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    阿比特龍導(dǎo)致低鉀血癥一例

    2021-11-29 05:16:48王哲雅張真穩(wěn)
    中華老年多器官疾病雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:低鉀血癥腎性腎素

    王哲雅,張真穩(wěn)

    (揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇 揚(yáng)州 225001)

    阿比特龍是一種不可逆性細(xì)胞色素P450c17酶抑制劑,具有阻斷雄激素合成的作用,于2011年被批準(zhǔn)治療去勢(shì)抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer, CRPC)。單藥阿比特龍治療通常會(huì)導(dǎo)致以低鉀血癥、液體潴留和高血壓為特征的鹽皮質(zhì)激素過(guò)量綜合征。本文報(bào)道一例前列腺癌應(yīng)用阿比特龍治療后致重度低鉀血癥患者的臨床資料及相關(guān)鑒別診斷,以提高臨床醫(yī)師,特別是內(nèi)分泌科醫(yī)師,對(duì)阿比特龍導(dǎo)致低鉀血癥的認(rèn)識(shí)。

    1 臨床資料

    患者,男,82歲,主因全身乏力半月余于2019年5月1日入院。患者半月余前活動(dòng)后出現(xiàn)全身乏力,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)腹痛腹瀉,無(wú)尿量增加。急診測(cè)血鉀為2.35 mmol/L,診斷“重度低鉀血癥”。收入內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。

    既往史2012年2月確診前列腺癌,外院手術(shù)治療,每月定期注射戈舍瑞林3.6 mg治療,2015年8月復(fù)查前列腺特異性抗原升高,加用阿比特龍1 000 mg長(zhǎng)期治療。

    查體體溫36.5 ℃,心率70次/min,呼吸頻率21次/min,血壓150/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體格檢查未及明顯異常。

    輔助檢查血尿糞常規(guī)、生化、凝血常規(guī)、自身免疫抗體譜、甲狀腺功能均未見(jiàn)明顯異常。電解質(zhì):血鉀3.02(3.5~5.5)mmol/L;24 h尿鉀66(25~125)mmol/L;皮質(zhì)醇節(jié)律:8 am:102.3(185~624)nmol/L,16 pm: 55.71(64~327)nmol/L,24 am: 70.75 nmol/L(<276 nmol/L);促腎上腺皮質(zhì)激素66.3(6.0~40)pg/ml;腎素(臥位)0.08(0.05~0.79)μg/(L·h);血管緊張素Ⅱ(臥位)19.67(28.2~52.2)pg/ml;醛固酮(臥位)16.40(30~160)pg/ml;性激素:睪酮<0.087(9.9~27.8)nmol/L,孕酮8.61(0.16~0.47)nmol/L,促黃體生成素<0.1(1.7~8.6)nmol/L;前列腺特異性抗原5.45(0~4.4)μg/L。心電圖示竇性心律伴房性早搏;左心室高電壓;ST-T波改變;U波改變,提示低血鉀可能。全腹部CT增強(qiáng)示骶骨及雙側(cè)髂骨多發(fā)斑片狀致密影,考慮轉(zhuǎn)移瘤;椎體內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影;前列腺區(qū)結(jié)節(jié)狀高密度影。

    診斷與治療(1)低鉀血癥;(2)前列腺惡性腫瘤(cT4N1M1)。入院后暫停用阿比特龍,并加用潑尼松5 mg,除了口服及靜脈補(bǔ)鉀治療外,使用螺內(nèi)酯排水保鉀。治療后患者血鉀逐漸上升,出院時(shí)復(fù)測(cè)血鉀3.61 mmol/L。出院后患者規(guī)律服用阿比特龍(1000 mg,1次/d),潑尼松(5 mg,1次/d),螺內(nèi)酯(20 mg,2次/d),半年間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀,患者未再發(fā)生低鉀血癥。

    2 討 論

    阿比特龍是一種高效、選擇性、不可逆的細(xì)胞色素P450c17酶抑制劑[1,2],可有效延長(zhǎng)CRPC患者的整體生存期。細(xì)胞色素P450c17酶是唯一能夠?qū)⒃屑に剞D(zhuǎn)換為驅(qū)動(dòng)前列腺癌增殖的雄激素的人類(lèi)酶,在雄激素的合成過(guò)程中,它作為關(guān)鍵酶,兼具羥化酶(17α-羥化酶)和裂解酶(17,20-碳鏈裂解酶,17)2種活性,進(jìn)而合成睪酮、雌二醇等性激素[3]。

    但是,單藥阿比特龍阻斷雄激素合成的同時(shí),可使皮質(zhì)醇水平降低2倍,并導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素增加,從而積極推動(dòng)類(lèi)固醇生物合成途徑。直到促腎上腺皮質(zhì)激素升高多達(dá)正常的5倍,孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為過(guò)量的去氧皮質(zhì)酮[4,5],因后者具有類(lèi)醛固酮作用,促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管鈉的再吸收及鉀的排泄,可導(dǎo)致一系列不良事件,如低鉀血癥、水鈉潴留、高血壓等[6]。此種情況下,臨床上常添加糖皮質(zhì)激素降低去氧皮質(zhì)酮水平[7]。

