦慮不安，神疲乏力，胃納不佳，小腹隱痛，腰酸頭暈，舌體淡胖，有齒印，苔白潤(rùn)，脈沉遲。處方一：真武湯合五苓散加味。制附片20 g(先煎)，白芍20 g，生姜15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，桂枝12 g，澤瀉20 g，豬苓12 g，柴胡12 g，枳殼10 g，烏藥10 g。6劑，水煎服，3次/d，1劑/d。囑：禁飲酒、忌食生冷；穿著寬松衣褲；按時(shí)作息、切忌懶床，勿閱撩欲之書(shū)刊。1988-03-14二診：小腹墜痛消除，本周遺精2次，余無(wú)明顯改善。處方二：于處方一加人參10 g，菟絲子20 g。1988-03-21三診：本周遺精1次，胃納漸增，乏力，腰酸，頭暈均減輕。處方三：于處方二減豬苓，加淫羊藿12 g，煅龍骨30 g，牡蠣30 g。1988-03-28四診：本周未遺精，精神頗佳，食欲大振，舌淡紅有齒印，苔薄白，脈沉。處方四：于處方三去澤瀉、烏藥，6劑。1988-04-04五診：本周亦未遺精，守方繼服1月，病漸痊愈。

按： “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[9]107，故醫(yī)家大多首選固攝收澀之法治療遺精。此案陳老首診卻以通為用，充分展現(xiàn)了其“五臟宜通”的思想。此案患者腎陽(yáng)虛衰，津液停滯，水濕沿少陽(yáng)三焦下流前陰，濕濁阻塞輸精管，輸精管松弛，精關(guān)不固，則出現(xiàn)腎精不藏而外泄。陳老認(rèn)為五臟經(jīng)隧均由肝系筋膜組成，調(diào)解氣津要照顧筋膜的弛張異常，故加入了疏肝行氣的柴胡、烏藥，柔肝緩急的芍藥，待癥狀緩解，氣津流通后，才稍用收澀的龍骨，牡蠣平肝潛陽(yáng)，收斂腎精，杜絕了閉門留邪。此案獲效，除了方藥對(duì)證以外，陳老的醫(yī)囑也十分重要。生冷之物會(huì)直折陽(yáng)氣，飲酒會(huì)變生濕熱，均會(huì)使本已外越之陽(yáng)更難收斂。穿著寬松的衣褲及不懶床是為了避免壓迫原本痙攣的經(jīng)脈，早睡早起順應(yīng)自然之道，是恢復(fù)精力的最佳途徑。不看撩欲書(shū)刊則是清靜思想，使神志安寧，避免夢(mèng)遺，正如《景岳全書(shū)》說(shuō) ：“凡有所注戀而夢(mèng)者，此精為神動(dòng)也，其因在心。”

4.3 肥胖鼾癥

王某，男，49歲，2006-08-10初診。睡覺(jué)呼嚕聲大多年。刻診：肥胖，體重83 kg，身高167 cm，常感身體困重。舌淡紅，苔白，舌邊齒印明顯，脈沉細(xì)。處方一：真武湯合胃苓湯加減，茯苓20 g，白術(shù)20 g，白芍15 g，制附片20 g(先煎)，生姜15 g，桂枝15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，蒼術(shù)15 g，炙甘草10 g，陳皮15 g，厚樸15 g，大棗10枚。5劑，水煎服，1劑/2 d，3次/d。2006-08-22復(fù)診，呼嚕聲減半，體重減輕3 kg，走路輕盈了不少。處方二：處方一加菖蒲10 g，南沙參20 g，6劑。藥后癥狀基本消失。

按：肥胖的發(fā)生，是社會(huì)因素和個(gè)人生活方式綜合作用的結(jié)果，《景岳全書(shū)·雜證謨》記載了肥人多氣虛、多痰濕，易致氣道不利，故多非風(fēng)之證。陳士鐸在《石室秘錄·肥治法》談到“肥人多痰，乃氣虛也”,故治痰須補(bǔ)氣兼消痰，并補(bǔ)命火，使氣足則痰消。陳老臨床辨治肥胖，認(rèn)為陽(yáng)虛致胖亦是常見(jiàn)病機(jī)。胖者多鼾，《諸病源候論·癭瘤等病諸候》言 ：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉濃，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”，說(shuō)明鼾證多屬臟腑虛弱，氣血不暢，痰瘀阻滯[10]。陳老認(rèn)為腎中所藏的真陰真精是由谷精轉(zhuǎn)化而成，腎陽(yáng)虛衰，既不能化水谷之精為腎精，又不能化水精為水氣。氣津升降出入失調(diào)，出現(xiàn)了脂溢液積，充填于三焦膜腠之間，體漸肥胖。運(yùn)化輸布功能減退，痰濕積聚，阻于氣道，則可導(dǎo)致肺失宣降而打鼾。

肥胖者本虛而標(biāo)實(shí)，氣虛陽(yáng)虛為本、多痰多濕為標(biāo)。本患者雖表現(xiàn)為鼾聲如雷，以打鼾就診，追問(wèn)病史，以體重增加為始因，治病求本，該患者又以陽(yáng)虛水濕內(nèi)停而致。取方真武湯合胃苓湯，溫陽(yáng)利水，用治陽(yáng)虛導(dǎo)致的虛胖，最能促進(jìn)氣化，排廢泄?jié)?，推陳致新。陳老緊扣陽(yáng)氣虛損，水液失調(diào)的病機(jī)，用附片、桂枝溫陽(yáng)化氣，恢復(fù)臟腑功能，用白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、厚樸燥濕化痰，理三焦之氣，用茯苓、澤瀉、豬苓、生姜利水除濕，暢三焦之水液，用白芍、甘草緩氣道之痙攣，菖蒲芳香化濁，南沙參補(bǔ)肺化痰，大棗固護(hù)脾胃，合而用之，使陽(yáng)氣得復(fù)，水津四布，五經(jīng)并行，則肥胖、打鼾可愈。

5 小結(jié)

真武湯是陳老最常用的方劑之一,所治的病癥涉及五臟六腑，表里內(nèi)外，如感冒咳喘、風(fēng)丹濕疹、心肺衰竭、神志異常、呃逆泄瀉、尿頻水腫等、看似紛繁復(fù)雜，毫無(wú)關(guān)聯(lián)，實(shí)可用此方施治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本，異病同治的思想。現(xiàn)代藥理研究[11]發(fā)現(xiàn)真武湯具有強(qiáng)心、利尿、降脂、抗氧化、改善腎功能和平衡水液代謝等諸多功效，與其溫陽(yáng)利水的作用相吻合。應(yīng)用本方，陳老以少陰陽(yáng)虛、水液失調(diào)這一核心病機(jī)作為臨床應(yīng)用指征，辨證但見(jiàn)其機(jī)，則加減應(yīng)用，療效顯著。另外，陳老尚匠心獨(dú)運(yùn)地以五臟為綱、治法為目認(rèn)識(shí)方劑，以共性結(jié)構(gòu)分析方劑，突破了傳統(tǒng)君臣佐使分析法，有利于臨床精準(zhǔn)地應(yīng)用方劑。