    本文報(bào)告了一例與阿比特龍治療相關(guān)的低鉀血癥。低鉀血癥是指血清鉀<3.5 mmol/L的一種病理生理狀態(tài),是臨床上最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一[8,9]。嚴(yán)重低鉀血癥常表現(xiàn)為肢體癱瘓[10]、心律失常[11,12]和急性呼吸衰竭,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。診斷低鉀血癥的病因時(shí),應(yīng)評(píng)估鉀的攝入、分布和排泄。在攝入充足的情況下,除了因嘔吐、腹瀉等造成的消化道失鉀,腎臟失鉀是另一個(gè)鉀丟失的重要途徑。腎性失鉀比較隱匿,是成人低鉀最常見(jiàn)的原因??筛鶕?jù)尿鉀的結(jié)果鑒別腎性或非腎性失鉀。尿鉀測(cè)定常用的方法有以下幾種。(1)24 h尿鉀排出量:尿鉀在15 mmol/24 h以上,提示腎性失鉀;(2)尿鉀濃度:如尿鉀>20 mmol/L,則多為腎臟失鉀,但是<20 mmol/L并不能完全排除腎臟失鉀,特別對(duì)于攝鈉低和藥物(如呋塞米、氫氯噻嗪等促排鉀利尿劑)所致尿鉀排出過(guò)多;(3)尿鉀/尿肌酐比值: 若二者比值>1.5,則提示腎臟失鉀可能?;颊呷朐呵帮嬍痴#鈹z入不足的原因,查24 h尿鉀排出量、尿鉀濃度、尿鉀/尿肌酐比值進(jìn)一步鑒別。值得注意的是,患者在補(bǔ)鉀治療的過(guò)程中所測(cè)的尿鉀并不能反應(yīng)真實(shí)尿鉀排泄水平。

    另外,患者否認(rèn)高血壓既往史,但此次入院血壓升高,提示容量擴(kuò)張,可進(jìn)一步鑒別腎性失鉀的原因。腎性失鉀常伴隨腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)改變,可根據(jù)腎素活性和醛固酮不同水平的組合又分為3類(lèi)。(1)低腎素高醛固酮:見(jiàn)于原醛癥,由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多醛固酮,機(jī)體潴鈉排鉀增多,血容量增加[9,13];(2)高腎素高醛固酮: 此類(lèi)患者是因腎素增多引起的繼發(fā)性醛固酮增多,見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)疾病、腎素瘤等;(3)低腎素低醛固酮:此類(lèi)患者因非醛固酮腎上腺皮質(zhì)激素或類(lèi)醛固酮作用的物質(zhì)增多或醛固酮受體基因突變,引起高血壓和低血鉀,而腎素和醛固酮受抑制分泌減少,常見(jiàn)于皮質(zhì)醇增多癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、表象性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多等疾病。該患者查腎上腺CT未見(jiàn)異常,查腎素及醛固酮(臥位)偏低,因乏力明顯,患者未行立位檢查,必要時(shí)需行此項(xiàng)檢查明確病情。

    本例患者前列腺癌病史,2015年去勢(shì)治療失敗,遂在腎上腺及垂體功能正常的情況下加用阿比特龍1 000 mg。入院前6個(gè)月常規(guī)門(mén)診復(fù)查血鉀逐漸降低,但均在正常值范圍內(nèi)。此次入院診斷重度低鉀血癥,輔助檢查提示皮質(zhì)醇水平降低,促腎上腺皮質(zhì)激素升高,考慮服用阿比特龍導(dǎo)致類(lèi)醛固酮作用,抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性,導(dǎo)致醛固酮合成減少。

    在治療阿比特龍引起的低鉀血癥時(shí),除了糖皮質(zhì)激素,依普利酮也應(yīng)被視為一種選擇[5]。在阿比特龍的早期臨床研究中常用依普利酮來(lái)抑制過(guò)量的鹽皮質(zhì)激素,并且在臨床中仍然是緩解阿比特龍繼發(fā)性鹽皮質(zhì)激素過(guò)量的有用選擇[14]。目前,關(guān)于糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑是否是控制鹽皮質(zhì)激素過(guò)量的更好選擇尚無(wú)共識(shí)。但當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素不足以控制阿比特龍引起的低鉀血癥時(shí),可以?xún)?yōu)選添加依普利酮。

    綜上所述,該病例表明阿比特龍治療可導(dǎo)致CRPC患者嚴(yán)重的低鉀血癥。雖然低鉀血癥在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)下很容易控制,但是嚴(yán)重的低鉀血癥通常會(huì)引起心律失常、弛緩性麻痹和呼吸抑制,這些都是危及生命的并發(fā)癥,需要緊急治療。阿比特龍引起的鹽皮質(zhì)激素相關(guān)不良事件的嚴(yán)重程度似乎因個(gè)體而異。為了降低低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn),需要對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全及相關(guān)藥物進(jìn)行評(píng)估。

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